Синдром длительной лихорадки неясного генеза. Нейрогенная гипертермия (повышение температуры тела) Кровь гипертермия в тяжелых случаях

Ключевые слова

ГИПЕРТЕРМИЯ / ЦЕНТРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ / ЛИХОРАДКА / НЕЙРОГЕННАЯ ЛИХОРАДКА / ГОЛОВНОЙ МОЗГ / ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА / СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ / HYPERTHERMIA / CENTROGENOUS HYPERTHERMIC RESPONSE / FEVER / NEUROGENIC FEVER / BRAIN / TRAUMATIC BRAIN INJURY / SUBARACHNOIDAL HEMORRHAGE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.

Цель на основании обзора современных литературных источников охарактеризовать эпидемиологию, этиологию, способы дифференциальной диагностики, методы терапии гипертермических состояний у пациентов с повреждением центральной нервной системы. Материалы и методы. Обзор важнейших современных публикаций в отечественной и зарубежной литературе по проблеме гипертермических состояний у пациентов нейрохирургического профиля, в том числе по базам данных eLibrary, PubMed, The Cochrane Library, по ключевым словам, «гипертермия », «центрогенная гипертермическая реакция », «лихорадка », «нейрогенная лихорадка », «головной мозг », «черепно-мозговая травма », «субарахноидальное кровоизлияние » и их комбинациям. Результаты. Повышенная температура тела у пациентов нейрохирургического профиля весьма распространенное состояние, она может быть как инфекционного, так и неинфекционного генеза. В свою очередь, центрогенная гипертермия достаточно распространенная причина высокой температуры тела неинфекционного генеза. До сих пор нет однозначного ответа о механизмах развития, нет четких диагностических критериев, не разработано единой эффективной и безопасной методики купирования этого состояния. Традиционная антипиретическая фармакотерапия малоэффективна при центрогенной гипертермии , а результаты клинических исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности различных методик физического охлаждения, которые в этом случае выходят на первый план, до настоящего времени достаточно противоречивы. Выводы. Ранняя дифференциальная диагностика гипертермических состояний у пациентов с повреждением центральной нервной системы позволяет выбрать правильную тактику лечения и повысить качество результатов лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.

• Пирексия и антипиретическая терапия у больных при критических состояниях

  2018 / Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Лисничая В.Н., Козаченко И.В.

• Лечение пациентов с центрогенной лихорадкой с применением препаратов для устранения митохондриальной дисфункции

  2016 / Никонов В.В., Курсов С.В., Белецкий А.В., Иевлева В.И., Феськов А.Э.

• Контролируемая нормотермия у пациентов в критическом состоянии с травматическим повреждением головного мозга

  2017 / Царев А.В.

• Температурная реакция при острых нарушениях мозгового кровообращения

  2014 / Садчиков Д.В., Котов Сергей Николаевич, Родионова Т.В.

• Влияние гипергликемии, гипербилирубинемии и гипертермии на течение геморрагического инсульта

  2012 / Макаренко А. Н., Федулова Л. В., Мартышина А. Ю., Солодовникова Ю. А.

• Патогенетическая роль церебральной гипертермии при поражениях головного мозга

  2017 / Шевелев Олег Алексеевич, Бутров А.В., Чебоксаров Д.В., Ходорович Н.А., Лапаев Н.Н., Покатилова Н.С.

• Нарушения теплообмена и лихорадка

  2015 / Калюжная Лидия Ивановна, Земляной Дмитрий Алексеевич

Objective on the basis of the review of the modern literature to describe epidemiology, etiology, the differential diagnostic methods and the techniques for therapy of hyperthermic states in patients with central nervous system damage. Materials and methods. The review of the major publications in the domestic and foreign literature about the problem of hyperthermic states in neurosurgical patients including databases eLibrary, PubMed, The Cochrane Library, with the key words «hyperthermia », «centrogenous hyperthermic response », «fever », «neurogenic fever », «brain », «traumatic brain injury », «subarachnoidal hemorrhage » and their combinations. Results. Increased body temperature in neurosurgical patients is a quite common state that can be both infectious and non-infectious origin. Centrogenous hyperthermia is a fairly common cause of high body temperature of non-infectious origin. There is still no clear answer about the mechanisms of its development; there are no clear diagnostic criteria and no safe and effective methods for relief of this condition. Traditional antipyretic drug therapy is ineffective for centrogenous hyperthermia , and the results of the clinical studies evaluating the efficacy and safety of different physical methods of cooling, which move to the forefront in this case, are enough contradictory. Conclusion. Early differential diagnosis of hyperthermic states in patients with central nervous system damage allows choosing the correct treatment and improving the treatment results.

Текст научной работы на тему «Гипертермия у пациентов с повреждением центральной нервной системы»

Статья поступила в редакцию 02.03.2017 г.

ГИПЕРТЕРМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

HYPERTHERMIA IN PATIENTS WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM DAMAGE

Токмаков К.А. Tokmakov K.A.

Горбачева С.М. Gorbacheva S^.

Унжаков В.В. Unzhakov V.V.

Горбачев В.И. Gorbachev V.I.

Иркутская государственная медицинская академия Irkutsk State Medical Academy

последипломного образования - филиал ФГБОУ ДПО of Postgraduate Education, the branch of Russian

«Российская медицинская академия непрерывного Medical Academy of Continuous Professional Education,

профессионального образования»,

г. Иркутск, Россия, Irkutsk, Russia,

Краевое государственное бюджетное учреждение Regional Clinical Hospital No.2,

здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2»

Министерства здравоохранения Хабаровского края,

г. Хабаровск, Россия Khabarovsk, Russia

Цель - на основании обзора современных литературных источников охарактеризовать эпидемиологию, этиологию, способы дифференциальной диагностики, методы терапии гипертермических состояний у пациентов с повреждением центральной нервной системы. Материалы и методы. Обзор важнейших современных публикаций в отечественной и зарубежной литературе по проблеме гипертермических состояний у пациентов нейрохирургического профиля, в том числе по базам данных eLibrary, PubMed, The Cochrane Library, по ключевым словам, «гипертермия», «центрогенная гипертермическая реакция», «лихорадка», «нейрогенная лихорадка», «головной мозг», «черепно-мозговая травма», «субарахноидальное кровоизлияние» и их комбинациям. Результаты. Повышенная температура тела у пациентов нейрохирургического профиля - весьма распространенное состояние, она может быть как инфекционного, так и неинфекционного генеза. В свою очередь, центрогенная гипертермия - достаточно распространенная причина высокой температуры тела неинфекционного генеза. До сих пор нет однозначного ответа о механизмах развития, нет четких диагностических критериев, не разработано единой эффективной и безопасной методики купирования этого состояния. Традиционная антипиретическая фармакотерапия малоэффективна при центрогенной гипертермии, а результаты клинических исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности различных методик физического охлаждения, которые в этом случае выходят на первый план, до настоящего времени достаточно противоречивы.

Выводы. Ранняя дифференциальная диагностика гипертермических состояний у пациентов с повреждением центральной нервной системы позволяет выбрать правильную тактику лечения и повысить качество результатов лечения.

Ключевые слова: гипертермия; центрогенная гипертермическая реакция; лихорадка; нейрогенная лихорадка; головной мозг; черепно-мозговая травма; субарахноидальное кровоизлияние.

Objective - on the basis of the review of the modern literature to describe epidemiology, etiology, the differential diagnostic methods and the techniques for therapy of hyperthermic states in patients with central nervous system damage.

Materials and methods. The review of the major publications in the domestic and foreign literature about the problem of hyperthermic states in neurosurgical patients including databases eLibrary, PubMed, The Cochrane Library, with the key words «hyperthermia», «centrogenous hyperthermic response», «fever», «neurogenic fever», «brain», «traumatic brain injury», «subarachnoidal hemorrhage» and their combinations.

Results. Increased body temperature in neurosurgical patients is a quite common state that can be both infectious and non-infectious origin. Centrogenous hyperthermia is a fairly common cause of high body temperature of non-infectious origin. There is still no clear answer about the mechanisms of its development; there are no clear diagnostic criteria and no safe and effective methods for relief of this condition. Traditional antipyretic drug therapy is ineffective for centrogenous hyperthermia, and the results of the clinical studies evaluating the efficacy and safety of different physical methods of cooling, which move to the forefront in this case, are enough contradictory.

Conclusion. Early differential diagnosis of hyperthermic states in patients with central nervous system damage allows choosing the correct treatment and improving the treatment results.

Key words: hyperthermia; centrogenous hyperthermic response; fever; neurogenic fever; brain; traumatic brain injury; subarachnoidal hemorrhage.

Повышенная температура тела - весьма распространенный симптом у пациентов, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, у 26-70 % взрос-

лых пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, отмечается повышенная температура тела . А среди пациентов нейрореанимационного

профиля частота еще выше . Так, температура тела > 38,3 °С отмечается у 72 % пациентов с су-барахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы

сосуда головного мозга (ГМ) , температура тела > 37,5 °С - у 60 % пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) . Причины повышенной температуры могут быть разными. У пациентов с первичным повреждением ГМ так называемая центрогенная гипертермическая реакция (или ней-рогенная лихорадка) может быть одной из них (в 4-37 % случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ)) .

КЛАССИФИКАЦИЯ

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ

Повышение температуры тела выше нормы - кардинальный признак гипертермических состояний. С позиций курса патофизиологии гипертермия - типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма; характеризуется срывом механизмов теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы . Нет общепринятой классификации гипертермий. В отечественной литературе к гипертермическим состояниям относят: 1) перегревание организма (собственно гипертермия), 2) тепловой удар, 3) солнечный удар, 4) лихорадку, 5) различные гипертермические реакции . В англоязычной литературе гипертермические состояния классифицируют на гипертермии и лихорадки (пирексии). К гипертермиям относят тепловой удар, лекарственно-индуцированные гипертермии (злокачественная гипертермия , злокачественный нейролептический синдром , серотониновый синдром ), эндокринные гипертермии (тиреотоксикоз, феохромоцитома, симпатоа-дреналовый криз) . В этих случаях температура тела поднимается до 41 °С и выше, а традиционная антипиретическая фармакотерапия, как правило, неэффективна. Лихорадки же классифицируют по двум принципам: инфекционная и неинфекционная; внегоспитальная и внутригоспитальная (через 48 часов и позже после поступления в стационар) .

Для таких пациентов характерны менее значительные подъемы температуры тела, и традиционная фармакотерапия весьма эффективна в данном случае. Таким образом, при раздражении нейронов центра терморегуляции, а также ассоциированных с ним зон коры и ствола ГМ, возникающем при повреждении соответствующих участков мозга, согласно русскоязычной литературе, развивается центроген-ная гипертермическая реакция (одна из форм гипертермических реакций) , с позиций иностранной литературы - нейрогенная лихорадка, neurogenic fever (неинфекционная лихорадка) .

ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕННОЙ

ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА НА

НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ

Доказано, что гипертермические состояния встречаются чаще у реанимационных больных с острым повреждением головного мозга, в сравнении с пациентами отделений интенсивной терапии общего профиля . Также было высказано предположение, что лихорадка у пациентов отделений реанимации общего профиля может быть полезным ответом организма на инфекцию , и агрессивное снижение температуры в этом случае может быть не только не показано, но и может сопровождаться увеличением риска развития летального исхода . Одно из таких исследований продемонстрировало, что применение жаропонижающих лекарственных средств повышало летальность у пациентов с сепсисом, но не у неинфекционных больных . В контролируемом рандомизированном исследовании 82 пациента с различными травмами (за исключением ЧМТ) и температурой тела > 38,5 °С были разбиты на две группы: одним проводилась «агрессивная» антипиретическая терапия (по 650 мг ацетоминофе-на (парацетамола) каждые 6 часов при температуре тела > 38,5 °С и физическое охлаждение при температуре тела > 39,5 °С), другим - «разрешающая» (терапия начиналась лишь при температуре тела > 40 °С, вводился ацетоминофен, и проводилось физическое охлаж-

дение до достижения температуры ниже 40 °С). Исследование было остановлено, когда летальность в группе «агрессивной» терапии составила 7 случаев к одному в группе «разрешающей» терапии .

Однако существуют убедительные доказательства того, что у пациентов с повреждением головного мозга гипертермическая реакция повышает вероятность летального исхода . Было показано, что смертность повышается у пациентов с ЧМТ, инсультом, если у них отмечается повышенная температура тела в первые 24 часа от момента поступления в отделение критических состояний; но у пациентов с инфекцией центральной нервной системы (ЦНС) такой закономерности не было обнаружено . В другой работе исследовались 390 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, анализировалась зависимость между высокой температурой тела и летальностью, степенью неврологического дефицита у выживших и размерами очага повреждения в ГМ. Оказалось, что на каждый 1 °С повышения температуры тела увеличивается относительный риск неблагоприятного исхода (в том числе летального) в 2,2 раза, также гипертермическое состояние ассоциируется с большими размерами очага повреждения ГМ . Из 580 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 54 % имели повышенную температуру тела и показали худшие результаты исхода заболевания . Мета-анализ данных 14 431 историй болезни пациентов с острым повреждением ГМ (в первую очередь, с инсультом) связал повышенную температуру тела с худшим исходом по каждому оцениваемому показателю . Наконец, анализ 7 145 историй болезней пациентов с ЧМТ (из них 1 626 - с тяжелой ЧМТ) показал, что вероятность неблагоприятного исхода (в том числе летального) по шкале исходов Глазго выше у пациентов, у которых отмечалась повышенная температура тела в первые три дня нахождения в отделении интенсивной терапии, более того - длительность лихорадки и ее степень напрямую влияет на исход .

Существует несколько возможных объяснений того, почему гипертермические состояния повышают летальность именно у пациентов с повреждением ГМ. Известно, что температура ГМ не только несколько выше внутренней температуры тела, но и разница между ними возрастает по мере увеличения последней . Гипертермия повышает метаболические потребности (повышение температуры на 1 °С приводит к увеличению скорости обмена веществ на 13 %), что губительно для ишемизированных нейронов . Повышение температуры ГМ сопровождается повышением внутричерепного давления . Гипертермия усиливает отек, воспаление в поврежденной ткани ГМ . Другие возможные механизмы повреждения ГМ: нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение стабильности белковых структур и их функциональной активности . Оценивая метаболизм у 18 пациентов с САК при гипертермии и индуцированной нормотермии, обнаружили снижение отношения лактат/пиру-ват и меньшее число случаев, когда лактат/пируват > 40 («метаболический кризис») у пациентов с нормальной температурой тела .

Учитывая влияние повышенной температуры на поврежденный ГМ, очень важно быстро и точно определить этиологию гипертермического состояния и начать правильное лечение. Разумеется, при наличии показаний соответствующие антибактериальные препараты - жизнеспасающие средства. Однако ранняя и точная диагностика центрогенной гипертермии может отстранить пациентов от назначения необязательных антибиотиков и связанных с их приемом осложнений.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

По данным Badjatia N. (2009), 70 % пациентов с повреждением ГМ имеют повышенную температуру тела в течение срока их пребывания в реанимации, а, например,

среди пациентов реанимаций общего профиля - только 30-45 %. Более того, только в половине случаев отмечалась лихорадка (инфекционная причина) . Среди пациентов нейрохирургических отделений интенсивной терапии (ОИТ) больные с САК имели наибольший риск развития гипертермического состояния, причем как лихорадки (инфекционный генез), так и центро-генной гипертермической реакции (неинфекционный генез) .

Другие факторы риска для цен-трогенной гипертермии - это катетеризация желудочков ГМ и длительность пребывания в ОИТ . Из 428 пациентов нейрохирургического ОИТ 93 % с длительностью пребывания в стационаре > 14 суток имели повышенную температуру, 59 % пациентов с САК также испытывали подъемы температуры тела выше фебрильных цифр . В свою очередь, среди пациентов с САК наибольший риск развития гипертермической реакции имели больные с высокой степенью по шкале Hunt&Hess, с внутрижелу-дочковым кровоизлиянием и большим размером аневризмы .

ЛИХОРАДКА

НЕИНФЕКЦИОННОГО

Далеко не у всех пациентов с высокой температурой тела выявляется инфекционная этиология как причина лихорадки. Среди пациентов ОИТ нейрохирургического профиля только в 50 % случаев лихорадки выявляется инфекционная причина . В отделениях реанимации общего профиля наиболее частая причина неинфекционной лихорадки - так называемая послеоперационная лихорадка . Другие возможные неинфекционные причины лихорадки: лекарственные препараты, венозные тромбоэмболии, некалькулезный холецистит. Практически любой лекарственный препарат может вызывать лихорадку, но среди наиболее часто применяемых в условиях ОИТ: антибиотики (особенно р-лактамы), антиконвульсанты (фенитоин), барбитураты .

Лекарственная лихорадка остается диагнозом исключения. Нет характерных признаков. В ряде

случаев эта лихорадка сопровождается относительной брадикардией, сыпью, эозинофилией . Существует временная связь между назначением препарата и появлением лихорадки или отменой препарата и исчезновением повышенной температуры. Возможные механизмы развития: реакции гиперчувствительности, идиосинкразические реакции . У 14 % пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии отмечалась температура тела > 37,8 °С без связи с какой-либо другой альтернативной причиной, по данным исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) . Лихорадка, связанная с венозным тромбоэмболизмом, обычно кратковременная, с невысокими подъемами температуры, прекращается после начала антикоагу-лянтной терапии . Гипертермия, связанная с венозным тром-боэмболизмом, сопровождается увеличением риска 30-дневной летальности . Спонтанное ише-мическое или воспалительное повреждение желчного пузыря также может произойти у пациента, находящегося в критическом состоянии. Окклюзия пузырного протока, застой желчи, вторичное инфицирование могут привести к гангрене и перфорации желчного пузыря . Диагноз должен быть заподозрен у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом, болью в области правого подреберья. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря имеет чувствительность и специфичность > 80 %, при этом диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии (СКТ) области желчного пузыря является более высокой .

ЦЕНТРОГЕННАЯ

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ

Даже после тщательного обследования у части пациентов так и не будет установлена этиология лихорадки. Генез повышенной температуры у 29 % больных ОИТ неврологического профиля так и остается загадкой . Так, по данным Oliveira-Filho J., Ezzeddine M.A. et al. (2001), среди 92 обследованных пациентов с САК 38 име-

ли фебрильную температуру, а у 10 (26 %) из них инфекционный источник лихорадки не был обнаружен . Среди пациентов с ЧМТ у 4-37 % наблюдается центрогенная гипертермия (после исключения других причин) . Патогенез центрогенной гипертермии до конца не изучен . Повреждение гипоталамуса с соответствующими подъемами уровня PgE лежит в основе происхождения центрогенной гипертермии . Исследование на кроликах выявило гипертермию и повышенный уровень PgE в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после введения гемоглобина в желудочки ГМ . Это коррелирует со многими клиническими наблюдениями, при которых внутриже-лудочковая кровь - фактор риска для развития неинфекционной лихорадки .

Центрогенные гипертермические реакции также имеют тенденцию возникать в начале курса лечения, подтверждая тем самым факт, что первоначальное повреждение - центрогенное . Среди пациентов с ЧМТ больные с диффузным аксональным повреждением (ДАП) и повреждением лобных долей находятся в группе риска по развитию центрогенной гипертермии . Вероятно, этим видам ЧМТ сопутствует повреждение гипоталамуса. Исследование на трупах показало, что повреждения гипоталамуса встречаются в 42,5 % случаев ЧМТ, сочетающейся с гипертермией . Также считается, что одной из причин центрогенной гипертермии может быть так называемый дисбаланс нейромедиаторов и нейрогормонов, участвующих в процессах терморегуляции (нора-дреналина, серотонина, дофамина) . При дефиците дофамина развивается стойкая центрогенная гипертермия . Ряд проведенных исследований был направлен на выявление специфичных для пациентов нейрохирургических ОИТ предикторов центрогенной гипертермии. Один их таких предикторов - время возникновения лихорадки. Для неинфекционных лихорадок типично появление на ранних сроках госпитализации пациента в ОИТ. Так, одно исследование показало, что возник-

новение гипертермии в первые 72 часа госпитализации наряду с САК - главные предикторы неинфекционной этиологии лихорадки . Исследование 526 пациентов обнаружило, что САК, внутриже-лудочковое кровоизлияние (ВЖК) вызывают гипертермию в первые 72 часа от момента поступления в реанимацию, длительный период лихорадки - предикторы центрогенной гипертермии . Другое исследование связало длительное нахождение в ОИТ, катетеризацию желудочков ГМ и САК с неинфекционной этиологией лихорадки . Авторы исследования пришли к выводу, что все-таки кровь в желудочках является фактором риска, так как катетеризация желудочков ГМ происходит зачастую при внутрижелудочковом кровоизлиянии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Умение дифференцировать инфекционную и неинфекционную причины лихорадки имеет решающее значение в лечении пациентов неврологических ОИТ. Должно быть проведено тщательное обследование, направленное на выявление инфекционного источника. Если риск инфицирования высок или пациент нестабилен, антибио-тикотерапия должна быть начата незамедлительно . Один из возможных инструментов выявления инфекционной природы лихорадки - сывороточные биомаркеры инфекции. Прокальцитонин - один из таких маркеров - был широко изучен в качестве индикатора сепсиса. Мета-анализ 2007 года (на основе 18 исследований) показал чувствительность и специфичность прокальцитонинового теста > 71 % .

Длительность антибиотикотера-пии, начатой после положительного результата прокальцитонинового теста, должна теоретически уменьшаться. Так, недавний мета-анализ 1 075 историй болезни (7 исследований) показал, что антибиотикоте-рапия, начатая после положительного результата прокальцитони-нового теста, не влияет на летальность, но существенно сокращается длительность антибиотикотерапии

Также для дифференциального отличия центрогенной гипертермии от инфекционно-воспали-тельной лихорадки предлагается такой признак, как незначительная (< 0,5 °С) разница между базаль-ной и периферической температурами - изотермия . Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).

Интересно клиническое наблюдение, заключающееся в том, что экстремально высокая температура тела (> 41,1 °С), возникающая у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля, как правило, имеет неинфекционную этиологию и может быть проявлением центрогенной гипертермической реакции, злокачественной гипертермии, злокачественного нейролептического синдрома, лекарственной лихорадки . В дополнение к обследованию на выявление инфекционного гене-за лихорадки следует также исключить лекарственный генез гипертермии . Отношение температуры к частоте сердечных сокращений может быть важным критерием дифференциальной диагностики гипертермических состояний. Как правило, частота сердечных сокращений увеличивается вместе с увеличением температуры тела (при повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений возрастает примерно на 10 сокращений/мин). Если частота пульса ниже, чем прогнозировалась при данной температуре (> 38,9 °С), то имеет место относительная бра-дикардия, исключая случаи, если пациент получает р-блокаторы, верапамил, дилтиазем или у него установлен кардиостимулятор.

Учитывая данные критерии исключения, относительная бради-кардия у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля с гипертермией (с высокой долей вероятности) указывает на ее неинфекционный ге-нез, в частности, на центрогенную гипертермическую реакцию или лекарственную лихорадку. Кроме того, только в редких случаях относительная брадикардия отмечается у «температурящих» пациентов отделений реанимации общего

профиля на фоне развившейся но-зокомиальной пневмонии, вентиля-тор-ассоциированной пневмонии в результате вспышки внутриболь-ничного легионеллеза .

Лекарственная лихорадка встречается примерно у 10 % пациентов отделений реанимации. Причем ее возникновение не исключает возможности развития инфекционного заболевания или другого состояния, сопровождающегося гипертермией. Классически такие пациенты выглядят «относительно хорошо» для своих цифр температуры. Пациенты с лекарственной лихорадкой неизменно обнаруживают относительную брадикардию, но если температура тела будет < 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден. Лабораторно у таких пациентов будет отмечаться необъяснимый лейкоцитоз со сдвигом влево (имитация инфекционного процесса), эозинофилия, увеличенная СОЭ, однако посев крови на стерильность не обнаружит признаков инфекционного генеза гипертермии; также могут несколько повышаться уровни аминотранс-фераз, иммуноглобулина Е. Как правило, у таких пациентов оказывается отягощенный аллерголо-гический анамнез, в частности, лекарственный. Весьма распространенным заблуждением является то, что у пациента не может развиться лекарственная лихорадка на препарат, который он принимает в течение длительного срока, и если ранее подобных реакций на него не возникало. В большинстве случаев оказывается, что причиной такой лихорадки как раз и является препарат, который пациент принимал в течение длительного времени .

В случае, если пациент продолжает «температурить», несмотря на прием антибиотиков, или микробный источник не найден, следует провести скрининг на венозный тромбоз - как клинический, так и инструментальный (УЗИ вен верхних и нижних конечностей) . Ателектазы часто упоминались как причина неинфекционных лихорадок, но несколько проведенных исследований не нашли какой-либо закономерности . Некаль-кулезный холецистит может быть

жизнеугрожающим состоянием, учитывая весьма размытую симптоматику у больных в коме . УЗИ брюшной полости должно помочь в диагностике. Только после тщательного исключения инфекции и вышеупомянутых неинфекционных причин лихорадки в отделениях ОРИТ неврологического профиля может быть установлен диагноз центрогенной гипертермии. Как уже упоминалось, некоторые нозологии более предрасполагают к развитию центрогенной гипертермии . Аневриз-матическое САК - наиболее значимый фактор риска, затем следует ВЖК . Среди пациентов с ЧМТ больные с ДАП и повреждением лобных долей - в группе риска по развитию гипертермии . Продолжающаяся лихорадка, несмотря на лечение , и ее появление в первые 72 часа от момента поступления в ОРИТ также указывает на центрогенную гипертермию. Центрогенная гипертермия может не сопровождаться тахикардией и потоотделением, как обычно при инфекционной лихорадке, и может быть устойчива к действию антипиретиков . Таким образом, диагноз «центроген-ная гипертермическая реакция» - диагноз исключения . Хотя и желательно избежать назначения антибиотиков без показаний ввиду развития нежелательных побочных эффектов, отказ от антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом может оказаться фатальным.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ

ВОЗМОЖНОСТИ

Так как лихорадка вызвана про-стагландин-индуцированным смещением «установочной температуры» гипоталамуса, соответствующая терапия должна блокировать этот процесс. Обычные жаропонижающие препараты, включая парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препятствуют синтезу простаглан-динов . Ряд исследований показал их эффективность в купировании лихорадки , но при этом на уровень смертности они не влияют. Также исследования показали, что центрогенные гипертер-

мические реакции в той или иной степени устойчивы к традиционной фармакологической терапии . Только у 7 % пациентов с ЧМТ и 11 % пациентов с САК отмечалось снижение температуры тела на фоне приема антипиретиков . Общепринятой методики купирования центрогенных гипертермических реакций нет. Были предложены некоторые лекарственные препараты: непрерывная внутривенная инфузия клонидина в рамках так называемой нейровегетативной стабилизации , использование агонистов дофаминовых рецепторов - бромокриптина в сочетании с амантадином , пропранолол , непрерывная инфузия низких доз диклофенака . Были предложены физиотерапевтические методы терапии, в частности, воздействие электромагнитным излучением контактно на зону, расположенную между остистыми отростками С7-ТЫ позвонков. В одном из исследований даже было показано, что декомпрессионная геми-краниэктомия при тяжелой ЧМТ способствует снижению температуры головного мозга, вероятно, за счет увеличения кондуктивного теплообмена . В клиническом исследовании с участием 18 детей в возрасте от 1 недели до 17 лет, среди которых большая часть имела тяжелую ЧМТ, для быстрого купирования гипертермии использовалась 10-15-минутная внутривенная инфузия холодного физиологического раствора (4 °С) в объеме в среднем 18 мл/кг. Авторы пришли к выводу, что данная методика безопасна и эффективна . Подобные исследования проводились и у взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ и также показали свою эффективность . Физическое охлаждение используется, когда медикаментозная терапия недостаточна. Принципиально все медицинские методы гипотермии можно разделить на две категории: инвазивные и неинвазивные. Общее наружное охлаждение может вызвать мышечную дрожь, что, в свою очередь, снизит эффективность методики и увеличит метаболические потребности организма . Чтобы избежать этого, может потребоваться глубокая седация

пациента с использованием в том числе миорелаксантов. В качестве альтернативы в ряде исследований предлагается использовать селективную краниоцеребральную гипотермию , а также неинвазив-ную интраназальную гипотермию , хотя данные клинических исследований, проведенных у пациентов с тяжелой ЧМТ, весьма противоречивы в первую очередь касательно эффективности этого метода.

Для быстрой индукции гипотермии были разработаны эндова-скулярные (инвазивные) охлаждающие устройства. Сравнивая эффективность и безопасность эндоваскулярных охлаждающих средств и устройств для наружной гипотермии можно отметить, что на сегодняшний день обе методики одинаково эффективны для индукции гипотермии, нет достоверной разницы в частоте развития побочных эффектов, летальности, неблагоприятного исхода у пациентов. Однако наружное охлаждение дает меньшую точность в фазе поддержания гипотермии .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышенная температура тела среди пациентов отделений критических состояний - распространенный симптом. Поврежденный ГМ особенно чувствителен к гипертермии, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показывают неблагоприятный исход у пациентов с ЧМТ, имеющих повышенную температуру тела, вне зависимости от ее генеза. Помимо лихорадки, причиной подъема температуры тела у пациентов с острым повреждением ГМ может быть так называемая центрогенная гипертермия, иными словами, само неврологическое заболевание.

Субарахноидальное кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, определенные типы ЧМТ - факторы риска для развития последней. Центрогенная гипертермия - диагноз исключения, который должен устанавливаться только после тщательного обследования пациента на выявление инфекционной или неинфекционной причины лихорадки. И лихо-

радка, и центрогенная гипертермия должны быть купированы у больных с острым повреждением ГМ. Для этого можно использовать фармакологические антипиретики (эффективны при лихорадке, в меньшей степени при центрогенной гипертермии) и физические методы охлаждения (эффективны как при лихорадке, так и при центрогенной гипертермии).

Учитывая, что на сегодняшний день общепринятой методики купирования центрогенной гипертермии нет, в будущем необходимо проведение большего числа и лучшего качества клинических исследований, направленных на определение эффективного и безопасного метода купирования центрогенной гипертермии.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Abou-Chebl A, Sung G, Barbut D, Torbey M. Local brain temperature reduction through intranasal cooling with the RhinoChill device: preliminary safety data in brain-injured patients. Stroke. 2011; 42(8): 2164-2169.

2. Albrecht RF, Wass CT, Lanier WL. Occurrence of potentially detrimental temperature alterations in hospitalized patients at risk for brain injury. Mayo Clinic Proceedings. 1998; 73(7): 629-635.

3. Badjatia N. Fever control in the neuro-ICU: why, who and when? Current Opinion in Critical Care. 2009; 15(2): 79-82.

4. Badjatia N. Hyperthermia and fever control in brain injury. Critical Care Medicine. 2009; 37(7): 250-257.

5. Badjatia N, Bodock M, Guanci M, Rordorf GA. Rapid infusion of cold saline (4 degrees C) as adjunctive treatment of fever in patients with brain injury. Neurology. 2006; 66 (11): 1739-1741.

6. Barba R, Micco PD, Blanco-Molina A, Delgado C, Cisneros E, Villalta J, et al. Fever and deep venous thrombosis. Findings from the RIETE registry. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2011; 32(3): 288-292.

7. Barie PS, Hydo LJ, Eachempati SR. Causes and consequences of fever complicating critical surgical illness. Surgical Infections. 2004; 5(2): 145-159.

8. Bernheim HA, Block LH, Atkins E. Fever: pathogenesis, pathophysiology, and purpose. Annals of Internal Medicine. 1979; 91(2): 261-270.

9. Boyer EW. The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine. 2005; 352: 1112-1120.

10. Cheboksarov DV. Microwave radiothermometry of brain during craniocerebral hypothermia in the acute phase of stroke. Cand. med. sci. abstracts diss. Moscow, 2015. 27 p. Russian (Чебоксаров Д.В. Радиотермометрия головного мозга при краниоцеребральной

гипотермии в остром периоде ишемического инсульта: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2015. 27 с.)

11. Circiumaru B, Baldock G, Cohen J. A prospective study of fever in the intensive care unit. Intensive Care Medicine. 1999; 25(7): 668-673.

12. Commichau C, Scarmeas N, Mayer S. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit. Neurology. 2003; 60(5): 837-841.

13. Cormio M, Citerio G. Continuous low dose diclofenac sodium infusion to control fever in neurosurgical critical care. Neurocritical Care. 2007; 6(2): 82-89.

14. Cunha BA. Clinical approach to fever in the neurosurgical intensive care unit: Focus on drug fever. Surgical Neurology International. 2013; 4(5): 318-322.

15. Cunha BA. The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease. Clinical Microbiology and infection. 2000; 6(12): 633-634.

16. Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet. 1998; 352(9134): 1131-1136.

17. Diringer MN, Reaven NL, Funk SE, Uman GC. Elevated body temperature independently contributes to increased length of stay in neurologic intensive care unit patients. Critical Care Medicine. 2004; 32(7): 1489-1495.

18. Egi M, Morita K. Fever in non-neurological critically ill patients: a systematic review of observational studies. Journal Critical Care. 2012; 27(5): 428-433.

19. Engoren M. Lack of association between atelectasis and fever. Chest. 1995; 107(1): 81-84.

20. Fernandez A, Schmidt JM, Claassen J, Pavlicova M, Huddleston D, Kreiter KT, et al. Fever after subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2007; 68(13): 1013-1019.

21. Fink EL, Kochanek PM, Clark RSB, Bell MJ. Fever control and application of hypothermia using intravenous cold saline. Pediatric Critical Care Medicine. 2012; 13(1): 80-84.

22. Frosini M, Sesti C, Valoti M, Palmi M, Fusi F, Parente L. Rectal temperature and prostaglandin E2 increase in cerebrospinal fluid of conscious rabbits after intracerebroventricular injection of hemoglobin. Experimental Brain Research. 1999; 126(2): 252-258.

23. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions for nosocomial infections. In: Olmsted RN, editor. APIC infection control and applied epidemiology: principles and practice. St Louis: Mosby, 1996. p. A-1 - A-20.

24. Glover GW, Thomas RM, Vamvakas G, Al-Subaie N, Cranshaw J, Walden A, et al. Intravascular versus surface cooling for targeted temperature management after out-of-hospital cardiac arrest - an analysis of the TTM trial data. Critical Care. 2016; 20(1): 381.

25. Greer DM, Funk SE, Reaven NL, Ouzounelli M, Uman GC. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis. Stroke. 2008; 39(11): 3029-3035.

26. Haupt MT, Jastremski MS, Clemmer TP, Metz CA, Goris GB. Effect of ibuprofen in patients with severe sepsis: a randomized, double-blind, multicenter study. The Ibuprofen Study Group. Critical Care Medicine. 1991; 19(11): 1339-1347.

27. Hocker SE, Tian L, Li G, Steckelberg GM, Mandrekar JN, Rabinstein AA. Indicators of central fever in the neurologic intensive care unit. JAMA Neurology. 2013; 70(12): 1499-1504.

28. Holtzclaw B. The febrile response in critical care: state of the science. Heart&Lung. 1992; 21(5): 482-501.

29. Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2010; 8(1): 15-22.

30. Jin L, Ji-yao J. Chinese head trauma data bank: effect of hyperthermia on the outcome of acute head trauma patients review. J. Neurotrauma. 2012; 29(1): 96-100.

31. Johnson DH, Cunha BA. Drug fever. Infectious Disease Clinics of North America. 1996; 10(1): 85-91.

32. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, Bossuyt PM, Stoker J, Bo-ermeester MA. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology 2012; 264(3): 708-720.

33. Kilpatrick MM, Lowry DW, Firlik AD, Yonas H, Marion DW. Hyperthermia in the neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery 2000; 47(4): 850-856.

34. Kondratyev AN, Tsentsiper LM, Kondratyeva EA, Nazarov RV, Kon-dratyev SA, Tokarenko AV et al. Treatment of central hyperthermia in neurosurgical patients. Efferent therapy. 2011; 17(3): 58-59. Russian (Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В., Кондратьев С.А., Токаренко А.В. и др. Лечение центральной гипертермии у нейрореанимационных больных // Эфферентная терапия. 2011. Т. 17, № 3. С. 58-59.)

35. Kondratyev AN, Tsentsiper LM, Kondratyeva EA, Nazarov RV. Neurovegetative stabilization as a pathogenetic therapy for brain damage. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2014; 1: 82-84. Russian (Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В. Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга //Анестезиология и реаниматология. 2014. № 1. С. 82-84.)

36. Laupland KB, Shahpori R, Kirkpatrick AW, Ross T, Gregson DB, Stelfox HT. Occurrence and outcome of fever in critically ill adults. Critical Care Medical. 2008; 36(5): 1531-1535.

37. Lee BH, Inui D, Suh GY, Kim JY, Kwon JY, Par J et al. Fever and antipyretic in critically ill patients evaluation (FACE) study group. As-

sociation of body temperature and antipyretic treatments with mortality of critically ill patients with and without sepsis: multi-centered prospective observational study. Critical Care. 2012; 16(1): 33.

38. Litvitskiy PF. Pathophysiology: two volumes. Vol.1. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2002. 750 p. Russian (Литвицкий П.Ф. Патофизиология: в 2-х томах. Т. 1. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 750 c.)

39. Mackowiak PA, LeMaistre CF. Drug fever: a critical appraisal of conventional concepts. An analysis of 51 episodes in two Dallas hospitals and 97 episodes reported in the English literature. Annals of Internal Medicine. 1987; 106(5): 728-733.

40. B, Aukst-Margetic B. Neuroleptic malignant syndrome and its controversies. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2010; 19 (5): 429-435.

41. Meier K, Lee K. Neurogenic Fever: Review of Pathophysiology, Evaluation, and Management. Journal of Intensive Care Medicine. 2016; 32(2): 124-129.

42. Meythaler JM, Stinson AM. Fever of central origin in traumatic brain injury controlled with propranolol. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994; 75(7): 816-818.

43. Moltz H. Fever: causes and consequences. Neuroscience & Biobe-havioral reviews. 1993; 17(3): 237-269.

44. Morris PE, Promes JT, Guntupalli KK, Wright PE, Arons MM. A multi-center, randomized, double-blind, parallel, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy, safety, and pharmacokinetics of intravenous ibuprofen for the treatment of fever in critically ill and non-critically ill adults. Critical Care. 2010; 14(3): 125.

45. Nakagawa K, Hills NK, Kamel H, Morabito D, Patel PV, Manley GT, et al. The effect of decompressive hemicraniectomy on brain temperature after severe brain injury. Neurocritical care. 2011; 15: 101-106.

46. Niven DJ, Laupland KB. Pyrexia: aetiology in the ICU. Critical Care. 2016; 20(1): 247.

47. Niven DJ, Stelfox HT, Shahpori R, Laupland KB. Fever in adult ICUs: an interrupted time series analysis. Critical Care Medicine. 2013; 41(8): 1863-1869.

48. Nucifora G, Badano L, Hysko F, Allocca G, Gianfagna P, Fioretti P. Pulmonary embolism and fever: when should right-sided infective endocarditis be considered? Circulation. 2007; 115(6): 173-176.

49. Oddo M, Frangos S, Milby A, Chen I, Maloney-Wilensky E, Murt-rie EM, et al. Induced normothermia attenuates cerebral metabolic distress in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage and refractory fever. Stroke. 2009; 40(5): 1913-1916.

50. Oliveira-Filho J, Ezzeddine MA, Segal AZ, Buonanno FS, Chang Y, Ogilvy CS, et al. Fever in subarachnoid hemorrhage: relationship to vasospasm and outcome. Neurology. 2001; 56(10): 1299-1304.

51. Orlando R, Gleason E, Drezner AD. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill patient. The American Journal of Surgery. 1983; 145(4): 472-476.

52. Prkno A, Wacker C, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin-guided therapy in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock - a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2013; 17(6): 291.

53. Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007; 78(11): 1278-1280.

54. Reith J, J0rgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality and outcome. Lancet. 1996; 347(8999): 422-425.

55. Rincon F, Hunter K, Schorr C, Dellinger RF, Zanotti-Cavazzoni S. The epidemiology of spontaneous fever and hypothermia on admission

of brain injury patients to intensive care units: a multicenter cohort study. Journal of Neurosurgery. 2014; 121: 950-960.

56. Rincon F, Patel U, Schorr C, Lee E, Ross S, Dellinger RF, et al. Brain injury as a risk factor for fever upon admission to the intensive care unit and association with in-hospital case fatality: a matched cohort study. Journal of Intensive Care Medicine. 2015; 30(2): 107-114.

57. Rossi S, Zanier ER, Mauri I, Columbo A, Stocchetti N. Brain temperature, body core temperature, and intracranial pressure in acute cerebral damage Journal of Neurology, Neurosurgery& Psychiatry 2001; 71(4): 448-454.

58. Rudy TA, Williams JW, Yaksh TL. Antagonism by indomethacin of neurogenic hyperthermia produced by unilateral puncture of the anterior hypothalamic/preoptic region. The Journal of Physiology 1977; 272(3): 721-736.

59. Rumbus, Z, Matics R, Hegyi P, Zsiboras C, Szabo I, Illes A et al. Fever is associated with reduced, hypothermia with increased mortality in septic patients: a meta-analysis of clinical trials. PLoS One. 2017; 12(1): e0170152.

60. Saxena MK, Young P, Pilcher D, Bailey M, Harrison D, Bellomo R, et al. Early temperature and mortality in critically ill patients with acute neurological diseases: trauma and stroke differ from infection. Intensive Care Medicine. 2015; 41(5): 823-832.

61. Saxena MK, Taylor C, Billot L, Bompoint S, Gowardman J, Roberts JA, et al. The effect of paracetamol on core body temperature in acute traumatic brain Injury: a randomised, controlled clinical trial. PLoS One. 2015; 10(12): e0144740.

62. Schulman CI, Namias N, Doherty J, Manning RJ, Li P, Elhaddad A, et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically

ill patients: a randomized, prospective study. Surgical Infections. 2005; 6(4): 369-375.

63. Springborg JB, Springborg KK, Romner B. First clinical experience with intranasal cooling for hyperthermia in brain-injured patients Neurocritical Care. 2013; 18(3): 400-405.

64. Stein PD, Afza A, Henry JW, Villareal CG. Fever in acute pulmonary embolism. Chest. 2000; 117(1): 39-42.

65. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases. 2007; 7(3): 210-217.

66. Tenner AG, Halvorson KM. Endocrine causes of dangerous fever. Emergency Medicine Clinics. 2013; 31: 969-986.

67. Thompson HJ, Pinto-Martin J, Bullock MR. Neurogenic fever after traumatic brain injury: an epidemiological study. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry 2003; 74(5): 614-619.

68. Thompson HJ, Tkacsa NC, Saatman KE, Raghupathi R, McIntosh TK. Hyperthermia following traumatic brain injury: a critical evaluation. Neurobiology of Disease. 2003; 12(3): 163-173.

69. Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC, Weeks JB, Bayman EO et al. Perioperative fever and outcome in surgical patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2009; 64(5): 897-908.

70. Wartenberg KE, Schmidt JM, Claassen J, Temes RE, Frontera JA, Ostapkovich N et al. Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage. Critical Care Medicine. 2006; 34(3): 617-623.

71. Weinmann EE, Salzman EW. Deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine. 1994; 331(24): 1630-1641.

Токмаков К.А., аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии, ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Иркутск, Россия; врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск, Россия.

Горбачева С.М., д.м.н., профессор, заместитель директора по учебной работе, заведующая кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф, ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Иркутск, Россия.

Унжаков В.В., д.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранение «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск, Россия.

Горбачев В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Иркутск, Россия.

Information about authors:

Tokmakov K.A., postgraduate, chair of anesthesiology and critical care medicine, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, the branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Irkutsk, Russia; anesthesiologist-intensivist, unit of anesthesiology and critical care, Regional Clinical Hospital No.2, Khabarovsk, Russia.

Gorbacheva S.M., MD, PhD, professor, deputy director of educational work, chief of chair of emergency medical aid and disaster medicine, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, the branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Irkutsk, Russia.

Unzhakov V.V., MD, PhD, chief of unit of anesthesiology and critical care, Regional Clinical Hospital No.2, Khabarovsk, Russia.

Gorbachev V.I., MD, PhD, professor, chief of chair of anesthesiology and critical care, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, the branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Irkutsk, Russia.

Гипертермия представляет собой перегревание тела человека, которое сопровождается температурой выше 37ºС. Гипертермия - самый распространенный симптом различных заболеваний и является защитно-компенсаторной реакцией организма.

Причины возникновения

Гипертермия возникает при многих заболеваниях, которые сопровождаются воспалительными процессами или повреждением центра терморегуляции мозга:

• Воспалительные заболевания дыхательных путей
• Острые вирусные инфекции дыхательных путей
• Воспалительные заболевания ЛОР-органов
• Острые пищевые отравления
• Острые воспалительные заболевания брюшной области и забрюшинного пространства
• Инсульты
• Гнойные заболевания мягких тканей
• Стрессовые ситуации

В основе гипертермии лежит дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей, возникающий в результате заболеваний.

Симптомы

• Явное или скрытое проявление других симптомов заболевания, ставшего причиной гипертермии
• Слабость, сонливость, редко - возбужденное состояние
• Учащенное дыхание
• Потливость
• Тахикардия
• У детей возможны судороги и потеря сознания. При очень высокой температуре потеря сознания может быть и у взрослых.

Диагностика

Измерение температуры можно проводить в ротовой полости, в паху, в подмышечной области или в прямой кишке.

Виды заболевания

По показателям температуры гипертермию разделяют на:

• Субфебрильную (37,2-38°С)
• Низкую (умеренную) фебрильную (38,1-39°С)
• Высокую фебрильную (39,1-41°С)
• Гипертермическую (выше 41,1 °С)

По длительности гипертермия может быть:

• Эфемерной (от нескольких часов до 2-х дней)
• Острой (до 15 дней)
• Подострой (до 45 дней)
• Хронической (свыше 45 дней)

Различают розовую гипертермию и белую гипертермию. В первом случае теплопродукция равна теплоотдаче и общее состояние не изменено. Во втором случае теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов. При этом ощущаются похолодание конечностей, озноб, наблюдается бледность кожи, цианотичный оттенок губ, ногтевых фаланг.

Также гипертермию различают по характеру температурной кривой.

Действия пациента

Больному нужно лечь в постель. Должен быть обеспечен доступ свежего воздуха в помещение, где находится больной. Пить как можно больше теплых напитков.

Если у взрослого сохраняется гипертермия выше 39ºС в течение суток, или на фоне высокой температуры затруднилось дыхание, нарушено сознание, беспокоит боль в животе, рвота, задержка мочеиспускания и пр., нужно срочно вызвать врача или «Скорую помощь».

Детям рекомендуется проводить мероприятия по устранению гипертермии при температуре выше 38ºС-38,5ºС или ниже, если нарушено общее состояние. Если у ребенка на фоне высокой гипертермии появилась сыпь, затрудненное дыхание, судороги или галлюцинации, срочно вызывайте врача.

Если у ребенка возникли фебрильные судороги, уложите его на спину, чтобы голова была повернута на бок, откройте окно, расстегните сдавливающую одежду, обезопасьте ребенка от возможных травм во время судорожных движений, вызовите «Скорую помощь».

Лечение

Температура у детей обычно снижается под действием парацетамола, ибупрофена и других препаратов, включающих эти действующие вещества. Дозировка и форма приема зависит от возраста.

У взрослых, кроме препаратов парацетамола и ибупрофена, применяются также препараты ацетилсалициловой кислоты.

В качестве физических методов борьбы с гипертермией используются обтирание тела тканью, смоченной в воде комнатной температуры или в растворе столового уксуса, водки. Можно завернуть больного с гипертермией в мокрую простыню. Снижению температуры способствует клизма с кипяченой водой комнатной температуры.

Необходимо выяснить причину повышенно температуры и определиться с лечением основного заболевания.

Осложнения

В тяжелых случаях гипертермия сопровождается внезапной потерей сознания и судорогами.

Наибольшую опасность гипертермия представляет для детей и людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Возможен даже смертельный исход.

Профилактика

Включает профилактику заболеваний, симптомом которых является гипертермия.

Гипертермия - повышение температуры тела человека выше выше 37,5ºС. Нормальной температурой тела человека считается 36,6ºС. Измерение температуры тела может производиться в ротовой полости, в паху, в подмышечной области или прямой кишке больного.

Гипертермия сопровождается повышением и качественными нарушениями обмена веществ, потерей воды и солей, нарушением кровообращения и доставки кислорода к мозгу, вызывающими возбуждение, иногда судороги и обмороки. Высокая температура при гипертермии переносится тяжелее, чем при многих лихорадочных заболеваниях.

Гипертермическим синдромом . Под синдромом гипертермии понимают повышение температуры тела выше 39°С, сопровождающееся нарушением со стороны гемодинамики и центральной нервной системы. Наиболее часто гипертермический синдром возникает при нейротоксикозе, связанном с острыми инфекциями, а также может быть при острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.). Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма.

Тепловой удар . Разновидность клинического синдрома гипертермии. Различают нагрузочный и ненагрузочный тепловые удары. Первая разновидность встречается обычно у молодых людей при больших физических нагрузках в условиях, когда отток тепла по тем или иным причинам затруднен (жаркая погода, душное помещение и т. д.). Ненагрузочный вариант теплового удара обычно возникает у пожилых или больных при высокой температуре окружающего воздуха: 27-32 С. Причина теплового удара в таких случаях - дефект системы терморегуляции. Обычная клиническая картина в том и другом вариантах - ступор или кома. При задержке в оказании помощи летальность может достигать 5%.

Симптомы . Чувство тяжести в голове, тошнота, рвота, судороги. Быстро наступает спутанность сознания, затем потеря его. Отмечается увеличение частоты пульса и дыхания. У большинства больных наблюдается снижение АД, но возможно и его повышение; на слизистых оболочках появляются множественные кровоизлияния.

Гипертермия злокачественная . Разновидность клинического синдрома гипертермии. Встречается приблизительно 1 раз на 100 тыс. наркозов при использовании деполяризующих мышечных релаксантов (дитилина, листенона, миорелаксина и т. д.) и ингаляционных анестетиков из группы галогенозамещенных углеводородов (фторогана, галотана, метоксифлюрана и т. д.). Гипертермия возникает у пациентов с повышенной чувствительностью к данным препаратам, которая связана с нарушениями кальциевого обмена в мышцах. Следствием этого являются генерализованные мышечные подергивания, а иногда и распространенная мышечная контрактура, в результате чего образуется большое количество тепла и температура тела быстро достигает 42°С со средней скоростью 1 С/мин. Летальность даже в распознанных случаях достигает 20-30%.

Лечебная гипертермия . Лечебной гипертермией называется один из способов терапии злокачественных новообразований. Он основан на том, что все тело пациента или же его локальные участки подвергают воздействию высоких температур, что в конечном итоге повышает эффективность проводимой лучевой или химиотерапии. Действие метода лечебной гипертермии основано на том, что высокие температуры более губительны для активно делящихся раковых клеток, нежели для здоровых. В настоящее время лечебная гипертермия используется ограничено. Это объясняется не только технической сложностью, но и тем, что он до конца не изучен.

Еще лихорадки различаются по виду:

• Розовая гипертермия , при которой теплопродукция равна теплоотдаче и общее состояние при этом не изменено.
• Белая гипертермия , при которой теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов. При таком виде гипертермии ощущаются похолодание конечностей, озноб, наблюдается бледность кожных покровов, цианотичный оттенок губ, ногтевых фаланг.

Типы гипертермии

Экзогенная или физическая гипертермия . Экзогенный тип гипертермии возникает при длительном нахождении человека в условиях высокой влажности и повышенной температуры. Это приводит к перегреву организма и развитию теплового удара. Главным звеном патогенеза гипертермии в этом случае является расстройство нормального водного и электролитного баланса.

Эндогенная или токсическая гипертермия . При токсическом типе гипертермии излишнее тепло продуцируется самим организмом, и он не успевает отводить его наружу. Чаще всего данное патологическое состояние развивается на фоне некоторых инфекционных заболеваний. Патогенез гипертермии эндогенного типа заключается в том, что токсины микробов способны увеличивать синтез АТФ и АДФ клетками. При распаде этих макроэргических веществ и выделяется значительное количество тепла.

Бледная гипертермия

Данный тип гипертермии возникает в результате значительного раздражения симпатоадреналовых структур, что и вызывает резкий спазм кровеносных сосудов.

Бледная гипертермия или гипертермический синдром возникает в результате патологической деятельности центра терморегуляции. Причинами развития могут стать некоторые инфекционные заболевания, а также введение лекарственных препаратов, оказывающих возбуждающее действие на симпатическую часть нервной системы или обладающих адренэргическим действием. Помимо этого, причинами возникновения бледной гипертермии общий наркоз с использованием миорелаксантов, черепно-мозговые травмы, инсульт, опухоли мозга, то есть все те состояния, при которых возможно нарушение функций гипоталомического центра регуляции температуры.

Патогенез бледной гипертермии заключается в резком спазме капилляров кожи, что и приводит к значительному уменьшению теплоотдачи и, как следствие, повышает температуру тела.

При бледной гипертермии температура тела быстро достигает опасных для жизни значений - 42 - 43 градусов С. В 70% случаев заболевание заканчивается летально.

Симптомы физической и токсической гипертермии

Симптомы и стадии эндогенной и экзогенной гипертермии, а также их клиническая картина схожи. Первая стадия называется приспособительной. Она характеризуется тем, что в этот момент организм еще пытается регулировать температуру за счет:

• Тахикардии;
• Усиленного потоотделения;
• Тахипноэ;
• Расширения капилляров кожи.

Пациенты предъявляют жалобы на головную и мышечную боль, слабость, тошноту. Если ему не будет оказана неотложная помощь, то заболевание переходит во вторую стадию.

Она называется стадией возбуждения. Температура тела поднимается до высоких значений (39 - 40 градусов С). Больной адинамичен, оглушен. Жалуется на тошноту и выраженную головную боль. Иногда могут отмечаться кратковременные эпизоды потери сознания. Дыхание и пульс учащены. Кожные покровы влажные и гиперемированные.

При третьей стадии гипертермии развиваются параличи сосудодвигательного и дыхательного центров, что может привести к гибели больного.

Гипотермия физического и токсического типа сопровождается, как мы уже говорили покраснением кожных покровов и поэтому ее называют "розовой".

Причины гипертермии

Гипертермия возникает при максимальном напряжении физиологических механизмов терморегуляции (потоотделение, расширение кожных сосудов и др.) и, если вовремя не устранены вызывающие её причины, неуклонно прогрессирует, заканчиваясь при температуре тела около 41-42°С тепловым ударом.

Развитию гипертермии способствуют повышение теплопродукции (например, при мышечной работе), нарушение механизмов терморегуляции (наркоз, опьянение, некоторые заболевания), их возрастная слабость (у детей первых лет жизни). Искусственная гипертермия применяется при лечении некоторых нервных и вяло текущих хронических заболеваний.

Первая неотложная помощь при гипертермии

При повышении тела, прежде всего необходимо выяснить, вызвано ли оно лихорадкой или гипертермией. Это связано с тем, что при гипертермии следует немедленно начать мероприятия по снижению повышенной температуры. А при умеренной лихорадке срочно понижать температуру наоборот не стоит, так как ее повышение оказывает на организм защитное действие.

Методы, используемые для снижения температуры, делятся на внутренние и внешние. К первым относятся, например, лаваж ледяной водой и экстракорпоральное охлаждение крови, однако провести их самостоятельно невозможно, и они могут вызывать осложнения.

Внешние методы охлаждения использовать проще, они хорошо переносятся и очень эффективны.

• К кондуктивным техникам охлаждения относятся прикладывание непосредственно в коже гипотермических пакетов и ванны с ледяной водой. Как вариант, можно прикладывать лед к шее, подмышечным впадинам и паховой области.
• К конвективным техникам охлаждения можно отвести использование вентиляторов и кондиционеров, и снятие лишней одежды.
• Также часто используется техника охлаждения, работающая за счет испарения влаги с поверхности кожи. С человека снимают одежду, опрыскивают кожу прохладной водой, и для дополнительного охлаждения используют вентилятор или просто открывают окно.

Медикаментозное снижение температуры

• При тяжелой гипертермии обеспечьте дополнительный доступ кислорода, установите непрерывную 12-строчную ЭКГ для контроля сердечной деятельности и признаков появления аритмии.
• Примените диазепам, чтобы устранить озноб.
• При "красной" гипертермии: необходимо максимально обнажить больного, обеспечить доступ свежего воздуха (не допуская сквозняков). Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). Использовать физические методы охлаждения (обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, водочно-уксусные (9%-ный столовый уксус) обтирания - обтирают влажным тампоном). Назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах 15-20 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года). Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, вводится антипиретическая смесь внутримышечно: 50%-ный раствор анальгина (детям до 1-го года доза 0,01 мл/кг, старше 1-го года доза 0,1 мл/год жизни), 2,5%-ный раствор пи-польфена (дипразина) детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1-го года - 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарств в одном шприце.
• При "белой" гипертермии: одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дают сосудорасширяющие препараты внутрь и внутримышечно: папаверин или ношпа в дозе 1 мг/кг внутрь; 2%-ный раствор папаверина детям до 1 -го года - 0,1-0,2 мл, старше 1-го года - 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор ношпы в дозе ОД мл/год жизни или 1%-ный раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни; можно также использовать 0,25%-ный раствор дроперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг внутримышечно.

Лечение гипертермии

Лечение гипертермии заключается в устранении причин, вызвавших гипертермию организма; охлаждение; при необходимости применяют дантролен (2,5 мг/кг внутрь или внутривенно каждые 6 ч).

Что нельзя делать при гипертермии

• Укутывать больного большим количеством теплых вещей (одеял, одежды).
• Ставить согревающие компрессы при гипертермии ─ они способствуют перегреванию.
• Давать очень горячее питье.

Лечение злокачественной гипертермии

При установлении факта быстро прогрессирующей гипертермии надо отменить перечисленные выше препараты. Из анестезиологических средств, не приводящих к гипертермии, следует отметить тубокурарин, панкуроний, закись азота и барбитураты. Именно их можно применять при необходимости продолжения анестезиологического пособия. Вследствие возможности развития вентрикулярной аритмии показано профилактическое использование прокаинамида и фенобарбитала в терапевтических дозах. Необходимо предусмотреть охлаждающие процедуры: размещение над крупными кровеносными сосудами емкостей со льдом или холодной водой. Следует немедленно наладить ингаляцию кислорода, ввести гидрокарбонат натрия (3% раствора 400 мл) в/в. В тяжелых случаях показано проведение реанимационных мероприятий. Госпитализация обязательна в отделение реанимации.

Гипертермией называют защитную реакцию организма, проявляющуюся в ответ на пагубное влияние различных раздражителей. Это приводит к нарушению процессов терморегуляции, что сопровождается увеличением температуры тела до критических значений.

Главный редактор сайта сайт: Фармацевт

Патологическое состояние активно прогрессирует при предельном напряжении механизмов терморегуляции. Если своевременно не нивелировать причину и/или факторы, спровоцировавшие гипертермию, то температура растет до 41-43 градусов, что несет угрозу и здоровью, и жизни больного.

Общая гипертермия, как и прочие разновидности, характеризуется нарушением метаболических процессов, обезвоживанием, интенсивным выведением солей из организма, нарушением циркуляции крови. Из-за расстройства кровотока страдают системы и органы, в том числе и головной мозг – выявляется гипоксия, поскольку в мозг поступает мало кислорода.

Иногда доктора создают искусственную гипертермию – ее используют для терапии некоторых болезней хронического течения. Патологическое увеличение температуры тела может возникнуть вне зависимости от возраста и половой принадлежности человека. Рассмотрим причины и симптомы, методы экстренной помощи.

Этиология гипертермии

Итак, что такое гипертермия? Это состояние, которое сопровождается аномальным и быстро прогрессирующим увеличением температуры тела; является следствием какого-то заболевания в организме или воздействия внешнего фактора.

В норме на фоне уменьшения температуры внешней среды кровеносные сосуды, располагающиеся ближе к поверхности кожного покрова, сужаются. Такой приспособительный механизм обеспечивает полноценное кровообращение в глубоких слоях организма, поддерживает нормальные значения температуры внутренних органов в условиях переохлаждения.

При высокой окружающей температуре происходит все наоборот: кровеносные сосуды расширяются, а в неглубоких слоях активизируется кровоток, что обеспечивает теплоотдачу посредством конвекции.

Различные заболевания и патологические состояния способы привести к сбою в описанной цепочке, что ведет к длительному и прогрессирующему увеличению температурного режима тела.

Локальная гипертермия – нагревается только один участок тела. Это может свидетельствовать о воспалительном или гнойном процессе.

В медицинской практике выделяют внутренние причины гипертермии:

• Поражение центра терморегуляции, который располагается в головном мозге;
• Передозировка лекарственными препаратами, которые стимулируют метаболические процессы;
• Активное влияние (патологическое) корковых центров на центр терморегуляции (психические болезни, истероидная реакция);
• Чрезмерная нагрузка на мышцы в условиях нарушения теплоотдачи (к примеру, «сушка» - применяется в профессиональном спорте, когда тренировки проводятся в специальной одежде, удерживающей тепло);
• Некоторые соматические заболевания приводят к активации обменных процессов, например, патологии щитовидной железы, гипофиза, надпочечников;
• Спазм сосудов кожи либо снижение потоотделения вследствие интоксикации препаратами.

К внешним причинам относят работу в горячих цехах, продолжительное пребывание в бане/сауне, высокую температуру окружающей среды на фоне повышенной влажности, ношение одежды из тканей, затрудняющих теплоотдачу.

Разновидности патологического состояния

Если температура тела будет быстро подниматься, то это будет означать, что выявляется развитие гипертермии. В медицинской практике возникновение симптома обусловлено различными причинами, чаще всего этиология – это серьезные патологии.

В медицинской практике состояние классифицируется в соответствии с этиологическими факторами. Бывает внутренняя и внешняя гипертермия. В зависимости от температуры тела выделяют субфебрильную, фебрильную, пиретическую, чрезмерную. Гипертермия бывает в стадии декомпенсации и компенсации.

По внешним проявлениям гипертермию классифицируют на бледную (белую) и красную (розовую). Отдельно выделяют стремительную гипертермию – злокачественную. Она характеризуется увеличением температуры тела свыше 41 градуса.

Подробнее о разновидностях состояния:

1. Белая гипертермия у взрослых. Состояние чревато серьезными осложнениями, поскольку наблюдается централизация кровотока. Что это такое? Это будет обозначать, что периферические сосуды находятся в состоянии постоянных спазмов, что нарушает процесс теплоотдачи. Отсутствие лечения и помощи приводит к отечности легких, головного мозга, нарушению сознания. Покров кожи бледный, пациенту холодно, выделение пота в норме.
2. Красная гипертермия. Условно – наиболее безопасная разновидность. Кровообращение не нарушается, сосуды расширяются, присутствует повышенная отдача тепла. Состояние развивается как защитная реакция, предупреждающая перегрев тела. Симптоматика: повышенная потливость, гиперемия кожного покрова, пациенту жарко.
3. Нейрогенная разновидность. Чаще всего причиной выступают: травма головного мозга, опухолевые новообразования доброкачественной либо злокачественной природы, аневризма и пр.
4. Экзогенная (физическая) разновидность. Температура растет из-за высокой температуры окружающей среды.
5. Эндогенная форма. Организм не может полноценно выводить тепло.

Отдельно выделяют злокачественную форму. К причинам относят проникновение в организм анестезирующих веществ при операционном вмешательстве, физическую работу в условиях высокой температуры, потребление алкогольной продукции, применение нейролептиков.

Злокачественную гипертермию может спровоцировать заболевание Дюшенна, миотония врожденной природы.

Симптомы и диагностика

Характерный признак бледной гипертермии – отсутствие покраснения кожного покрова. Кожа на ощупь холодная, визуально – бледная, в некоторых картинах покрывается мраморным рисунком. Прогноз такого состояния неблагоприятный, поскольку на фоне спазма поверхностных сосудов перегреваются внутренние органы, что приводит к нарушению их функциональности.

Гипертермия характеризуется симптоматикой: повышенное выделение пота, учащенное биение сердца и пульса, покраснение кожи – она горячая на ощупь. У пациента значительно учащается дыхание, выявляется головная боль, возможно головокружение. Нарушается зрительное восприятие: «пятна или мушки» перед глазами.

Пациент жалуется на тошноту, ощущения жара (иногда жар приливами). При резком повышении температуры не исключена кратковременная потеря сознания. В тяжелых случаях отмечается неврологическая клиника – судорожное состояние, галлюцинации.

Диагностика гипертермии базируется на клинических проявлениях, устойчивости к жаропонижающим лекарственным средствам, физическим способам охлаждения – холодные обтирания, обертывания, прохладный душ и пр.

Терапия и экстренная помощь

При увеличении температуры тела пациент нуждается в экстренной помощи. На фоне красной гипертермии больного надо уложить в кровать, снять одежду, которая причиняет неудобство. Ему дают прохладную воду, обязательно необходимо проветрить помещение, что позволяет обеспечить движение прохладного воздуха. Если мужчина в состоянии, он может принять прохладную ванну или душ.

Чтобы сбить температуру пациенту дают жаропонижающее лекарство. Например, Парацетамол. Если оно не помогает, при этом на градуснике уже 39 градусов, то рекомендуется звонить в скорую помощь.

При бледной гипертермии сразу же вызывают бригаду медиков, поскольку нарушение кровообращения чревато серьезными осложнениями. До приезда медицинских специалистов пациенту дают теплое питье. Можно дать жаропонижающий медикамент (Ибупрофен). Запрещено растирать кожу, особенно спиртовыми растворами.

Злокачественная гипертермия в большинстве случаев развивается вследствие введения анестезирующего лекарства. Действия врачей следующие:

• Отменить введение медикамента;
• По возможности прекращают операцию или ввести другое лекарство;
• Вводят антидот – раствор Дантролена.

Лечение остальных разновидностей патологического состояния ориентировано на устранение первоисточника. Назначают противовоспалительные лекарства нестероидного типа, иногда их сочетают с анальгетиками и антигистаминными лекарствами.

При бледной разновидности используют спазмолитики, вазодилататоры – помогают улучшить циркуляцию крови и купировать спазмы периферических сосудов.

Возможные осложнения и профилактика

Отсутствие неотложной помощи приводит к параличу центров терморегуляции, тепловому удару, судорогам, параличу сосудодвигательного центра.

При температуре 42-43 градуса развивается почечная недостаточность, нарушается работа сердечно-сосудистой системы, ЦНС. Высок риск отека головного мозга с последующим летальным исходом.

Специальных мер профилактики гипертермии не разработано. Рекомендуется своевременно лечить все заболевания, которые сопровождаются увеличением температуры тела. С целью предупреждения экзогенной формы надо соблюдать правила работы в условиях высокой температуры, разумно подходить к занятиям спортом, правильно подбирать одежду – в жаркое время она должны быть легкой, пропускать воздух.

Класснуть

Гипертермия – это нарушение терморегуляции организма, сопровождающееся повышением температуры тела и возникающее в ответ на факторы из внешней среды или при сбоях механизма теплоотдачи в организме.

Характерны следующие стадии гипертермии: компенсация и декомпенсация терморегуляции в организме, гипертермическая кома. Чем раньше будет оказана медицинская помощь, тем меньше вероятность развития осложнений.

Изучением нарушений теплообмена занимается наука патофизиология.

Стандарт нормальной температуры тела – 36,6°С. При заболевании наблюдается ее повышение выше 37, 5°С. Кожные покровы горячие, влажные. Возможно нарушение сознания (бредовое состояние, галлюцинации), дыхания, возникновение тахикардии. У детей появление судорог, потеря сознания.

Существует 3 степени гипертермии, для каждой из них характерны следующие симптомы:

Признаки гипертермии

Признаки гипертермии:

• повышенное потоотделение, горячие кожные покровы;
• тахикардия;
• нарушение дыхания;
• тошнота;
• нарушение сознания;
• неуверенная походка;
• частые болезненные мочеиспускания (чаще у беременных);
• расширение капилляров кожи.

Гипертермию следует отличать от . Гипотермия имеет сходные симптомы (тахикардия, нарушение дыхания, сонливость, больного лихорадит), однако характеризуется понижением температуры тела ниже 35°С.

Причины заболевания

Человеческий организм гомойотермный (не зависит от колебаний температуры извне). В норме терморегуляция происходит механизмами термоизлучения (тепло передается во внешнюю среду), термопроведения (тепло передается другим объектам) и теплоотдачи (испарение тепла в процессе дыхания через легкие). При патологическом состоянии происходит нарушение теплового обмена, организм перегревается.

Внешние причины гипертермии:

• плохая вентиляция помещений;
• длительное пребывание на жаре;
• работа в постоянных условиях перегревания (горячие цеха);
• чрезмерное нахождение в бане, сауне;
• спортивные тренировки, которые рассчитаны на повышенную работу мышц, но минимальную теплоотдачу (занятия в специальной термоодежде);
• высокая влажность воздуха (выключается механизм охлаждения и вывод тепла становится невозможен);
• ношение одежды из тканей с плохой теплоотдачей.

Стадии и виды

Стадии заболевания у детей и взрослых одинаковы:

• компенсация – включаются защитные механизмы организма при перегревании. Увеличивается теплоотдача, происходит снижение теплопродукции. Температура повышается в пределах верхней границы нормального диапазона;
• декомпенсация – срыв механизмов терморегуляции. происходит потеря большого количества жидкости через пот, истощение;
• гипертермическая кома (потеря сознания и болевой чувствительности).

Виды гипертермии:

• Красная – самая безобидная, не вызывает нарушений кровообращения. Возникает ввиду включения организмом механизмов терморегуляции при перегреве. Кожа больного имеет розовато-красный цвет, жар.
• Бледная – характеризуется нарушением кровообращения, его централизацией. Организм начинает снабжать кровью только жизненно важные органы – сердце, легкие, печень. Кожные покровы бледные, больной жалуется на то, что ему холодно. Возможны отек легких, мозга, нарушение сознания, лихорадка.
• Нейрогенная – возникает по причине травм головного мозга, кровоизлияний, опухоли.
• Экзогенная – возникает вследствие внешних факторов – перегрева. Не происходит нарушений кровообращения, механизмов терморегуляции. Симптомы – головная боль, слабость, тошнота, потеря сознания.
• Лечебная – метод терапии, помогает вылечиться при онкологических заболеваниях, основан на губительном действии высоких температур на раковые клетки. Применяется нечасто, так как метод мало изучен.
• Злокачественная – патологическое состояние, возникающее в ответ на введение анестезирующих препаратов при оперативны вмешательствах. Отмечаются симптомы: учащается дыхание и частота сердечных сокращений, жар, мышцы начинают часто сокращаться. Если срочно не оказать помощь, состояние приведет к летальному исходу.

Чаще данное состояние наследуется. Если у родственников наблюдалась такая реакция на анестезию, то больному необходимо сообщить об этом перед операцией. Каждая операционная должна содержать медикаменты для оказания первой помощи при приступе.

Первая помощь

Вид гипертермии	Неотложная помощь
Красная	обеспечить больному постельный режим и необходимый уход; снять одежду, причиняющую неудобства; проветрить помещение; прохладное питье; обеспечить движение воздуха в помещении; можно принять прохладную ванну; для снижения принять парацетамол или другое жаропонижающее средство. При неснижающейся температуре выше 39°с вызвать скорую помощь.
Бледная	Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи при нарушении кровообращения. До приезда врача: теплое питье; можно одновременно с жаропонижающими препаратами (ибупрофен, парацетамол) принять спазмолитик (но-шпа, папаверин); ни в коем случае не растирать кожу, особенно ребенка, спиртовыми растворами.
Злокачественная гипертермия	прекратить введение анестезирующего препарата; по возможности операцию прекратить либо заменить анестезирующий препарат; предпочесть общему наркозу местную анестезию; ввести антидот – раствор дантролена; при каждой операции вести рабочий протокол.

При оказании помощи нельзя слишком резко снижать температуру тела пострадавшему!

Лечение остальных видов заболевания направлено на устранение вызвавших его факторов. При экзогенной следует обеспечить пострадавшему доступ свежего воздуха, дать прохладное питье. При нейрогенной оказание помощи направлено на лечение травм головного мозга.

Опасен резкий жар у ребенка, особенно у детей до года, с фебрильными судорогами в анамнезе, младенцев с болезнями легких и сердца, наследственными болезнями обмена веществ. В случае повышения температуры свыше 38°С у маленьких детей необходимо вызвать врача, продолжить лечение в стационаре клиники.

Методы лечения

Лечение гипертермии возможно только при условии предварительной диагностики. Необходимо собрать анамнез, сдать анализы крови, мочи, провести рентгенографию.

Алгоритм терапии такой: вынести пострадавшего на свежий воздух, проветрить помещение, дать обильное питье. При жаре свыше 38°С прием препаратов (ибупрофен, парацетамол), при судорогах – но-шпа и папаверин.

Возможные осложнения и профилактика

Профилактика осложнений состоит в своевременном правильном оказании первой медицинской помощи. Не стоит пытаться лечить повышение температуры народными методами или нетрадиционной медициной, или основываться на материалах сайтов интернета, руководствоваться только отзывами. Лечение возможно после установления врачами причины жара.

Возможные осложнения гипертермии:

• паралич центров терморегуляции
• тепловой удар при длительном неоказании помощи;
• судороги;
• паралич дыхательного, сосудодвигательного центров;
• острая почечная, сердечная недостаточность;
• отек головного мозга;
• поражение центральной нервной системы;
• интоксикация;
• кома;
• синдром диссеминированного свертывания крови (ДВС-синдром), при котором возможны кровоизлияния во внутренние органы;
• летальный исход.

Чаще всего гипертермия появляется у людей с неполноценно развитым механизмом терморегуляции, это дети и пожилые. Такой категории необходимо ограничить посещение бань, отдых в странах с жарким климатом.