Анализ кала на интоксикацию клостридиумом диффициле проводится для диагностики диареи, связанной с приемом антибиотиков. Также он может быть применен для определения состояния псевдомембранозного колита. Периодически повторяющееся заболевание также может быть диагностировано с помощью этого теста. Если результаты окажутся положительными, пациенту предложат отказаться от дальнейшего лечения антибиотиками. После этого назначается подходящее лечение, которое поможет вывести бактерию К. диффициле из организма.
Причины проведения анализа кала на клостридии
Значение результатов теста
Если анализ на интоксикацию клостридиумом диффициле положительный, возможно, что у пациента диарея, вызванная производством токсинов бактерией К.диффициле.
В определенных случаях результат может быть ложноположительным, если в образец кала попадут следы крови. Если тест будет иметь отрицательный результат, но симптомы диареи продолжаются, анализ должен быть проведен на другом образце, так как токсин могли не заметить в предыдущий раз. Отрицательные результаты также могут означать, что диарея была вызвана другими факторами, нежели бактерией К.диффициле.
Другая важная информация
Для определения антигена, который выявляется в присутствии всех групп бактерий К.диффициле, может быть проведен быстрый тест. Может проводиться дополнительный анализ для определения токсина клостридиума диффициле А и В, поэтому заболевание, связанное с К.диффициле, может быть подтверждено. Обычно токсин клостридиума диффициле А и В выявляется с помощью иммунологического исследования, быстрого фермента. Результаты теста могут быть получены в течение 1-4 часов. Анализ на цитотоксин – более чувствительный способ определения интоксикации. Результаты такого теста будут доступны через 1-2 дня. Эндоскопический метод также применяется в некоторых случаях. Определение токсина клостридиума диффициле А и В может выполняться посредством молекулярного исследования. Однако такой анализ не покажет, находится инфекция в активной форме или она возникла раньше. Это возможно, потому что при таком исследовании токсин может быть обнаружен, даже если пациент давно выздоровел.
Clostridium difficile относится к группе анаэробных спорообразующих бактерий. Бактерии являются причиной 25% колитов и диарейных заболеваний после антибактериальной терапии. C. difficile можно найти в толстой кишке у 2-5% взрослого населения.
Морфологические особенности
Клостридиум дефициле являются грамположительными бактериями. Они образуют полосы и споры. Черенки делают бактерии подвижными, а диаметр эндоспоры больше, чем у бактериальной клетки, и поэтому ее деформирует.
Культурные особенности
C. difficile представляет собой связанный анаэроб, который требует присутствия CO2 и N2 в культуре. Растет на селективных питательных средах, таких как кровяной агар или среды, содержащие аминокислоты. Оптимальными для его развития являются температуры от 25 до 45 градусов. Он обладает выраженной протеолитической активностью, деградирует глюкозу и маннит, образует сероводород и жирные кислоты.
Антигенная структура
На основе их антигенной структуры бактерии вида выделяются в 6 подгруппах. Они имеют соматические O- и H-антигены.
Факторы патогенности и вирулентности
C. difficile имеет два экзотоксина — A и B, действие которых связано с развитием псевдомембранозного колита после длительного применения антибиотиков. Токсин А привлекает лейкоциты и вызывает увеличение концентрации кальция в них. Таким образом, активируются воспалительные клетки, которые повреждают слизистую оболочку кишечника.
Токсин В является мощным цитотоксином, вызывающим разрушение клеток слизистой оболочки кишечника. Большинство подгрупп клостридиальных дефектов производят оба токсина, но есть бактерии, производящие только один из этих двух. Был также описан еще один токсин — бинарный токсин, но его роль не была полностью изучена.
Эпидемиология
Бактерии являются частью нормальной микрофлоры примерно у 5% населения, но чаще всего изолированы от почвы и стула домашних животных и птиц. С начала XXI века в эпидемиологии инфекции Clostridium difficile произошли изменения в связи с значительным увеличением заболеваемости и тяжести у пожилых пациентов. Возникающие факторы риска и рецидив заболевания представляют собой проблемы при лечении псевдомембранозного колита. Повышенная частота и тяжесть совпадают с появлением и быстрым распространением редких штаммов.
Патогенез и клиническая картина
Колит, вызванный Clostridium difficile, обусловлен нормальной бактериальной недостаточностью толстой кишки, колонизацией C difficile и высвобождением токсинов, которые вызывают воспаление и повреждение подкладки. Антибиотикотерапия является ключевым фактором, который изменяет флору толстой кишки. Инфекция происходит прежде всего у госпитализированных пациентов.
Симптомы колита включают:
- водянистая диарея, которая редко бывает кровавой;
- боли в животе;
- анорексия;
- лихорадка;
- обезвоживание;
- повышенная вероятность перфорации толстой кишки и перитонита.
Пациенты с другими заболеваниями или состояниями, требующими длительного применения антибиотиков, подвергаются более высокому риску заражения этим заболеванием. Бактерии находятся в фекалиях.
Любая поверхность или устройство, которое загрязнено фекалиями, может служить резервуаром для спор Clostridium difficile. Споры передаются пациентам в основном руками медицинских работников, которые коснулись загрязненной поверхности или объекта. Clostridium difficile может долго жить на поверхностях.
Микробиологическая диагностика
Были исследованы фекалии и, при необходимости, биопсийные материалы, взятые после колоноскопии. Диагноз основан на морфологических и биохимических характеристиках. Большинство иммунологических исследований — иммунологические исследования — иммунофлюоресценция и ИФА.
Лечение
Лечение первичной инфекции, вызванной C. difficile, является антибиотиком, таким как метронидазол или ванкомицин, но не следует применять при тяжелых инфекциях. Проблема с антибиотиками, используемыми для лечения первичной инфекции C. difficile, заключается в том, что инфекция возвращается примерно к 20% пациентов.
У небольшого числа этих пациентов инфекция возвращается снова и снова и может быть довольно утомительной. В то время как первое возвращение инфекции с C. difficile обычно лечится тем же антибиотиком, который используется для первичной инфекции, все будущие инфекции должны управляться оральным ванкомицином.
Инфекция, вызываемая Clostridium difficile , в настоящее время является серьезной угрозой госпитальной среде, удлиняет время пребывания многих больных в стационаре, а также становится причиной смерти некоторых из них.
а) Причины и механизмы развития . Носительство С. difficile как коменсалов отмечается у 2-3% взрослых и достигает 10-20% у лиц пожилого возраста.
Заражение этим микроорганизмом происходит контактным путем через руки и другие загрязненные поверхности. С. difficile представляет собой анаэробную спорообразующую грамположительную палочку. Это очень жизнестойкая бактерия, которая резистентна ко многим дезинфицирующим средствам, включая спиртсодержащий гель, но гибнет при воздействии дезинфектантов, выделяющих хлор.
Последовательность событий , лежащих в основе заболевания, состоит в колонизации кишечника госпитализированного больного токсигенным штаммом С. difficile, который при назначении больному антибиотиков, нарушающих нормальное микробное равновесие, трансформируется из спор в вегетативные формы.
Последние, пролиферируя , вызывают клостридиальную бактериальную инфекцию. Патогенные штаммы С. difficile продуцируют энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В), которые связываются поверхностью клеток слизистой оболочки кишечника. Осложнения клостридиальной инфекции включают дегидратацию, нарушение электролитного баланса, развитие псевдомембранозного колита, перфорацию толстой кишки, токсический мегаколон, смерть.
Возбудитель псевдомембранозного колита - Clostridium difficileб) Факторы риска . Некоторые антибиотики, в частности антибиотики широкого спектра действия и клиндамицин, особенно склонны вызывать описанную последовательность событий.
Поэтому перечень предпочтительных для применения антибиотиков рекомендует микробиолог лечебного учреждения. а антибиотики, которые склонны вызывать клостридиальную инфекцию, назначают лишь при крайней необходимости.
Нередко больным до госпитализации назначают ингибиторы протонной помпы по поводу рефлюкс-эзофагита. Эти препараты способствуют росту и потому являются серьезным фактором риска клостридиальной инфекции. Из других факторов риска следует отметить возраст больного старше 65 лет, лечение антибиотиками в последние 3 месяца до госпитализации, госпитализация в анамнезе, воспалительные заболевания кишечника, лечение цитотоксическими препаратами.
в) Симптомы и клиника . Критериями диагностики клостридиальной инфекции являются жидкий стул или токсический мегаколон и положительные результаты исследования кала на клостридиальный токсин иммуноферментным методом. При легкой форме инфекции отмечается лишь жидкий стул, но при среднетяжелой форме появляются также гипертермия, интенсивная боль в животе, кровотечение из нижних отделов ЖКТ и нейтрофилия.
Тяжелая форма характеризуется усугублением перечисленных симптомов. Диарея становится профузной, снижается уровень альбумина в сыворотке крови, повышается концентрация в ней лактата, нарушается функция почек.
а - колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография
б - тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран
в - макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile
г - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.
Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)
д - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.
Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения
г) Лечение инфекции Clostridium difficile . Важное значение имеют ранняя диагностика и своевременное лечение.
Инфекцию, вызванную Clostridium difficile , следует заподозрить при появлении у госпитализированного больного диареи, особенно если она повторилась более 3 раз в течение 24 ч. Больного следует перевести в изолированную палату в течение 4 ч и соблюдать меры, направленные на профилактику заражения и распространения инфекции (мытье рук после каждого контакта с больным, использование перчаток и фартука. Палату, где лежал больной, дезинфицируют раствором гипохлорита.
В течение 4 ч два образца кала больного направляют на микробиологическое исследование и анализ на энтеротоксин и консультируются с инфекционистом.
Лечение включает внутривенное возмещение потери жидкости. Назначают метронидазол или ванкомицин внутрь в течение 10 дней. При тяжелой форме инфекции препаратами выбора являются ванкомицин, назначаемый внутрь, и вводимый внутривенно метронидазол. Всем больным с подозрением на тяжелую форму клостридиальной инфекции следует незамедлительно выполнить рентгенологическое исследование брюшной полости и вызвать ответственного гастроэнтеролога, хирурга и микробиолога.
После консультации микробиолога ингибиторы протонной помпы и антибиотики следует отменить.
1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы
2 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
3 Ассоциация педиатров, Москва, Россия
Для цитирования:
Заплатников, Захарова И.Н., Коровина Н.А. Clostridium difficile-инфекция у детей // РМЖ. 2004. №5. С. 373
Р ациональная антибиотикотерапия является одной из важнейших составляющих в лечении детей с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями. Однако широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков в педиатрической практике нередко приводит к развитию разнообразных осложнений (аллергические и токсические реакции, дисбактериозы и др.) . Особое место среди антибиотико-индуцированных осложнений занимают дисбактериозы кишечника, которые могут сопровождаться суперинфекцией и клинически значимой активацией условно-патогенных энтеробактерий с развитием колитов и энтероколитов. При этом В.Ф. Учайкин и А.А. Новокшенов (1999) подчеркивают, что до 20% всех антибиотико-ассоциированных диарей и 90-100% псевдомембранозных колитов обусловлено Clostridium difficile -инфекцией .
Clostridium difficile -инфекция (клостридиоз диффициле) - острая, антропонозная, анаэробная инфекция с энтеральным путем заражения, характеризующаяся различной степенью выраженности клинических проявлений - от бессимптомного бактерионосительства и легких диарей до тяжелых форм заболевания в виде псевдомембранозного колита.
Этиология . Возбудитель клостридиоза диффициле - Clostridium difficile - строго анаэробная, спорообразующая, грамположительная бацилла . Вегетативные формы Clostridium difficile обладают способностью продуцировать экзотоксины, среди которых идентифицированы повреждающие кишечную стенку энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В) . Установлено, что токсин А, стимулируя гуанилатциклазу, повышает секрецию жидкости в просвет кишечника и способствует развитию диареи. Токсин В обладает выраженным цитопатогенным действием. Предполагают, что ингибируя процессы синтеза белка в энтеро- и колоноцитах, токсин В нарушает функции их клеточных мембран. Это приводит к потере калия и развитию электролитных нарушений. Споры Clostridium difficile проявляют высокую устойчивость к факторам внешней среды и стандартным дезсредствам, а вегетативные формы резистентны к большинству антибиотиков (природные и полусинтетические пенициллины, ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины, линкозамиды и др.) .
Эпидемиология . Clostridium difficile часто обнаруживаются в окружающей среде и могут быть изолированы из почвы . Основной механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Источником инфекции является человек (чаще - пациенты, получающие антибиотики широкого спектра действия, и дети). Установлено, что частота контаминации кишечника Clostridium difficile у здоровых новорожденных и младенцев может составлять более 50%, тогда как у детей старше 2 лет, а также у здоровых взрослых уровень инфицированности не превышает 5% . В то же время у взрослых, находящихся на лечении в различных стационарах, частота носительства Clostridium difficile значительно выше и может достигать 10-20% . При этом отмечено, что трансмиссия вегетативных форм Clostridium difficile от инфицированных (дети, медицинский персонал, лица, осуществляющие уход за больными и сами пациенты) к здоровым лицам осуществляется через такие факторы передачи, как руки и предметы ухода. Кроме этого, установлена возможность широкого контаминирования Clostridium difficile различных внутригоспитальных объектов (постельные принадлежности, мебель, душевые, туалеты и др.) . Бытовая передача Clostridium difficile с участием различных факторов создает серьезный риск развития внутрибольничной инфекции, особенно у пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию. Контингентами риска по развитию тяжелых форм нозокомиальной Clostridium difficile -инфекции являются и дети раннего возраста (ослабленные), а также пациенты, длительно находящиеся в стационаре .
Установлено, что основным фактором риска по развитию тяжелых форм заболевания является антибиотикотерапия. При этом В.А. Малов и соавт. (1999) подчеркивают, что даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, независимо от дозы и способа введения, может привести к развитию диареи и псевдомембранозного колита, обусловленных Clostridium difficile . К факторам риска также относят повторные очистительные клизмы, длительное использование назогастрального зонда, оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и продолжительное пребывание пациентов в стационаре . В то же время установлено, что диарея и колит, обусловленные Clostridium difficile , могут развиваться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях при использовании антибиотиков широкого спектра действия, особенно у ослабленных пациентов и детей раннего возраста .
Патогенез и патоморфология . В основе патогенеза клинически манифестных форм Clostridium difficile -инфекции - антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита - лежит снижение колонизационной резистентности кишечника. Под действием антибиотиков и других повреждающих факторов нарушается интестинальный микробный пейзаж. Значительное угнетение при этом анаэробной части нормальной микрофлоры кишечника сопровождается возникновением благоприятных условий для размножения Clostridium difficile и перехода её в токсинобразующую форму. При этом основными факторами патогенности Clostridium difficile являются токсины А и В, приводящие к повреждению стенки кишечника, в то время как непосредственно сам возбудитель не обладает инвазивными свойствами и не оказывает цитотоксического воздействия на слизистые кишечника .
При легких вариантах Clostridium difficile -ассоциированной диареи морфологическая картина характеризуется умеренной гиперемией и незначительным отеком слизистой кишечника, тогда как при тяжелых - отмечаются выраженные воспалительные изменения. При развитии наиболее тяжелой формы заболевания (псевдомембранозный колит) на фоне резко выраженных воспалительно-геморрагических изменений слизистой кишечника обнаруживают небольшие по размеру (чаще - до 2-5 мм, реже - до 20 мм и более в диаметре) возвышающиеся желтоватые бляшки, плотно связанные с подлежащими тканями. Бляшки образованы скоплением фибрина, муцина и клеток, участвующих в воспалении. Сливаясь, бляшки образуют псевдомембраны. В отдельных случаях слизистая может быть покрыта толстым слоем фибринозно-пленчатых наложений на значительном протяжении кишечника. Пленки, при расплавлении, могут отторгаться, обнажая изъязвленную поверхность кишечной стенки .
Клинические проявления . Клостридиум диффициле-инфекция может протекать в виде асимптоматического бактерионосительства, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, или нетяжелой диареи («антибиотико-ассоциированная диарея»), а также приводить к развитию псевдомембранозного колита.
Значительное распространение (более 50%) асимптоматического бактерионосительства Clostridium difficile у новорожденных детей и младенцев и крайне низкая частота развития у них манифестных форм инфекции объясняется, по-видимому, особенностями строения клеточной мембраны кишечного эпителия. Предполагается, что у детей раннего возраста эпителиальные клетки слизистых оболочек кишечника не имеют рецепторов к токсинам Clostridium difficile . Вероятно, что в формировании транзиторной резистентности к данной инфекции имеет значение и наличие у детей первого полугодия жизни материнских антиклостридиальных антител, полученных трансплацентарно .
Clostridium difficile -ассоциированная диарея у детей часто характеризуется клиническими симптомами нетяжелого колита или энтероколита и обычно протекает без лихорадки и интоксикации. При этом возможно появление болей в животе, но чаще болезненность со стороны кишечника выявляется лишь при его пальпации. Отмечается легкое или умеренное учащение дефекации, как правило, не приводящее к выраженным водно-электролитным нарушениям .
Клинические проявления псевдомембранозного колита у детей обычно развиваются остро и характеризуются отказом от еды, лихорадкой, интоксикацией, диареей, срыгиванием, вздутием и болями в животе спастического характера (абдоминальные колики), болезненной пальпацией живота по ходу толстого кишечника . Стул частый, в каловых массах - примесь слизи и крови (реже). Иногда бoльшая часть испражнений представлена густой белесоватой слизью и обрывками фибринозных наложений. В случаях резко выраженного учащения стула развивается эксикоз с нарушениями кровообращения, значительно реже отмечается коллапс без предшествующей диареи. Течение псевдомембранозного колита может осложниться кишечным кровотечением, перфорацией и развитием перитонита . Поэтому для своевременного выявления этих грозных осложнений за пациентами с тяжелыми формами клостридиоза диффициле должно проводиться совместное наблюдение педиатра и хирурга.
Крайне тяжелые и летальные случаи Clostridium difficile -инфекции в большинстве случаев отмечаются у детей с выраженной нейтропенией на фоне лейкемии, у младенцев с болезнью Гиршпрунга и у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) .
Описаны случаи рецидивирующего течения манифестных форм клостридиоза диффициле, при которых отмена этиотропной терапии или использование антибиотиков в последующие периоды жизни ребенка вновь сопровождались развитием колита. Причинами рецидивов при этом считают такие факторы, как неполная элиминация кишечника от Clostridium difficile и реинфекция .
Следует еще раз подчеркнуть, что хотя наиболее часто Clostridium difficile -ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит возникают у детей, находящихся в стационаре и получающих антибиотики, но могут встречаться и у лиц, уже выписанных из больницы, или развиться спустя 1-2 недели после отмены антибактериальной терапии.
Нельзя забывать и о том, что в редких случаях клостридиоз диффициле возникает без предшествующей госпитализации, а использование антибиотиков в амбулаторных условиях также может сопровождаться развитием заболевания .
Диагностика . При подозрении на антибиотико-ассоциированную диарею и псевдомембранозный колит кал пациентов должен быть подвергнут исследованию на наличие Clostridium difficile и их токсинов. При этом основным лабораторным критерием диагностики данной инфекции является детекция токсинов Clostridium difficile в фекалиях. Для этого используются методы иммуно-ферментного анализа (ИФА) и цитотоксический тест на культурах клеток с использованием специфических антисывороток в реакции нейтрализации. При этом метод ИФА по специфичности и чувствительности уступает цитотоксическому тесту. Среди последних наибольшая чувствительность отмечена при детекции в культуре клеток токсина В. Поэтому «золотым стандартом» лабораторной диагностики Clostridium difficile -инфекции является цитотоксический тест, направленный на обнаружение токсина В. Метод латекс-агглютинации менее специфичен и чувствителен и поэтому в настоящее время используется все реже .
Следует отметить, что для этиологической расшифровки диареи у новорожденных и детей первых месяцев жизни выявление токсинов А и В не имеет диагностического значения. Это связано с транзиторной резистентностью детей данного возраста к токсинам Clostridium difficile , что и определяет минимальный риск развития у них манифестных форм заболевания .
Обнаружение при эндоскопическом обследовании толстого кишечника желтоватых бляшек, возвышающихся над «ломкой», легко травматизируемой, гиперемированной слизистой, а также наличие толстого слоя наложений и даже участки изъязвлений в крайне тяжелых случаях являются верифицирующими признаками псевдомембранозного колита и могут использоваться при проведении дифференциального диагноза .
При бактерионосительстве Clostridium difficile и легких вариантах антибиотико-ассоциированной диареи гемограмма, как правило, характеризуется нормальными показателями. При манифестных формах инфекции изменения в клиническом анализе крови носят неспецифический характер и характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ускорением СОЭ .
Лечение . Асимптоматическое бактерионосительство Clostridium difficile у здоровых детей не требует проведения терапевтических мероприятий.
При развитии манифестных форм инфекции, независимо от степени выраженности клинических проявлений, принципиальным положением является незамедлительная отмена используемых антибиотиков (табл. 1).
Вопрос о необходимости назначения этиотропной терапии в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания и фоновых состояний. Так, при легких вариантах Clostridium difficile -ассоциированных диарей, развившихся у детей с благополучным преморбидным фоном, назначение этиотропного лечения не требуется. В то же время у детей раннего возраста, ослабленных, у пациентов с нейтропенией, тяжелыми хроническими заболеваниями и пороками развития (особенно ЖКТ) даже при легких формах инфекции назначение антиклостридиальных препаратов считается обоснованным. Абсолютными показаниями для этиотропной терапии являются тяжелые формы заболевания, продолжающаяся после отмены антибиотиков диарея, а также рецидив инфекции на фоне повторного приема антибиотиков (табл. 1).
Clostridium difficile высокочувствительны к метронидазолу и ванкомицину (табл. 2). При этом стартовую этиотропную терапию клостридиоза диффициле в большинстве случаев начинают с введения метронидазола, который считается препаратом выбора. Ванкомицин является альтернативным антибиотиком для лечения данной инфекции и назначается как «препарат первой линии» лишь в тех случаях, когда введение метронидазола противопоказано (индивидуальная непереносимость, тяжелые поражения печени и нервной системы, выраженная лейкопения) .
Метронидазол для лечения Clostridium difficile -инфекции применяется в суточной дозе 30 мг/кг. Суточная доза вводится ребенку в 3-4 приема . При этом метронидазол, в отличие от ванкомицина, может вводиться как перорально, так и парентерально - путем внутривенной инфузии. В тех случаях, когда у ребенка с клостридиозом диффициле выражены тошнота, срыгивания или рвота, стартовая этиотропная терапия должна начинаться с парентерального введения метронидазола. При купировании указанных симптомов и улучшении общего состояния целесообразно заменить внутривенное введение метронидазола на оральный его прием. При приеме внутрь препарат быстро и хорошо всасывается (биодоступность - 80-100%). Связывание с белками крови составляет 20%. При внутривенном введении достигаются высокие концентрации метронидазола во всех тканях организма . Метаболизируясь в печени путем окисления и глюкуронизации, метронидазол экскретируется почками (до 80%) и кишечником (до 15%). Метронидазол замедляет метаболизм непрямых антикоагулянтов, что приводит к усилению их эффекта и может способствовать развитию геморрагических осложнений. Терапевтический эффект метронидазола могут уменьшить индукторы печеночного метаболизма (барбитураты, противосудорожные препараты, рифампицин). В то же время препараты, ингибирующие микросомальные ферменты гепатоцитов (циметидин), снижают метаболизм метронидазола, что может привести к повышению его содержания в организме .
Ванкомицин - антибиотик из группы гликопептидов - также обладает выраженным бактерицидным действием на Clostridium difficile . Однако при клостридиозе диффициле его рекомендовано использовать, как «препарат второй линии», когда отсутствует клинический эффект от стартовой терапии, либо в качестве альтернативного антибиотика у детей с противопоказаниями к применению метронидазола. Ограничения к широкому использованию ванкомицина объясняются попыткой снизить риск развития устойчивости к нему грамположительной флоры, в первую очередь стафилококков и энтерококков. Это связано с тем, что ванкомицин в настоящее время является одним из немногих антибактериальных препаратов, эффективных при инфекциях, вызванных метициллин-резистентными штаммами стафилококка. В случаях необходимости применения ванкомицина при клостридиозе диффициле используется только оральный способ его введения. При приеме внутрь препарат практически не всасывается из кишечника и почти целиком выделяется с калом . Суточная доза ванкомицина при Clostridium difficile -инфекции составляет 40 мг/кг, распределенная в 3-4 приема. При этом в сутки ребенок не должен получать более 2 г препарата. Продолжительность терапии - 7-10 дней .
Особое внимание необходимо обратить на то, что при пероральном введении этиотропных лекарственных средств недопустимо одновременно применять энтеросорбенты (холестирамин, активированный уголь и др.). Это объясняется возможным уменьшением терапевтического эффекта антибиотиков из-за их связывания с энтеросорбентами в просвете кишечника . В целом использование энтеросорбентов может быть оправдано лишь при легких вариантах Clostridium difficile -ассоциированной диареи, когда нет показаний для назначения этиотропных лекарственных средств или в тех случаях тяжело протекающего заболевания, когда метронидазол вводится парентерально.
По показаниям при тяжелых формах клостридиоза диффициле проводится также по-синдромная терапия, направленная на нормализацию выявленных изменений гомеостаза (водно-электролитный дисбаланс, токсикоз, гемодинамические нарушения, геморрагический синдром и др.) . При тяжелых вариантах инфекции обсуждается также возможность применения внутривенных иммуноглобулинов . Обоснованием для этого явилось обнаружение антитоксинов А и В (антитела к экзотоксинам Clostridium difficile ) в препаратах нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения. При этом В.А. Малов и соавт. (1999) подчеркивают, что включение внутривенных иммуноглобулинов в комплексную терапию тяжелых форм клостридиоза диффициле сопровождалось быстрым прекращением диареи, купированием болей в животе и нормализацией температуры тела.
Особо следует отметить, что при тяжелых формах Clostridium difficile -ассоциированной диареи и псевдомембранозном колите нельзя использовать препараты, уменьшающие моторику кишечника .
После отмены антимикробных препаратов детям, перенесшим Clostridium difficile -инфекцию, для полной санации кишечника от спор возбудителя целесообразно провести курсовое лечение пробиотиками (бифидимбактерин и др.) .
Профилактика клостридиоза диффициле заключается в строгом соблюдении правил личной гигиены, а также в неукоснительном выполнении всех требований по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима лечебных учреждений. Нельзя также недооценивать и такой фактор в профилактике Clostridium difficile -инфекции, как уменьшение частоты бесконтрольного и необоснованного использования антибиотиков. Таким образом, основными резервами снижения заболеваемости у детей клостридиозом диффициле являются улучшение санитарной культуры населения в целом и повышение профессионализма медицинских работников.
Литература:1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998.
2. Ерохин И.А., Шляпников С.А., Лебедев В.Ф., Иванов Г.А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» - следствие дисбактериоза, вызванного Clostridium difficile.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова Т. 156, №2, 1997. - С. 108-111.
3. Клостридиозы. // Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей под ред. проф. Е.П.Ковалевой, проф. Н.А.Семиной. - М.: Рарогъ, 1993. - С. 55-59.
4. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Семененко Т.А., Галкин В.В. Справочник госпитального эпидемиолога. - М.: Хризостом, 1999. - С. 136-139.
5. Малов В.А., Бондаренко В.М., Пак С.Г. Роль Clostridium difficile в патологии человека.//Журн.микробиол.-1996.-№1.-С.91-96.
6. Малов В. А., Пак С. Г., Беликов Д. В.// Лечащий врач. 1999. - 2-3.
7. Медицинская микробиология./ Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. - М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.
8. Планельес Х.Х., Харитонова А.М. Побочные явления при антибиотикотерапии бактериальных инфекций. - М.: Медицина, 1976. - 430.
9. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. - М.: Гэотар Медицина, 1998. - С. 492-494.
10. Фэкети Р. (Fekety R.), Дюпон Х.Л. (DuPont H.L.), Куперсток М. (Cooperstok M.) и др. Лечение колита, связанного с приемом антибиотиков. // Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств/ Под ред. Т.Р.Бим (T.R.Beam) - Пер. с англ. под ред. академика РАМН А.Г.Чучалина и проф. Л.С.Страчунского. - Смоленск: Амипресс, 1996. - С. 302-306.
11. Bartlett J.G. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin producing clostridia. //N. Engl.J.Med. - 1978. - Vol.298. - P.531.
12. Clostridium difficile. // In Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, P. 214-216.
13. Larson H.E., Prise A.B., Honour P. et al. Pseudomembranous colitis: present of clostridial toxin. // Lancet. - 1977. - P. 1312-1314.
14. Larson H.E., Prise A.B., Honour P. et al. Clostridium difficile and etiology pseudomembranous colitis. // Lancet. - 1978. - №1. - P. 1063-1066.
15. Mitchell D.K., Van R., Mason E.H. at al. Prospective study of toxigenic Clostridium difficilе children given amoxicillin/clavulanate for otitis media. // Pediatr. Inf. Dis. J. - 1996. - 15. - P. 514-519.
16. Mitchell T.J., Ketley J.M., Haslam S.C. et al. Effect of toxin A and B of Clostridium difficile on rabbit ileum and collon. // Gut. - 1986. - 27. - P. 78-85.
17. Prise A.B., Davies D.R.D. Pseudomembranous colitis. // J. Clin. Pathol. - 1977. -30. - P. 1-12.
18. The Pharmacological Basis of Therapeutics - Goodman &. Gilman’s. - 8th Ed.
Клостридиями называют микроорганизмы, которые относятся к грамположительным спороносным бактериям. Название «Клостридии» происходит от греческого слова «κλοςτεδ», которое переводится как «веретено». Бактерии получили его благодаря свойству раздуваться при спорообразовании, что внешне напоминает круг веретена. Они обитают в кишечнике и являются неотъемлемой частью микрофлоры, необходимой для нормального функционирования организма.
Их главное предназначение – расщеплять белок для преобразования его в аминокислоты. Эти анаэробные микроорганизмы размножаются через продукцию эндоспор и способны получать ресурсы для жизнедеятельности в любых условиях, даже при низком уровне кислорода, что делает их устойчивыми к разного рода изменениям среды.
Количество клостридий непостоянно и растет в зависимости от возраста человека. Например, у маленьких детей их количество может достигать десяти тысяч колониеобразующих единиц , и это считается нормой. Клостридии в кале у взрослого человека не старше 60-ти лет можно обнаружить в количестве порядка 105 КОЕ/г, а у людей старше 60-ти лет – до 106 КОЕ/г. Но чрезмерное увеличение количества этих бактерий может навредить человеческому организму, а в редких случаях – привести к летальному исходу.
При скоплении большого количества клостридий выработка продуктов их жизнедеятельности может привести к образованию токсинов, которое негативно сказываются на кровеносной, нервной системе, а также может вызвать некроз тканей.
В медицинской практике различают такие виды вредоносных клостридий:
- Clostridium botulinum вызывает .
- Clostridium tetani становятся причиной , поражая при этом нервную систему, могут вызывать судороги.
- Clostridium perfringens вызывают интоксикацию, диарею, тошноту, колики, лихорадку и газовую гангрену.
- Clostridium difficile входят в состав нормальной микрофлоры, обитают в основном в толстой кишке.
Однако стремительное увеличение их количества в сочетании с действием некоторых антибиотиков может провоцировать диарею, колики. Лечением Clostridium difficile в случае, когда их количество превышает допустимую норму, должен заниматься только врач. К тому же большое скопление этих микроорганизмов может стать причиной различных заболеваний мочеполовой системы и простатита.
Разнообразие клостридий в анализе здорового человека может достигать сотен видов , большинство из которых не являются опасными, но все же чрезмерное увеличение количества этих микроорганизмов может серьезно ухудшить общее состояние больного. Главной причиной инфицирования патогенными микроорганизмами является нарушение правил личной гигиены.
Клостридии при выводе каловых масс попадают в почву и воду в виде спор и могут существовать там длительное время. Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать опасное их скопление в организме человека:
- плохая экология.
- стрессы и частое нервное напряжение.
- плохой иммунитет.
- гипоксия мозга.
- простудные заболевания.
- нерегулярный сон и частая утомляемость.
- употребление вредных продуктов питания.
- различные хирургические вмешательства.
- другие инфекции кишечника.
Симптомы
Основные симптомы, которые наблюдаются чаще всего у детей и людей среднего возраста – это жидкий стул, и . На этой стадии лечить клостридии необходимо с помощью антибиотиков. Выделяют еще ряд симптомов, которые сопровождаются ростом спор C.difficile:
- регулярная температура выше 39° ;
- снижение аппетита;
- потеря веса;
- боли в животе;
- чувствительность кишечника при ощупывании;
- частая рвота;
- наличие крови, слизи в каловых массах.
Диагностика
Обнаружив подобные симптомы, необходимо как можно быстрее обратиться к инфекционисту или гастроэнтерологу, чтоб провести исследования на предмет наличия в организме патогенных микроорганизмов, назначить лечение клостридии в случае подтверждения диагноза. Лабораторные исследования будут направлены на подтверждение чрезмерного скопления спор C.difficile в фекалиях пациента, а также наличие энтеротоксинов (А) и цитотоксинов (В), которые представляют собой продукты жизнедеятельности клостридий.
Токсины А и В являются причиной заболеваний, которые могут серьезно навредить клеткам эпителия кишечника и вызвать его расстройство.
Существует важный фактор для успешной диагностики – анализы необходимо сдать сразу же после появления первых симптомов, так как в этом случае врач сможет со 100% вероятностью определить, было ли расстройство кишечника больного вызвано обычным либо продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, если клостридии в анализе обнаружены в большом количестве.
Если у пациента нет возможности своевременно отнести анализы в лабораторию, собрав материал в специальную емкость, которая продается в аптеках, его можно хранить в течение 3-х дней при низкой температуре (2-80C). Это не повлияет на результаты. Но для более длительного хранения температуру стоит понизить до 20 градусов ниже ноля.
Для выявления токсинов А и В в фекалиях лаборанты используют иммуноанализ, так как этот вид исследований поможет определить их концентрацию в организме. И только по результатам анализов врач сможет назначить правильное лечение, чем быстрее больной обратится за помощью, тем щадящими будут препараты.
Лечение
При повышении общего числа клостридий лечение у взрослых врач может назначить Креон, Энтерол, Бактериофаг. Действие этих препаратов направлено на заселение микрофлоры кишечника полезными бактериями, которые смогут снизить концентрацию клостридий и нормализовать их жизнедеятельность.
Если же у больного обнаружилась симптоматика клостридиоза, то назначается терапия, которая направлена на нейтрализацию выработки токсинов и способствует реабилитации микрофлоры кишечника. Первым шагом успешного лечения будет прекращение приема антибактериальных средств, так как они провоцируют рост спорообразования этих микроорганизмов.
Успешно нормализовать микрофлору кишечника способствует лечение Бактериофагом, но также для этой цели подойдут Линекс, Хилак-Форте, Лактобактерин и т. д. Но стоит помнить, что самостоятельная терапия может только усугубить ситуацию.
Без получения определенных результатов анализов ни один больной и ни один врач не способен поставить корректный диагноз и назначить эффективное лечение.
Если заболевание обнаружено у детей, то им в срочном порядке назначают лечение Бактериофагом, специально разработанную диету, вводят определенные ограничения относительно времяпрепровождения:
- ограничение мясных изделий.
- соблюдение тщательной гигиены.
- сокращение времени общения с животными.
- ограниченный контакт с землей.
Профилактика
Помимо применения препаратов, способствующих нормализации микрофлоры кишечника, можно обозначить ряд мер, которые в дальнейшем могут обезопасить вас от образования чрезмерного количества клостридий. Особенно эти профилактические меры актуальны для детей.
- Строгое соблюдение гигиены.
- Использование только свежего мяса при приготовлении пищи, исключая заморозку и длительное хранение.
- Достаточная термическая обработка продуктов, которые этого требуют (мясо, рыба).
- Тщательное мытье овощей и фруктов.
- Обязательное мытье рук с мылом после посещения туалета, общественных мест.
- Применение дезсредств в домохозяйстве.
- Соблюдение всех предписанных гигиенических норм при кормлении новорожденных.
- Если в доме есть животные, то им необходим регулярный ветеринарный осмотр.
Придерживаясь этих простых правил, можно обезопасить себя от многих проблем со здоровьем.
Важно также помнить, что своевременное обращение к специалисту – обязательное условие для успешного лечения.
Самолечение в лучшем случае ничего не изменит, в худшем – усугубит ситуацию. Поэтому, обнаружив у себя тревожные симптомы, следует незамедлительно обратиться к специалисту.