Экстрасистолия – распространенная форма патологии ритма сердца, обусловленная появлением единичных или множественных внеочередных сокращений всего сердца либо отдельных его камер.
По результатам холтеровского мониторинга ЭКГ экстрасистолы регистрируются примерно у 90% обследуемых пациентов старше 50–55 лет, причем как у страдающих заболеваниями сердца, так и у относительно здоровых. У последних «лишние» сердечные сокращения для здоровья не опасны, а у лиц с тяжелыми сердечными патологиями могут привести к серьезным последствиям в виде ухудшения состояния, рецидива болезни, развития осложнений.
Причины экстрасистолии
У здорового человека наличие до 200 экстрасистол в сутки считается нормой, но, как правило, их бывает даже больше. Этиологическими факторами функциональных аритмий нейрогенного (психогенного) характера являются:
- алкоголь и алкогольсодержащие напитки;
- наркотики;
- курение;
- стрессы;
- неврозы и неврозоподобные состояния;
- употребление в больших количествах кофе и крепкого чая.
Нейрогенная экстрасистолия сердца наблюдается у здоровых, тренированных людей, занимающихся спортом, у женщин в период менструации. Экстрасистолы функционального характера возникают на фоне остеохондроза позвоночника , вегетососудистой дистонии и т. д.
Причинами хаотичных сокращений сердца органической природы являются какие-либо повреждения миокарда:
- пороки сердца;
- кардиосклероз;
- сердечная недостаточность;
- воспаление оболочек сердца – эндокардит , перикардит , миокардит ;
- дистрофия мышцы сердца;
- легочное сердце;
- ишемическая болезнь сосудов сердца;
- поражение сердца при гемохроматозе, саркоидозе и других болезнях;
- повреждение структур органа во время кардиохирургических операций.
Развитию токсических нарушений ритма способствует тиреотоксикоз, лихорадка, интоксикация при отравлениях и острых инфекциях, аллергия. Также они могут возникать в качестве побочного эффекта некоторых лекарств (препаратов наперстянки, диуретиков, эуфиллина, эфедрина, симпатолитиков, антидепрессантов и других).
Причиной экстрасистолии может быть нарушение баланса ионов кальция, магния, калия, натрия в кардиомиоцитах.
Функциональные внеочередных сокращения сердца, появляющиеся у здоровых людей при отсутствии видимых причин, называются идиопатической экстрасистолией.
Механизм развития экстрасистолии
Экстрасистолы провоцируются гетеротопным возбуждением миокарда, то есть источником импульсов является не физиологический водитель ритма, коем является синусно-предсердный узел, а дополнительные источники – эктопические (гетеропотные) участки повышенной активности, например в желудочках, атриовентрикулярном узле, предсердиях.
Внеочередные импульсы, исходящие из них и распространяющиеся по миокарду, вызывают незапланированные сердечные сокращения (экстрасистолы) в фазе диастолы.
Объем выбрасываемой крови во время экстрасистолы меньше, чем при нормальном сокращении сердца, поэтому при наличии диффузных или крупноочаговых поражений сердечной мышцы частые внеплановые сокращения приводят к уменьшению МОК – минутного объема кровообращения.
Чем раньше от предыдущего возникает сокращение, тем меньше выброс крови оно вызывает. Это, сказываясь на коронарном кровообращении, осложняет течение имеющейся сердечной болезни.
При отсутствии сердечной патологии даже частые экстрасистолы не влияют на гемодинамику либо влияют, но незначительно. Это происходит благодаря компенсаторным механизмам: увеличению силы сокращения, следующего за внеплановым, а также полной компенсаторной паузы, за счет которой увеличивается конечно-диастолический объем желудочков. Такие механизмы при заболеваниях сердца не работают, что приводит к уменьшению объема сердечного выброса и развитию сердечной недостаточности.
Значимость клинических проявлений и прогноз зависят от вида аритмии. Желудочковая экстрасистолия, развивающаяся вследствие органического поражения ткани сердца, считается самой опасной.
Классификация
Градация патологии ритма в зависимости от локализации очага возбуждения:
- . Наиболее часто диагностируемый вид аритмии. Импульсы, распространяемые только на желудочки, в этом случае могут зарождаться на любом отрезке ножек пучка Гиса либо в месте их разветвления. Ритм сокращений предсердий не нарушается.
- Предсердно-желудочковая, или атриовентрикулярная экстрасистолия . Встречается реже. Внеочередные импульсы берут начало из нижней, средней или верхней части узла Ашоффа-Тавара (предсердно-желудочкового узла), располагающегося на границе предсердий с желудочками. Затем распространяются вверх к синусовому узлу и предсердиям, а также вниз к желудочкам, провоцируя экстрасистолы.
- Предсердная, или суправентрикулярная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения локализуется в предсердиях, откуда импульсы распространяются сначала на предсердия, затем на желудочки. Учащение эпизодов такой экстрасистолии может стать причиной появления пароксизмальной или мерцательной аритмии.
Предсердная экстрасистолия
Существуют также варианты их сочетаний. Парасистолией называется нарушение ритма сердца с двумя одновременными источниками ритма – синусовым и экстрасистолическим.
Редко диагностируется синусовая экстрасистолия, при которой патологические импульсы вырабатываются в физиологическом водителе ритма – синусно-предсердном узле.
Относительно причин возникновения:
- Функциональная.
- Токсическая.
- Органическая.
Относительно количества патологических водителей ритма:
- Монотопная (один очаг) экстрасистолия с мономорфными либо полиморфными экстрасистолами.
- Политопная (несколько эктопических очагов).
Относительно последовательности нормальных и дополнительных сокращений:
- Бигемия – ритм сердца с появлением «лишнего» сокращения сердца после каждого физиологически правильного.
- Тригеминия – появление экстрасистолы через каждые две систолы.
- Квадригимения – следование одного внеочередного сердечного сокращения через каждую третью систолу.
- Аллоритмия – регулярное чередование одного из вышеперечисленных вариантов с нормальным ритмом.
Относительно времени возникновения дополнительного импульса:
- Ранняя. Электрический импульс регистрируется на ленте ЭКГ не позже 0,5 с. после окончания предыдущего цикла либо одновременно с з. Т.
- Средняя. Импульс регистрируется не позднее чем через 0,5 с. после регистрации зубца Т.
- Поздняя. Фиксируется на ЭКГ непосредственно перед зубцом Р.
Градация экстрасистол в зависимости от числа последовательных сокращений:
- Парные – внеочередные сокращения следуют подряд парами.
- Групповые, или залповые – возникновение нескольких, идущих подряд, сокращений. В современной классификации такой вариант называют неустойчивой пароксизмальной тахикардией.
В зависимости от частоты возникновения:
- Редкие (не превышают 5 сокращений в мин.).
- Средние (от 5 до 16 в мин.).
- Частые (больше 15 сокращений за мин.).
Клиническая картина
Субъективные ощущения при разных видах экстрасистолии и у разных людей различны. Кто страдает органическими поражениями сердца, вообще не ощущают «лишних» сокращений. Функциональная экстрасистолия, симптомы которой тяжелее переносятся больными вегетососудистой дистонией, проявляется сильными толчками сердца или его ударами в грудную клетку изнутри, перебоями с замиранием и последующим учащением ритма.
Функциональные экстрасистолы сопровождаются симптоматикой невроза или сбоя нормального функционирования вегетативной нервной системы: тревогой, страхом смерти, потливостью, бледностью, чувством прилива жара либо недостатка воздуха.
Пациенты чувствуют, что сердце «переворачивается или кувыркается, замирает», а потом может «скакать галопом». Кратковременное замирание сердца напоминает ощущение быстрого падения с высоты либо стремительного спуска на скоростном лифте. Иногда к вышеперечисленным проявлениям присоединяется одышка и острая боль в проекции верхушки сердца, длящаяся 1–2 сек.
Предсердная экстрасистолия, как большинство функциональных, часто возникает в покое, когда человек лежит или сидит. Экстрасистолы органической природы появляются после физической активности и редко в состоянии покоя.
У больных с заболеваниями сосудов и сердца незапланированные частые сокращения залпового или раннего характера уменьшают на 8–25% почечный, церебральный и коронарный кровоток. Это происходит из-за снижения сердечного выброса.
У пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудов мозга экстрасистолия сопровождается головокружением, шумом в ушах и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в виде временной потери речи (афазии), обмороков, различных парезов. Часто у людей с ИБС экстрасистолы провоцируют стенокардический приступ. Если у пациента есть проблемы с ритмом сердца, то экстрасистолия только усугубляет состояние, вызывая более серьезные формы аритмии.
Внеочередные сокращения мышцы сердца диагностируются у детей любого возраста, даже в период их внутриутробного развития. У них такое нарушение ритма может быть врожденным либо приобретенным.
Причинами появления патологии выступают кардиальные, экстракардиальные, сочетанные факторы, а также детерминированные генетические изменения. Клинические проявления экстрасистолии у детей схожи с жалобами, предъявляемыми взрослыми. Но как правило, у малышей такая аритмия протекает бессимптомно и обнаруживается в 70% случаев лишь при общем обследовании.
Осложнения
Наджелудочковая экстрасистолия нередко приводит к мерцательной аритмии, различным формам фибрилляции предсердий, изменению их конфигурации, сердечной недостаточности. Желудочковая форма – к пароксизмальной тахиаритмии, фибрилляции (мерцанию) желудочков.
Диагностика экстрасистолии
Заподозрить наличие экстрасистол можно после сбора жалоб пациента и физикального обследования. Здесь необходимо выяснить постоянно или периодически человек чувствует перебои в работе сердца, время их появления (во время сна, в утренние часы и т. д.), обстоятельства, провоцирующие экстрасистолы (переживания, физические нагрузки или, наоборот, состояние покоя).
При сборе анамнеза важное значение имеет наличие у больного болезней сердца и сосудов или перенесенных заболеваний, дающих осложнения на сердце. Все эти сведения позволяют предварительно определить форму экстрасистолии, частоту, время возникновения внеплановых «ударов», а также последовательность экстрасистол относительно нормальных сердечных сокращений.
Лабораторные исследования:
- Клинический и биохимический анализы крови.
- Анализ с подсчетом уровня гормонов щитовидной железы.
По результатам лабораторной диагностики можно выявить экстракардиальную (не связанную с сердечной патологией) причину возникновения экстрасистолии.
Инструментальные исследования:
- Электрокардиография (ЭКГ) – неинвазивный способ исследования сердца, заключающийся в графическом воспроизведении регистрируемых биоэлектрических потенциалов органа с помощью нескольких накожных электродов. По изучению электрокардиографической кривой можно понять характер экстрасистол, частоту и т. п. Ввиду того что экстрасистолы могут возникать только при нагрузке, то ЭКГ, проводимое в покое, далеко не во всех случаях зафиксирует их.
- Холтеровское мониторирование, или суточный мониторинг ЭКГ – исследование сердца, позволяющее благодаря портативному аппарату записывать ЭКГ на протяжении суток. Преимуществом этой методики является то, что электрокардиографическая кривая записывается и сохраняется в памяти устройства в условиях повседневных физических нагрузок пациента. В течение суточного обследования пациент составляет список зафиксированных временных периодов физической активности (подъемов по лестнице, ходьбы), а также время приема лекарств и появления болей или других ощущений в области сердца. Для выявления экстрасистол чаще применяется полномасштабный мониторинг по Холтеру, проводимый непрерывно на протяжении 1–3 суток, но в основном не больше 24 часов. Другой вид – фрагментарный – назначается для регистрации нерегулярных и редких экстрасистол. Исследование проводится либо постоянно, либо с перерывами более длительное время, чем полномасштабное мониторирование.
- Велоэргометрия – диагностический метод, заключающийся в регистрации ЭКГ и показателей артериального давления на фоне постоянно возрастающей физической нагрузки (исследуемый с разной скоростью вращает педали тренажера-велоэргометра) и после ее завершения.
- Тредмил-тест – функциональное исследование с нагрузкой, состоящее из регистрации АД и ЭКГ во время ходьбы по беговой дорожке – тредмилу.
Два последних исследования помогают выявить экстрасистолию, возникающую только при активных физических нагрузках, которая может не фиксироваться при обычном ЭКГ и мониторировании по Холтеру.
Для диагностики сопутствующей патологии сердца проводят стандартную эхокардиографию (Эхо КГ) и чреспищеводную, а также МРТ или стресс Эхо КГ.
Лечение экстрасистолии
Тактика лечения выбирается исходя из причины возникновения, формы патологических сокращений сердца и локализации эктопического очага возбуждения.
Единичные бессимптомные экстрасистолы физиологического характера лечения не требуют. Экстрасистолия, появившаяся на фоне болезни эндокринной, нервной, пищеварительной системы, устраняется путем своевременного лечения этого основного заболевания. Если причиной был прием медикаментов, то требуется их отмена.
Лечение экстрасистолии нейрогенного характера проводится путем назначения седативных средств, транквилизаторов и избегания стрессовых ситуаций.
Назначение специфических противоаритмических препаратов показано при выраженных субъективных ощущениях, групповых полиотопных экстрасистолах, экстрасистолической аллоритмии, желудочковой экстрасистолии III–V степени, органическом поражении миокарда и других показаниях.
Выбор препарата и его дозировка подбираются в каждом случае индивидуально. Хороший эффект дают новокаинамид, кордарон, амиодарон, лидокаин и другие лекарства. Обычно препарат сначала назначают в суточной дозе, которую потом корректируют, переходя на поддерживающую. Некоторые лекарства из группы антиаритмиков назначаются по схеме. В случае неэффективности препарат меняют на другой.
Срок лечения хронической экстрасистолии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, антиаритмики при злокачественной желудочковой форме принимаются пожизненно.
Желудочковая форма с частотой внеплановых сердечных сокращений до 20–30 тыс. в сутки при отсутствии положительного эффекта или развитии осложнений от антиаритмической терапии лечится хирургическим методом радиочастотной аблации. Другой способ хирургического лечения – открытая операция на сердце с иссечением гетеротопного очага возбуждения сердечных импульсов. Проводится во время другого вмешательства сердце, протезирования клапана например.
– это вариант нарушения сердечного ритма, характеризующийся внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей (экстрасистолами). Проявляется ощущением сильного сердечного толчка, чувством замирания сердца, тревоги, нехватки воздуха. Диагностируется по результатам ЭКГ, холтеровского мониторинга, нагрузочных кардиотестов. Лечение включает устранение первопричины, медикаментозную коррекцию сердечного ритма; при некоторых формах экстрасистолии показана радиочастотная аблация аритмогенных зон.
МКБ-10
I49.1 I49.2 I49.3
Общие сведения
Экстрасистолия – преждевременная деполяризация предсердий, желудочков или предсердно-желудочкового соединения, приводящая к преждевременному сокращению сердца. Единичные эпизодические экстрасистолы могут возникать даже у практически здоровых людей. По данным электрокардиографического исследования экстрасистолия регистрируется у 70-80 % пациентов старше 50 лет. Снижение сердечного выброса при экстрасистолии влечет уменьшение коронарного и мозгового кровотока и может приводить к развитию стенокардии и преходящих нарушений мозгового кровообращения (обмороков , парезов и т. д.). Эксрасистолия повышает риск развития мерцательной аритмии и внезапной сердечной смерти .
Причины экстрасистолии
Функциональная экстрасистолия, развивающаяся у практически здоровых людей без видимых причин, считается идиопатической. К функциональным экстрасистолиям относятся:
- нарушения ритма нейрогенного (психогенного) происхождения, связанные с пищевыми (употребление крепкого чая и кофе), химическими факторами, стрессами, приемом алкоголя, курением, употреблением наркотиков и др.;
- экстрасистолия у пациентов с вегетативной дистонией, неврозами , остеохондрозом шейного отдела позвоночника и т. д.;
- аритмия у здоровых, хорошо тренированных спортсменов;
- экстрасистолия в период менструации у женщин.
Экстрасистолия органического характера возникает в случае поражения миокарда при:
- ИБС , кардиосклерозе , инфаркте миокарда,
- перикардитах , миокардитах ,
- хронической недостаточности кровообращения, легочном сердце ,
- саркоидозе , амилоидозе, гемохроматозе ,
- кардиологических операциях,
- у некоторых спортсменов причиной экстрасистолии может служить дистрофия миокарда, вызванная физическим перенапряжением (так называемое, «сердце спортсмена »).
Токсические экстрасистолии развиваются при:
- лихорадочных состояниях,
- проаритмическом побочном эффекте некоторых лекарственных средств (эуфиллина, кофеина, новодрина, эфедрина, трициклических антидепрессантов, глюкокортикоидов, неостигмина, симпатолитиков, диуретиков, препаратов наперстянки и т. д.).
Развитие экстрасистолии бывает обусловлено нарушением соотношения ионов натрия, калия, магния и кальция в клетках миокарда, отрицательно влияющим на проводящую систему сердца. Физические нагрузки могут провоцировать экстрасистолию, связанную с метаболическими и сердечными нарушениями, и подавлять экстрасистолы, вызванные вегетативной дисрегуляцией.
Патогенез
Возникновение экстрасистолии объясняется появлением эктопических очагов повышенной активности, локализующихся вне синусового узла (в предсердиях, атриовентрикулярном узле или желудочках). Возникающие в них внеочередные импульсы распространяются по сердечной мышце, вызывая преждевременные сокращения сердца в фазу диастолы. Эктопические комплексы могут образовываться в любом отделе проводящей системы.
Объем экстрасистолического выброса крови ниже нормального, поэтому частые (более 6-8 в минуту) экстрасистолы могут приводить к заметному снижению минутного объема кровообращения. Чем раньше развивается экстрасистола, тем меньший объем крови сопровождает экстрасистолический выброс. Это, в первую очередь, отражается на коронарном кровотоке и может существенно осложнить течение имеющейся сердечной патологии.
Различные виды экстрасистолий имеют неодинаковую клиническую значимость и прогностические характеристики. Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии, развивающиеся на фоне органического поражения сердца.
Классификация
По этиологическому фактору различают экстрасистолии функционального, органического и токсического генеза. По месту формирования эктопических очагов возбуждения выделяют:
- предсердно-желудочковые (из атриовентрикулярного соединения - 2 %),
- предсердные экстрасистолии (25 %) и различные варианты их сочетания (10,2%).
- в исключительно редких случаях внеочередные импульсы исходят из физиологического водителя ритма – синусно-предсердного узла (0,2% случаев).
Иногда наблюдается функционирование очага эктопического ритма независимо от основного (синусового), при этом отмечается одновременно два ритма – экстрасистолический и синусовый. Данный феномен носит название парасистолии . Экстрасистолы, следующие по две подряд, называются парными, более двух – групповыми (или залповыми). Различают:
- бигеминию - ритм с чередование нормальной систолы и экстрасистолы,
- тригеминию – чередование двух нормальных систол с экстрасистолой,
- квадригимению - следование экстрасистолы после каждого третьего нормального сокращения.
Регулярно повторяющиеся бигеминия, тригеминия и квадригимения называются аллоритмией. По времени возникновения внеочередного импульса в диастоле выделяют раннюю экстрасистолию, регистрирующуюся на ЭКГ одновременно с зубцом Т или не позднее 0,05 секунд после окончания предшествующего цикла; среднюю – спустя 0,45-0,50 с после зубца Т; позднюю экстрасистолию, развивающуюся перед следующим зубцом Р обычного сокращения.
По частоте возникновения экстрасистол различают редкие (реже 5 в минуту), средние (6-15 в минуту), и частые (чаще 15 в минуту) экстрасистолии. По количеству эктопических очагов возбуждения встречаются экстрасистолии монотопные (с одним очагом) и политопные (с несколькими очагами возбуждения).
Симптомы экстрасистолии
Субъективные ощущения при экстрасистолии выражены не всегда. Переносимость экстрасистол тяжелее у людей, страдающих вегето-сосудистой дистонией ; больные с органическим поражением сердца, напротив, могут переносить эстрасистолию гораздо легче. Чаще пациенты ощущают экстрасистолию как удар, толчок сердца в грудную клетку изнутри, обусловленные энергичным сокращением желудочков после компенсаторной паузы.
Также отмечаются «кувыркание или переворачивание» сердца, перебои и замирание в его работе. Функциональная экстрасистолия сопровождается приливами жара, дискомфортом, слабостью, чувством тревоги, потливостью, нехваткой воздуха .
Частые экстрасистолии, носящие ранний и групповой характер, вызывают снижение сердечного выброса, а, следовательно, уменьшение коронарного, мозгового и почечного кровообращения на 8-25%. У пациентов с признаками атеросклероза сосудов головного мозга отмечается головокружение, могут развиваться преходящие формы нарушения мозгового кровообращения (обмороки, афазия , парезы); у пациентов с ИБС – приступы стенокардии .
Осложнения
Групповые экстрасистолии могут трансформироваться в более опасные нарушения ритма: предсердные – в трепетание предсердий , желудочковые – в пароксизмальную тахикардию . У пациентов с перегрузкой или дилатацией предсердий экстрасистолия может перейти в мерцательную аритмию.
Частые экстрасистолии вызывают хроническую недостаточность коронарного, церебрального , почечного кровообращения. Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии ввиду возможного развития мерцания желудочков и внезапной смерти.
Диагностика
Анамнез и объективное оследование
Основным объективным методом диагностики экстрасистолии служит ЭКГ-исследование, однако заподозрить наличие данного вида аритмии возможно при физикальном обследовании и анализе жалоб больного. При беседе с пациентом уточняются обстоятельства возникновения аритмии (эмоциональное или физическое напряжение, в спокойном состоянии, во время сна и т. д.), частота эпизодов экстрасистолии, эффект от приема медикаментов. Особое внимание уделяется анамнезу перенесенных заболеваний, которые могут приводить к органическому поражению сердца или их возможным недиагностированным проявлениям.
В ходе проведения обследования необходимо выяснить этиологию экстрасистолии, так как экстрасистолы при органическом поражении сердца требуют иной лечебной тактики, нежели функциональные или токсические. При пальпации пульса на лучевой артерии экстрасистола определяется как преждевременно возникающая пульсовая волна с последующей паузой или как эпизод выпадения пульса, что говорит о недостаточном диастолическом наполнении желудочков.
При аускультации сердца во время экстрасистолы над верхушкой сердца выслушиваются преждеверменные I и II тона, при этом I тон усилен вследствие малого наполнения желудочков, а II - в результате малого выброса крови в легочную артерию и аорту – ослаблен.
Инструментальная диагностика
Диагноз экстрасистолии подтверждается после проведения ЭКГ в стандартных отведениях и суточного мониторирования ЭКГ . Нередко с помощью этих методов экстрасистолия диагностируется при отсутствии жалоб пациентов. Электрокардиографическими проявлениями экстрасистолии служат:
- преждевременное возникновение зубца Р или комплекса QRST; свидетельствующих об укорочении предэкстрасистолического интервала сцепления: при предсердных экстрасистолиях расстояния между зубцом Р основного ритма и зубцом Р экстрасистолы; при желудочковой и атриовентрикулярной экстрасистолиях – между комплексом QRS основного ритма и комплексом QRS экстрасистолы;
- значительная деформация, расширение и высокая амплитуда экстрасистолического QRS-комплекса при желудочковой экстрасистолии;
- отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;
- следование полной компенсаторной паузы после желудочковой экстрасистолы.
ЭКГ-мониторирование по Холтеру является длительной (на протяжении 24-48 часов) регистрацией ЭКГ с помощью портативного устройства, закрепленного на теле пациента. Регистрация ЭКГ-показателей сопровождается ведением дневника активности пациента, где он отмечает все свои ощущения и действия. Холтеровское ЭКГ-мониторирование проводится всем больным с кардиопатологией, независимо от наличия жалоб, указывающих на экстрасистолию и ее выявления при стандартной ЭКГ.
Прогноз
Прогностическая оценка экстрасистолии зависит от наличия органического поражения сердца и степени дисфункции желудочков. Наиболее серьезные опасения вызывают экстрасистолии, развившиеся на фоне острого инфаркта миокарда, кардиомиопатии, миокардита. При выраженных морфологических изменениях миокарда экстрасистолы могут перейти в мерцание предсердий или желудочков. При отсутствии структурного поражения сердца экстрасистолия существенно не влияет на прогноз.
Злокачественное течение наджелудочковых экстрасистолий может привести к развитию мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолий – к стойкой желудочковой тахикардии, мерцанию желудочков и внезапной смерти. Течение функциональных экстрасистолий, как правило, доброкачественное.
Профилактика
В широком смысле профилактика экстрасистолии предусматривает предупреждение патологических состояний и заболеваний, лежащих в основе ее развития: ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, миокардиодистрофии и др., а также предупреждение их обострений. Рекомендуется исключить медикаментозную, пищевую, химическую интоксикации, провоцирующие экстрасистолию.
Пациентам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией и без признаков кардиальной патологии, рекомендуется диета, обогащенная солями магния и калия, отказ от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе, умеренная физическая активность.
Экстрасистолия – это один из видов аритмии. На ЭКГ она регистрируется как несвоевременная деполяризация сердца или его отдельных камер. На кардиограмме они выглядят как резкое изменение ST и T зубца (линия как будто внезапно проваливается). Экстрасистолы встречаются у 65-70% населения планеты, однако причины их возникновения – разные.
Болезнь может возникать после нервного напряжения или физической нагрузки, либо же при различных заболеваниях сердца. Например, желудочковая экстрасистолия может возникать как сопутствующий фактор при различных поражениях сердечной мышцы.
У здоровых людей может быть по 200 наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в сутки. Известны случаи, когда у абсолютно здоровых пациентов наблюдалось несколько тысяч экстрасистол.
Сами по себе они абсолютно безопасны, однако при заболеваниях сердечно-сосудистой системы экстрасистолы являются дополнительным неблагоприятным фактором, поэтому в обязательном порядке необходимо лечение экстрасистолии.
Классификация
По характеру возникновения экстрасистолы разделяют на физиологические, функциональные и органические. Рассмотрим их более подробно.
Физиологическая экстрасистолия возникает у здоровых людей вследствие отрицательных эмоций, нервного напряжения, физической нагрузки или при вегетативной дисфункции. Связано это с постоянно возрастающим темпом современной жизни, завышенными требованиями в учебных заведениях и на работе. В этом случае пациенту нужен отдых и покой.
Функциональная экстрасистолия наблюдается у курильщиков или любителей кофеиносодержащих напитков – крепкого чая и кофе.
Различают также психогенные экстрасистолы, которые характерны людям со скрытой депрессией. Они возникают с колебанием настроения, при пробуждении, по пути на работу или при ожидании конфликтных ситуаций. Как и в случае с физиологическими экстрасистолами, больному необходим отдых, смена обстановки, положительные эмоции и, при возможности, отпуск.
Органические экстрасистолы появляются после 50 лет и чаще всего сопровождаются другими заболеваниями сердца, различными расстройствами эндокринной системы или хроническими интоксикациями. В этом случае экстрасистолы наблюдаются после физических нагрузок, а в состоянии покоя они практически полностью исчезают. Больные при этом не ощущают никакого дискомфорта. На ЭКГ эти экстрасистолы носят предсердный, атриовентрикулярный, желудочковый, политопный или групповой характер. Особенно опасна желудочковая экстрасистолия, поскольку она часто сопровождает серьезные заболевания сердца.
По количеству очагов экстрасистолы делят на монотипные и политопные. Иногда у пациентов встречается бигеминия – это чередование экстрасистол и нормального сокращения желудочков. Если же после двух нормальных сокращений каждый раз следует экстрасистола – это тригеминия.
Экстрасистолы также делятся по месту возникновения:
- предсердные;
- желудочковые;
- предсердно-желудочковые.
Рассмотрим их подробнее.
Предсердные экстрасистолы в основном связаны с органическими поражениями сердца. При увеличении количества сокращений, у пациента могут наблюдаться осложнения вроде пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.
В отличие от других, такая экстрасистолическая аритмия начинается, когда пациент находится в горизонтальном положении. На ЭКГ будут видны ранние внеочередные появления P-зубца, сразу за которым будет следовать нормальный QRS-комплекс, неполные компенсаторные паузы, а в желудочковом комплексе не будет никаких изменений.
Желудочковые экстрасистолы встречаются гораздо чаще остальных. На ЭКГ возбуждения не будут передаваться на предсердия, а значит, не будет влиять на их ритм сокращения. Кроме того будут наблюдаться компенсаторные паузы, продолжительность которых будет зависеть от момента начала экстрасистол.
Экстрасистолы желудочкового типа наиболее опасны, поскольку могут перейти в тахикардию. Если же у больного инфаркт миокарда , то такие экстрасистолы могут возникать во всех точках сердечной мышцы и даже привести к мерцанию желудочков. Симптомы экстрасистолии проявляются в виде «замирания» или «толчка» в грудной клетке.
На ЭКГ желудочковые экстрасистолы сопровождаются компенсаторными паузами, желудочковый комплекс будет возникать преждевременно без Р зубца, а Т-зубец будет направлен в противоположную сторону от QRS комплекса экстрасистолы.
Предсердно-желудочковые экстрасистолы встречаются крайне редко. Они могут начинаться с возбуждения желудочков или же с одновременного возбуждения предсердий и желудочков.
Причины возникновения
Причины экстрасистол зависят от их характера и делятся на:
- болезни сердца: пороки, инфаркты;
- злоупотребление алкоголем;
- постоянные стрессы, нервные напряжения, подавленное состояние;
- физические нагрузки на организм;
- лекарственные препараты (часто болезнь возникает вследствие принятия препаратов, которые прописываются при бронхиальной астме).
Симптомы заболевания
Экстрасистолическая аритмия может проходить без ярко выраженных симптомов. Больные, которые страдают вегето-сосудистой дистонией, переносят ее хуже, чем, скажем, пациенты с органическими поражениями сердца.
Желудочковая экстрасистолия ощущается как толчок или удар в грудную клетку. Это происходит из-за резкого сокращения желудочков после компенсаторной паузы. Пациенты могут ощущать перебои в работе сердца, его «кувырки». Некоторые сравнивают симптомы желудочковой экстрасистолии с катанием на американских горках.
Функциональная экстрасистолическая аритмия часто сопровождается приступами слабости, потливостью, приливами жара, ощущением дискомфорта.
Головокружение может наблюдаться у пациентов с признаками атеросклероза, а при нарушении мозгового кровообращения могут случаться обмороки, афазии и парезы. При ишемических болезнях сердца экстрасистолия может сопровождаться приступами стенокардии.
Лечение
Лечение экстрасистолии должно сопровождаться точным диагнозом, который позволит определить место и форму экстрасистол. Если экстрасистолическая аритмия не спровоцирована какими-нибудь патологическими отклонениями или не носит психоэмоциональный характер, лечение не требуется.
Если же заболевание обусловлено нарушениями в эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой системе, лечение экстрасистолии должно начинаться с мероприятий, направленных на их устранение.
Помощь невролога понадобится, если заболевание возникает на фоне нейрогенных факторов. Пациенту назначаются седативные препараты, различные успокоительные травяные сборы и полный покой.
Функциональная желудочковая экстрасистолия не несет угрозы для жизни пациента, однако, если она развивается вместе с органическими поражениями сердца, вероятность внезапного летального исхода увеличивается в 3 раза.
Желудочковая экстрасистолия должна лечиться с помощью радиочастотной абляции . Пациенту предписывается диета, обогащенная калием, запрещается курение, употребление алкогольных напитков и кофе. Медикаментозное лечение назначается только, если у пациента не наблюдается положительной динамики: седативные средства и ß-адреноблокаторы. Принимать лекарства нужно с малых доз и под строгим наблюдением врача.
Если вас беспокоят симптомы экстрасистолии, немедленно обратитесь к кардиологу и пройдите тщательное обследование. Помните, что функциональные экстрасистолы не опасны, однако желудочковая экстрасистолия может сигнализировать о более серьезных нарушениях сердца, которые требуют немедленного внимания.
Нарушения возбудимости сердца чаще всего проявляются в виде экстрасистол (рис. 95).
Экстрасистолой называется внеочередное сокращение сердца или отдельных его частей вследствие возникновения добавочного импульса.
Для появления экстрасистол необходимо наличие очага патологического возбуждения в определенном месте проводящей системы. Возникновение такого очага может быть результатом функциональных нарушений нервно-мышечной системы сердца вследствие воспалительных явлений, токсического воздействия, кровоизлияний. Экстрасистолы наблюдаются при пороках клапанов, реже при острых эндокардитах, инфекционных и токсогенных миокардитах, склерозе аорты, грудной жабе и прочих органических поражениях сердца. Экстрасистолию вызывают дигиталис, кофеин, никотин. В возникновении экстрасистол значительную роль играют нарушения функции вегетативной нервной системы, подкорковых узлов и коры больших полушарий.
Нередко экстрасистолы возникают рефлекторно от высокого стояния диафрагмы, метеоризма, заболевания желудка, печени и мочеполовой сферы.
Экспериментально экстрасистолы у животных можно вызвать различным образом: раздражением узлов сердца химическими веществами или токсинами, местным их охлаждением, изменением кровотока в сердечной мышце, сжатием аорты или легочной артерии, раздражением экстракардиальных нервов. Однако эти опыты еще недостаточны для окончательного выяснения механизма возникновения аритмии у человека.
Местом возникновения экстрасистол могут быть все узлы и образования проводящей системы сердца. Экстрасистолы возникают в предсердиях, узле Ашофа-Тавара, пучке Гиса и по ходу разветвлений этого пучка,
По частоте и месту возникновения различают желудочковые, атриовентрикулярные, предсердные и синусовые экстрасистолы. Могут наблюдаться также экстрасистолы раздельно правого и левого желудочка, когда добавочные импульсы возникают по ходу той или другой ножки пучка Гиса.
Характер электрокардиографической кривой при этих аритмиях зависит от степени возбудимости проводящей системы в нижележащих частях сердца и возможности передачи возникшего возбуждения в вышележащие отделы сердца. Чаще всего встречаются желудочковые экстрасистолы . Исходным пунктом желудочковой экстрасистолы может быть любая точка проводящей системы желудочков от пучка Гиса до периферических его окончаний.
При желудочковой экстрасистоле в нормальный ритм сердца как бы врывается лишнее сокращение желудочков. Ближайшее нормальное возбуждение застает желудочки в рефрактерной фазе, возникшей под влиянием экстрасистолы. Вследствие этого желудочек не отвечает на возбуждение. Следующее возбуждение, возникая в синусовом узле, достигает желудочка, когда он вышел из рефрактерного состояния и уже способен отвечать на этот импульс. Характерной чертой такой экстрасистолы является наступающая после нее выраженная компенсаторная пауза , более продолжительная, чем обычная (рис. 96). Она возникает потому, что ввиду рефрактерного состояния очередное сокращение сердца после экстрасистолы выпадает. Компенсаторная пауза вместе с короткой паузой перед экстрасистолой составляет две нормальные паузы. Для желудочковой экстрасистолы также характерны: отсутствие зубца Р, так как предсердия не участвуют в экстрасистолическом сокращении, и деформация желудочкового комплекса, которая наступает чаще всего ввиду неодновременного сокращения желудочков.
Атриовентрикулярные , или предсердно-желудочковые, экстрасистолы появляются вследствие внеочередных импульсов, возникающих в верхней, средней или нижней части атриовентрикулярного узла. Возбуждение почти всегда распространяется вниз и вверх (на предсердия). Вслед за экстрасистолой наступает удлиненная пауза, но более короткая, чем настоящая компенсаторная пауза при желудочковой экстрасистолии. Она тем длиннее, чем длиннее путь возвращения возбуждения в синусовый узел, где вызывается преждевременный разряд и вследствие этого нарушение основного синусового ритма. При атриовентрикулярной экстрасистолии, особенно если она исходит из верхней части атриовентрикулярного узла, зубец Р на электрокардиограмме благодаря ретроградному распространению возбуждения будет повернут книзу (в обратную сторону по сравнению с нормой). В зависимости от места возникновения импульса в верхней, средней или нижней части атриовентрикулярного узла зубец Р то предшествует желудочковому комплексу, то сливается с ним, то следует за ним.
Предсердные экстрасистолы характеризуются тем, что внеочередной импульс, достигнув синусового узла, вызывает в нем преждевременную разрядку. Вследствие этого очередное систолическое сокращение осуществляется после нормальной паузы. Компенсаторная пауза отсутствует или очень слабо выражена. Зубец Р возникает преждевременно.
Синусовая экстрасистолия характеризуется возникновением добавочных импульсов в синусовом узле. При этой форме аритмии фактически наблюдается тахикардия, чаще всего с укороченной диастолой.
Экстрасистолы нарушают ритм сердца, но они могут чередоваться равномерно и таким образом создавать своеобразный ритм: ритмическая аритмия - аллоритмия. Сюда можно отнести формы аритмий, обозначаемые в клинике термином pulsus bigeminus - такой пульс, при котором за каждой нормальной систолой следует одна экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. Экстрасистола может следовать также после 2 - 3 нормальных систол (trigeminus и quadrigeminus).
Экстрасистолические аритмии функционального происхождения мало или вовсе не отражаются на кровообращении. Однако при выраженной экстрасистолии, особенно при уже имеющейся сердечной недостаточности, можно наблюдать уменьшение минутного объема и еще большее ослабление сердечной деятельности вследствие утомления чрезмерно работающего сердца, а также неравномерности наполнения кровеносного русла.
Близко к нарушениям возбудимости сердца стоит пароксизмальная тахикардия. Под пароксизмальной тахикардией понимают ускорение ритма сердца, наступающее приступами. При относительно здоровом сердце ритм сразу учащается и доходит до 150 - 200 и более сокращений в минуту. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких недель. При длительном резком учащении ритма наступают расстройства дыхания, недостаточность кровообращения, сопровождающаяся расширением сердца, уменьшением минутного объема, нарушением коронарного кровообращения, гипоксией мозговой ткани. На электрокардиограмме желудочковый комплекс деформирован.
В эксперименте пароксизмальную тахикардию удается вызвать у животного при зажатии аорты или перевязке венечных артерий, воздействии бария, кальция или наперстянки. У людей пароксизмальная тахикардия иногда наблюдается от спазма коронарных артерий и других поражений сердечно-сосудистой системы.
Своеобразной формой аритмии, возникающей на почве нарушения возбудимости и проводимости, является мерцание предсердий . Экспериментально такого рода аритмию можно вызвать действием на предсердия сильного фарадического тока, механических раздражителей, химических веществ - хлороформа, бария, наперстянки и др. При этом появляются быстро чередующиеся нерегулярные импульсы и соответственно им некоординированные сокращения отдельных мышечных пучков предсердий (arhytmia perpetua). Предсердие как целое не сокращается, оно растянуто. Частота этих фибриллярных сокращений доходит у больных до 400 - 600 в минуту. При таком быстром чередовании импульсов, идущих из предсердий, желудочки не могут сокращаться в ответ на каждое из них. Одно сокращение желудочков приходится на 3 - 4 импульса. Сокращения их становятся неравномерными по ритму и силе.
На электрокардиограмме (рис. 97) видно, что одной желудочковой систоле соответствует множество мелких зубцов вместо одного предсердного зубца Р. Иногда можно наблюдать как бы беспрерывное дрожание струны гальванометра.
Этот вид аритмии особенно неблагоприятно влияет на кровообращение. Отсутствие активной деятельности предсердий и неправильная работа желудочков ведут к значительному уменьшению минутного объема сердца и падению кровяного давления. Сокращения желудочков сердца нередко происходят впустую, так как страдает их диастолическое кровенаполнение. Кроме того, ускоренные и беспорядочные сокращения истощают мышечную систему сердца, вызывая нарушение ее питания.
К описанной мерцательной аритмии по своей природе приближается трепетание предсердий (рис. 98). Оно отличается от мерцания наличием регулярных координированных сокращений предсердий, число которых доходит до 250 - 350 в минуту. Экспериментально трепетание можно вызвать, раздражая предсердие слабым фарадическим током.
Мерцание и трепетание предсердий наблюдаются при митральном стенозе, сужении артерии, питающей синусовый узел, миокардитах, кардиосклерозе, сильном гипертиреозе, отправлениях наперстянкой.
Аналогичные состояния наблюдаются иногда в желудочках, например при закупорке крупных ветвей венечной артерии, которая часто влечет за собой внезапную смерть, а также при сильной ишемии миокарда и тяжелых оперативных вмешательствах на сердце.
Большинство исследователей, оценивая механизм возникновения мерцания и трепетания предсердий, считает, что они являются функциональными нарушениями. Причину описываемых явлений усматривают в нарушениях обмена веществ в мышце предсердий , вследствие которых резко повышена возбудимость отдельных участков ее и одновременно понижена проводимость. Часто возникающие импульсы, встречая мышечную ткань в рефрактерном состоянии, вызывают лишь подергивание отдельных мышечных пучков предсердий (фибрилляции).
Некоторые исследователи объясняют появление этих аритмий возникновением в сердце гетеротопных фокусов возбуждения с варьирующей частотой импульсов. Последние могут встречаться и уничтожать друг друга, успев пройти лишь небольшое расстояние. Это и обусловливает возникновение некоординированных сокращений отдельных частей предсердий.
К аритмиям сердца, вызванным нарушением функции возбудимости сердца, относятся экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия.
Экстрасистолия - наиболее часто наблюдаемое нарушение сердечного ритма, заключающееся в преждевременном сокращении всего сердца или отдельных его частей, вызванном патологическим раздражением. После экстрасистолы обычно следует удлиненная компенсаторная пауза. Экстрасистолы по месту возникновения патологического раздражения разделяют на синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые (рис. 8-15).
Исходная точка патологического раздражения, вызвавшего преждевременное сокращение, определяет и величину последующей компенсаторной паузы. Длительность полной компенсаторной паузы вместе с экстрасистолой и укороченным циклом предшествующего нормального сокращения равняется длительности двух нормальных сокращений. Длительность укороченной компенсаторной паузы меньше.
Желудочковые экстрасистолы сопровождаются в большинстве случаев полной компенсаторной паузой, а предсердные и атриовентрикулярные - обычно укороченной. Пауза после синусовых экстрасистол равна паузе нормального сокращения. При длительной диастоле, когда экстрасистолы возникают вскоре после нормального сокращения, они иногда локализуются между двумя нормальными сокращениями - вставочные интерполированные экстрасистолы (рис. 13).
Различают две формы экстрасистолии - экстрасистолия со стойким, не меняющимся экстрасистолическим интервалом (расстоянием экстрасистолы от нормального сокращения) и с меняющимся экстрасистолическим интервалом.
Экстрасистолы различным образом сочетаются с нормальными сокращениями сердца. При правильном чередовании (аллоритмия) экстрасистола может следовать за каждым нормальным сокращением (бигеминия), за каждыми двумя сокращениями (тригеминия), за каждыми тремя сокращениями (квадригеминия) и т. д. Иногда за нормальным сокращением следует группа из двух, трех экстрасистол и более.
Клинические наблюдения показывают, что, с одной стороны, ритмические формы экстрасистолии (аллоритмии) обычно непостоянны и могут под влиянием тех или иных факторов переходить одна в другую или становиться неправильными. В кажущемся неправильном чередовании экстрасистол иногда удается уловить определенную правильность в их сочетании.
При анализе ряда случаев экстрасистолии можно предположить наличие одновременного существования двух источников возникновения импульса: нормального (номотопного) и патологического (гетеротопного) - парасистолия [Кауфман и Ротбергер (R. Kaufmann, С. Rothberger)].
Механизм возникновения экстрасистолии и ее зависимость от нарушения возбудимости сердца не вполне выяснены. Экспериментальные данные и клинические наблюдения дают основание считать, что для возникновения экстрасистол необходимо наличие в сердце патологического очага, являющегося источником патологического импульса, который вызывает преждевременное сокращение сердца. Однако патологический очаг в сердце может оставаться скрытым и не проявляться, если сила возникающего раздражения недостаточна, чтобы вызвать экстрасистолу.
В появлении экстрасистолии большое значение имеет изменение деятельности нервной системы, вызывающее нарушение нервной регуляции сердечной деятельности, с преобладанием либо симпатического, либо парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В патогенезе экстрасистолии имеет значение и степень возбудимости сердечной мышцы. Экстрасистолия может возникнуть в результате воздействия различных факторов: инфекций, интоксикаций, психических, климатических, атмосферных влияний, рефлексов из внутренних органов и т. д. Экстрасистолы часто наблюдаются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нередко экстрасистолы возникают без видимых указаний на поражение сердечно-сосудистой системы.
Экстрасистолическое сокращение вследствие малого притока крови к сердцу и недостаточно восстановившейся сократительной способности миокарда вызывает уменьшение систолического объема. Иногда сокращение настолько слабо, что не может преодолеть сопротивления в аорте и в легочной артерии - бесплодное сокращение. Последующее сокращение усилено и обусловливает увеличенный систолический объем. При тяжелых поражениях миокарда наблюдаются экстрасистолы, исходящие из различных точек,- политопные экстрасистолы.
Клиническая картина (симптомы и признаки). В большинстве случаев каждая экстрасистола ощущается больным либо как остановка сердца (компенсаторная пауза), либо как удар в области груди и в горле (последующее усиленное сокращение сердца). Больных с экстрасистолией можно разделить на два не всегда разграниченных основных типа. Больные первого тина (с уреженным пульсом, пониженным артериальным давлением, часто с высокостоящей диафрагмой и лежачим сердцем, иногда с ) жалуются на перебои, появляющиеся в покое, - экстрасистолы покоя; больные второго типа (обычно худые, с учащенным пульсом) - на экстрасистолы, появляющиеся при физическом напряжении,- экстрасистолы напряжения.
Ощупыванием пульса можно уловить преждевременную, более слабую волну. Иногда при ранних экстрасистолах сокращение слабое, не доходит до периферии и при ощупывании пульса можно получить ощущение выпадения сердечного сокращения. При аускультации во время экстрасистолического сокращения слышны два преждевременных тона. При бесплодных сокращениях вместо двух преждевременных тонов выслушивается один; второй тон, вызываемый закрытием полулунных клапанов, выпадает.
Первый тон экстрасистолы при желудочковых экстрасистолах большей частью ослаблен по сравнению с тоном нормального сокращения. При предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах первый тон может быть и усилен, и ослаблен (Л. И. Фогельсон).
На рентгенокимограмме экстрасистолическому сокращению соответствует уменьшенный узкий зубец. Расстояние между экстрасистолическим зубцом и последующим нормальным сокращением увеличено, а этот зубец шире нормальных зубцов и большей амплитуды.
Электрокардиографическая картина при экстрасистолии определяется в основном исходной точкой экстрасистолы. При синусовых экстрасистолах форма предсердного и желудочкового комплексов нормальна.
Рис. 8. Экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы: 1 - с нормальным прохождением возбуждения в желудочках; 2 - с измененным прохождением возбуждения в желудочках.
Рис. 9. Экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы (бигеминия)
Для предсердных экстрасистол (рис. 8, 9) характерно наличие предсердного зубца Р. Форма зубца Р изменена и зависит от локализации источника патологического импульса в предсердиях. Желудочковый комплекс большей частью не изменен, за исключением случаев нарушения прохождения возбуждения в желудочках (рис. 8).
На ФКГ амплитуда колебаний первого тона экстрасистолы может быть уменьшенной или увеличенной (рис. 9).
При атриовентрикулярных экстрасистолах зубец Р всегда отрицателен, так как возбуждение предсердий происходит ретроградным путем. В зависимости от локализации источника импульса зубец Р либо предшествует комплексу QRS, либо сливается с ним, либо локализуется между комплексом QRS и зубцом Т (рис. 10). Желудочковый комплекс обычно не изменен.
Рис. 10. Экстрасистолия. Атрио-вентрикулярная экстрасистола, исходящая из нижней части атриовентрикулярного узла.
Рис. 11. Экстрасистолия. Экстрасистола исходит из левого желудочка (ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях).
Для желудочковых экстрасистол (рис. 11-15) характерным является отсутствие зубца Р, уширенный и зазубренный комплекс QRS, отсутствие сегмента RS - Т и зубец Т, направленный обычно в противоположную сторону наибольшего зубца комплекса QRS.
При экстрасистолах, исходящих из правого желудочка, наибольший зубец комплекса QRS направлен вверх в I отведении, однополюсном отведении от правой ноги и правых позициях грудных отведений и вниз в III, однополюсном отведении от левой руки и левых позициях грудных отведений (рис. 12, 14).
При экстрасистолах. исходящих из левого желудочка, наибольший зубец комплекса QRS направлен вниз в I отведении, однополюсном отведении от левой руки и левых позициях грудных отведений и вверх в III отведении, однополюсном отведении от правой ноги и правых позициях грудных отведений (рис. 11, 13, 15).
Форма зубцов следующего за экстрасистолами сокращения, главным образом зубцов Р и Т, иногда изменена. Это вызвано, по-видимому, поражением проводниковой системы и сократительного миокарда.
Рис. 12. Экстрасистолия. Экстрасистола исходит из правого желудочка (ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях).
Рис. 13. Экстрасистолия. Интерполированная экстрасистола, исходящая из левого желудочка. Экстрасистола не вызывает раскрытия полулунных клапанов - бесплодное сокращение. СФГ плечевой артерии.
Рис. 14. Экстрасистолия. Экстрасистолы исходят из правого желудочка. Бигеминия, симулирующая альтернирующий пульс. СФГ плечевой артерии.
Рис. 15. Экстрасистолия. Групповые экстрасистолы. За каждыми двумя нормальными сокращениями следует группа из трех экстрасистол, исходящих из левого желудочка.
При интерполированных экстрасистолах интервал Р - Q последующего нормального сокращения часто увеличен, так как функция проводимости не успевает полностью восстановиться (рис. 13).
На ФКГ при желудочковых экстрасистолах предсердные колебания первого тона отсутствуют; амплитуда желудочковых колебаний первого тона большей частью уменьшена. Амплитуда колебаний первого тона при предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах различна в зависимости от соотношения предсердных и желудочковых сокращений.
Диагноз экстрасистолии обычно затруднений не представляет и устанавливается на основании данных аускультации и ощупывания пульса, а топическая диагностика - при помощи ЭКГ.
Оценка трудоспособности при экстрасистолии определяется: величиной патологического очага, являющегося источником экстрасистолии; локализацией патологического очага; степенью воздействия на сердце парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы часто являются предвестниками более серьезных нарушений ритма: пароксизмальной тахикардии и мерцания предсердии.
Трудовой прогноз значительно менее благоприятен при исходящих из различных точек сердца (политопных) экстрасистолах, чем при исходящих из одной точки. При экстрасистолах покоя, когда миокард находится в хорошем состоянии, больной может выполнять работу, даже связанную с физическим напряжением. При экстрасистолах напряжения значительная физическая нагрузка ухудшает состояние больного.
Лечение. Назначают средства, понижающие возбудимость патологического очага: хинидин в дозах 0,2-0,3 г 3-5 раз в день, а затем профилактически 0,1-0,2 г 2-3 раза в день; новокаинамид (преимущественно при желудочковых экстрасистолах) 0,5-1 г 4-6 раз в день внутрь или внутримышечно. Рядом авторов рекомендовано применение калийных солей (хлористый калий 1-2 г 3 раза в день) обычно в сочетании с хинидином или новокаинамидом.
Возвратные экстрасистолы являются редкой формой нарушения ритма, наблюдаемой иногда при атрио-вентрикулярном ритме, когда импульс исходит из нижней части узла и желудочковое сокращение предшествует предсердному. В этих случаях за предсердным сокращением вновь следует желудочковое. Возникает группа из двух желудочковых сокращений и вставленного между ними предсердного сокращения.
Клиническая картина характеризуется чертами, свойственными клинической картине при атрио-вентрикулярном ритме, исходящем из нижней части узла. На ЭКГ нормальный по форме желудочковый комплекс примыкает к комплексу, обусловленному атриовентрикулярным ритмом.
Диагноз устанавливают на основании данных электрокардиографического исследования.