Список сокращений: ВПС – врожденный порок сердца , ОАП – открытый артериальный проток , ЛП – левое предсердие , ЛЖ – левый желудочек , СПЖ – стенка правого желудочка , ЛА – легочная артерия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , ADSD – Amplatzer duct occluder devices .
Открытый артериальный проток – это наличие аномального сосудистого сообщения между аортой и легочной артерией. Название «незаращенный боталлов проток», применяемое прежде, связывали с именем итальянского врача Leonardo Botalli (1530–1600), однако первые анатомические описания ОАП принадлежат, вероятно, Галену (130–200 гг.), а объяснение функционального значения протока для пре- и постнатального кровообращения – Гарвею.
Инцидентность
ОАП является одним из трех наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца у собак (Patterson, 1971). ОАП – единственный порок, при котором наблюдается половая предрасположенность у особей женского пола (3:1) и у некоторых пород собак (Buchanan et al., 1992). Путь наследования аутосомно-доминантный (Patterson, 1968).Предрасположенные породы: мальтезе, померанский шпиц, шотландская и немецкая овчарки, английский спрингер-спаниель, Бишон-фризе, пудель, йоркширский терьер, колли (Paterson, 1971; Buchanan et al., 1992). Кошки тоже могут иметь ОАП, но это редкая патология для данного вида.
Патофизиология
В пренатальном периоде артериальный проток, как и открытое овальное отверстие, – это нормальный компонент эмбрионального кровообращения. Через него проходит большая часть объема оксигенированной крови, выбрасываемой правым желудочком в легочную артерию. Это происходит вследствие того, что давление в легочной артерии более высокое, чем в аорте, из-за высокого сопротивления легочных сосудов нефункционирующего малого круга кровообращения. При этом из левого желудочка через аортальное отверстие к органам брюшной полости поступает небольшое количество крови.После первого вдоха и раскрытия легочных сосудов давление в легочной артерии быстро снижается при одновременном увеличении давления в большом круге кровообращения. Вначале это приводит к функциональному затвору (уравновешивание сопротивлений двух кругов кровообращения, прекращению сброса крови из легочной артерии в аорту), а затем и к анатомической облитерации протока. Физиологическая констрикция протока в постнатальном периоде происходит за счет сокращения его стенок и разрастания интимы. Стенки протока сокращаются из-за значительного повышения оксигенации крови после начала легочного дыхания и выделяющегося при этом местно брадикинина и ацетилхолина. Еще имеет значение накопление в интиме протока гиалиновой кислоты. Факторами, препятствующими закрытию протока, являются гипоксемия, гиперкарбия, увеличение содержания в крови дилатирующих эндогенных медиаторов простациклина и простагландина Е2 (Wilkinson J.L. et al., 1989)
В строгом определении ОАП не является ни врожденным пороком, ни пороком самого сердца, поскольку открытый проток при рождении – это норма, а собственно само сердце и его структуры не изменены. Однако постнатальная задержка или отсутствие облитерации протока, несомненно, обусловлены пренатальными причинами, влияющими на состояние ткани стенки протока, что предопределяет постнатальное незаращение (Bankl H., 1980).
Клинические признаки
При лево-правостороннем шунтировании ОАП шум обычно обнаруживается при первой вакцинации. Это происходит при условии проведения физикального обследования, включая аускультацию при первой вакцинации, что является еще одним поводом не пренебрегать простыми исследованиями при осмотре животных вне зависимости от причины обращения. В некоторых случаях проявляется левосторонняя сердечная недостаточность с отеком легких. Иногда внимательные владельцы обнаруживают прекардиальную вибрацию грудной стенки. У некоторых животных шумы остаются нераспознанными до взрослого возраста, особенно если шум полностью локализован. Собаки, у которых развилось право-левосторонее шунтирование ОАП (реверсивный ОАП), могут отставать в росте и развитии и проявлять слабость тазовых конечностей при физической нагрузке.Физикальное обследование
Громкий постоянный шум (5-я или 6-я степень), слышимый с максимальной интенсивностью в левой дорсальной части основания сердца (под трицепсом) и характеризующийся усилением в систолу и затуханием в диастолу, зачастую связан с перикардиальной вибрацией грудной стенки, которая широко иррадиирует. Бедренный пульс обычно гипердинамический. Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться в виде одышки и у некоторых животных – кахексией.В случае право-левостороннего шунтирования ОАП и каудального цианоза часто шума может не быть. Громкий второй тон опытному клиницисту дает клинические данные о легочной гипертензии (аускультация левого основания сердца). Слабость тазовых конечностей (при каудальном цианозе) может имитировать нейромышечные заболевания (такие как myasthenia gravis). Часто развивается полицитемия, иногда достигающая тяжелой степени.
Диагностика
Постоянный шум часто патогномоничен для ОАП, особенно у собак предрасположенных пород. Однако крайне важно для подтверждения диагноза (перед попыткой закрытия протока) исключить другие врожденные пороки. Постоянный шум может быть при аорто-легочном окне и аберрантной бронхо-пищеводной артерии (Yamane et al., 2001).Рентгенография:
- Дилатация легочного ствола на дорсо-вентральной проекции (на 1–2 часа);
- Дилатация восходящей аорты (на 12–1 час);
- Дилатация ушка левого предсердия (2–3 часа в ДВ-проекции). Все вышеупомянутые изменения на ДВ-проекции встречаются в 25% случаев;
- Расширение левого желудочка;
- Гиперемия легких, ведущая к отеку легких.
Эхокардиография (2D и M-режим):
- Часто дилатация левого предсердия;
- Левый желудочек шарообразный и дилатирован (эксцентрическая гипертрофия, увеличение EPSS как один из критериев);
- Дилатация главного легочного ствола;
- Нормальная функция левого желудочка в начальной стадии и снижение фракции сократимости в тяжелых стадиях;
- Проток может быть визуализирован между главной легочной артерией и восходящей аортой (лучше левая парастернальная краниальная проекция по короткой оси с клапаном легочной артерии);
Эхокардиография (допплер):
- Постоянный ретроградный систолический и диастолический ток в главной легочной артерии из открытого протока;
- Открытый проток можно визуализировать при цветном допплеровском картировании;
- Вторичная митральная регургитация (часто).
Лечение
Консервативное лечение имеет смысл только при право-левостороннем шунтировании крови и направлено на снижение давления в легочном русле. Это является подготовкой животного к операции, так как реверсивный ОАП закрывать не рекомендуется.Классическим способом хирургического лечения персистирующего боталлова протока является его лигирование открытым способом. Данная операция не требует наличия специального оборудования и навыков, именно поэтому она очень распространена. Однако в связи с развитием ветеринарной медицины все более распространенным является перкутанный (с помощью Amplatzer duct occluder devices (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)) способ, являющийся «золотым стандартом», поскольку имеет наименьшее количество рисков и осложнений.
Лигирование ОАП проводят через четвертое левое межреберье, животное фиксируют в боковом положении на левом боку, подкладывают неширокую подушку симметрично под место разреза. Ориентиром расположения протока служит вагус, проходящий, ровно пересекая сосуд, который располагается между аортой и легочной артерией. Вагус препарируют и поднимают на держалках. Далее препарируют сосуд и проводят лигатуру, для проведения нити мы используем лигатурную иглу. Первым перевязывается край, впадающий в аорту, вторым – в легочную артерию. Для лигирования протока используется шелковая нить от 2 до 4 USP.
Смертельный исход при лигировании ОАП встречается в 6 % случаев, из них 1 % – это анестезиологические риски и 5 % приходятся на кровотечения при разрыве стенки протока при лигировании и прочие осложнения (авторы отмечают, что риски кровотечения из-за разрыва стенки протока уменьшаются с увеличением опыта хирург). Из осложнений встречается реканализация протока (из 173 прооперированных собак повторная операция потребовалась четырем животным).
Примечательно, что в случае закрытия перкутанным способом с использованием Amplatzer duct occluder devices повторная операция не потребовалась ни одному животному. Также стоит отметить, что при лигировании интраоперационная смертность наступила у четырех животных, а при использовании ADSD – 0.
Послеоперационное лечение должно быть направлено на восстановление миокарда после длительной перегрузки объемом и в некоторых случаях на купирование легочной гипертензии. Как правило, используются пимобендан («Ветмедин») – 0.125–0.5 мг/кг 2 раза в день; силденафил – 0.5–2 мг/кг 2–3 раза в день (при легочной гипертензии). ИАПФ и диуретики используются, как правило, при выраженной сердечной недостаточности.
Список литературы:
1. Virginia Luis Fuentes, Lynelle R. Johnson and Simon Dennis. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd Edition. 2010.
2. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4th Edition. 2008.
3. Small Animal Surgery (Fossum), 4th Edition. 2012.
4. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 2011.
5. E. Christopher Orton in Veterinary Surgery - Small Animal 2 Volume Set. 2012.
6. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994–2009).
7. Лекции по кардиохирургии под редакцией Л. А. Бокерии. Москва. 1999.
Рубрика: Кардиология
Строение и работа сердца у плода отличаются от функционирования этого органа у деток после рождения и у взрослых. В первую очередь тем, что в сердце пребывающего в материнской утробе малыша имеются дополнительные отверстия и протоки. Одним из них выступает артериальный проток, который после родов в норме должен закрыться, но у некоторых малышей этого не происходит.
Что такое открытый артериальный проток у детей
Артериальным либо Боталловым протоком называют сосуд, присутствующий в сердце плода. Диаметр такого сосуда может составлять от 2 до 10 мм, а длина – от 4 до 12 мм. Его функцией является связывание легочной артерии с аортой. Это требуется для переноса крови в обход легких, так как они не функционируют во время внутриутробного развития.
Проток закрывается, когда ребенок появляется на свет, преобразуясь в непроходимый для крови тяж, состоящий из соединительной ткани. В ряде случаев закрытие протока не происходит и данную патологию называют открытым артериальным протоком или сокращенно – ОАП. Она диагностируется у одного из 2000 новорожденных, при этом бывает почти у половины недоношенных. По статистике у девочек такой порок встречается вдвое чаще.
Пример того, как выглядит ОАП на УЗИ, вы можете увидеть в следующем видео.
Когда должен закрыться?
У большинства малышей закрытие протока между легочной артерией и аортой происходит в первые 2 дня жизни. Если ребенок недоношенный, нормой закрытия протока считают срок до восьми недель. Диагноз ОАП выставляют деткам, у которых Боталлов проток остался открытым после достижения 3-месячного возраста.
Почему не у всех новорожденных закрывается?
Такая патология, как ОАП, довольно часто диагностируется при недоношенности, но точные причины того, что проток остается незакрытым, пока еще не выявлены. К провоцирующим факторам относят:
- Наследственность.
- Малую массу новорожденного (меньше 2500 г).
- Наличие других пороков сердца.
- Гипоксию при внутриутробном развитии и в процессе родов.
- Синдром Дауна и другие хромосомные аномалии.
- Наличие у матери сахарного диабета.
- Краснуху у женщины в период вынашивания.
- Радиационное воздействие на беременную.
- Употребление будущей мамой спиртных напитков или веществ с наркотическим действием.
- Прием лекарственных средств, отрицательно воздействующих на плод.
Гемодинамика при ОАП
Если проток не зарастает, то из-за более высокого давления в аорте кровь из данного крупного сосуда по ОАП поступает в легочную артерию, присоединяясь к объему крови из правого желудочка. В результате крови в сосуды легких поступает больше, что обуславливает повышение нагрузки на малый круг кровообращения, а также на правые отделы сердца.
Фазы
В развитии клинических проявлений ОАП проходит три фазы:
- Первичной адаптации. Эта стадия наблюдается у детей первых лет жизни и характеризуется выраженной клиникой в зависимости от размера незакрытого протока.
- Относительной компенсации. На этой стадии давление в легочных сосудах снижается, а в полости правого желудочка – повышается. Результатом будет функциональная перегрузка правой части сердца. Такая фаза наблюдается в возрасте 3-20 лет.
- Склерозирования легочных сосудов. На этой стадии развивается легочная гипертензия.
Признаки
У малышей первого года жизни ОАП проявляется:
- Учащением сердцебиения.
- Одышкой.
- Малой прибавкой в весе.
- Бледностью кожи.
- Потливостью.
- Повышенной усталостью.
На тяжесть проявления порока влияет диаметр протока. Если он небольшой, болезнь может протекать без каких-либо симптомов. Когда размер сосуда больше 9 мм у доношенных деток и больше 1,5 мм у недоношенных, симптомы более выражены. К ним присоединяются:
- Кашель.
- Осиплость голоса.
- Частые бронхиты и пневмонии .
- Отставание в развитии.
- Потеря массы тела.
Если патологию не выявили до года, то у деток старшего возраста появляются такие признаки ОАП:
- Проблемы с дыханием при небольшой физической нагрузке (повышение частоты, ощущение нехватки воздуха).
- Частые инфекции органов дыхательной системы.
- Цианоз кожи ног.
- Недостаточный вес для своего возраста.
- Быстрое появление усталости при подвижных играх.
Опасность
При незакрытом Боталловом протоке кровь из аорты поступает в сосуды легких и перегружает их. Это грозит постепенным развитием легочной гипертензии, износом сердца и уменьшением длительности жизни.
Кроме отрицательного влияния на легкие, наличие ОАП повышает риск появления таких осложнений, как:
- Разрыв аорты – смертельно опасное состояние.
- Эндокардит – бактериальное заболевание с поражением клапанов.
- Инфаркт – отмирание части мышцы сердца.
Если диаметр незакрытого протока значительный, а лечение отсутствует, у ребенка начинает развиваться сердечная недостаточность. Она проявляется, одышкой, учащенным дыханием, высоким пульсом, снижением давления крови. Такое состояние требует немедленного лечения вв больнице.
Диагностика
Для выявления у ребенка ОАП используют:
- Аускультацию – врач слушает сердцебиение малыша через грудную клетку, определяя шумы.
- УЗИ – этот метод обнаруживает открытый проток, а если исследование дополняется допплером, то оно способно определить объем и направление крови, которая сбрасывается через ОАП.
- Рентген – такое исследование определит изменения в легких, а также сердечные границы.
- ЭКГ – в результатах будет выявлена повышенная нагрузка на левый желудочек.
- Зондирование камер сердца и сосудов – такое обследование определяет наличие открытого протока с помощью контраста, а также измеряет давление.
- Компьютерную томографию – наиболее точный метод, который зачастую используют перед операцией.
Лечение
Врач определяет тактику лечения с учетом симптоматики порока, диаметра протока, возраста ребенка, наличия осложнений и других патологий. Терапия при ОАП может быть медикаментозной и хирургической.
Консервативное лечение
К нему прибегают при невыраженных клинических проявлениях порока и отсутствии осложнений. Как правило, лечение малышей, у которых ОАП выявлен сразу после родов, сначала является медикаментозным. Ребенку могут назначаться противовоспалительные средства, например, ибупрофен или индометацин. Они наиболее эффективны в первые месяцы после рождения, поскольку блокируют вещества, которые мешают закрыться протоку естественным образом.
Для снижения нагрузки на сердце малышам также предписывают диуретики и сердечные гликозиды.
Операция
Такое лечение является наиболее надежным и представляет собой:
- Катетеризацию протока. Данный метод лечения зачастую применяют в возрасте старше 12 месяцев. Он представляет собой безопасную и достаточно эффективную манипуляцию, сутью которой является введение в крупную артерию ребенка катетера, который подводится к ОАП, чтобы установить внутри протока окклюдер (устройство для перекрывания тока крови).
- Перевязывание протока во время открытой операции. Такое лечение зачастую проводится в возрасте 2-5 лет. Вместо перевязывания возможно ушивание протока или пережатие сосуда с использованием специальной клипсы.
Звучат все эти термины немного пугающе, но, чтобы не бояться, необходимо знать, что именно будут делать вашему ребенку и как это будет происходить. В следующем видеоролике можно посмотреть, как происходит установка окклюдера в протоке на практике.
Показаниями к хирургическому вмешательству при ОАП являются такие ситуации:
- Медикаментозная терапия оказалась неэффективной.
- У ребенка есть симптомы застоя крови в легких, а давление в легочных сосудах повысилось.
- Ребенок часто болеет пневмонией или бронхитом, который тяжело лечится.
- У ребенка развилась сердечная недостаточность.
Операцию не назначают при тяжелых болезнях почек или печени, а также в ситуации, когда кровь забрасывается не из аорты, а в аорту, что является признаком серьезного поражения легочных сосудов, которое не исправляется хирургически.
Прогноз
Если Боталлов проток не закрылся в первые 3 месяца, в дальнейшем это происходит самостоятельно крайне редко. Родившемуся с ОАП ребенку назначают лекарственную терапию для стимуляции заращивания протока, представляющую собой 1-3 курса инъекций противовоспалительных лекарств. В 70-80% случаев такие медикаменты помогают устранить проблему. При их неэффективности рекомендуется хирургическое лечение.
Операция помогает полностью устранить сам порок, облегчить дыхание и восстановить работу легких. Смертность при хирургическом вмешательстве при ОАП составляет до 3% (у доношенных деток летальных случаев почти не бывает), а у 0,1% прооперированных деток проток через несколько лет повторно открывается.
Без лечения мало кто из детей, родившихся с крупным ОАП, доживает до возраста больше 40 лет. Чаще всего у них уже со второго-третьего года жизни формируется легочная гипертензия, которая является необратимой. Кроме того, возрастает риск эндокардита и других осложнений. В то время как оперативное лечение обеспечивает благоприятный исход в 98% случаев.
Профилактика
Чтобы снизить риск появления у ребенка ОАП, важно:
- На период беременности отказаться от алкогольных напитков и курения.
- Не принимать не предписанные доктором медикаменты во время вынашивания.
- Принимать меры защиты от инфекционных болезней.
- При наличии пороков сердца в семье проконсультироваться у генетика до зачатия.
Артериальный проток – это короткий сосуд длиной 4-12 мм и диаметром 2-10 мм, который соединяет аорту и легочную артерию. Он жизненно необходим ребенку до рождения. Пока малыш находится в матке, легкие еще не работают, и в них помещается совсем небольшое количество крови. Чтобы избежать перегрузки легочных сосудов и правой половины сердца, лишняя кровь переливается из легочной артерии в аорту через артериальный проток.
После рождения легкие расправляются, и им требуется вся кровь из правого желудочка. Поэтому организм вырабатывает специальное вещество – брадикинин, которое заставляет сжиматься мышечные стенки артериального протока. Обычно это происходит на протяжении первых суток после родов. Постепенно в протоке разрастается соединительная ткань, и он превращается в связку. Этот процесс может продлиться до трех месяцев.
Но иногда заращение не происходит и между аортой и легочной артерией остается соединение – открытый артериальный проток (ОАП) . Давление крови в аорте в несколько раз выше, чем в сосудах легких. Поэтому кровь из нее переливается в легочную артерию и присоединяется к объему, который вытолкнул правый желудочек. В этом случае в легких циркулирует большой объем крови и сердцу становится труднее его перекачивать. Если размер артериального протока не большой, то организм привыкает к такой нагрузке. Но сердце в этом случае работает интенсивнее и быстрее изнашивается. Поэтому считается, что без лечения люди с таким пороком сердца могут прожить до 40 лет.
Открытый артериальный проток у детей
Открытый артериальный (боталлов) проток у детей относится к врожденным порокам сердца. Эта патология считается достаточно мягкой. В большинстве случаев не вызывает у новорожденных и малышей более старшего возраста серьезных проблем со здоровьем.У одного ребенка на каждые 2000 новорожденных есть этот дефект. А у недоношенных детей такой диагноз ставится почти каждому второму. Проявления болезни и тактика лечения зависят от размера протока.
Врожденные причины
- ребенок родился недоношенным, сроком до 37 недель, чем меньше срок и ниже вес младенца, тем выше риск развития ОАП;
- ребенок во время беременности и несколько минут после рождения испытывал кислородное голодание (гипоксию);
- во время беременности мать переболела краснухой и у ребенка развилась врожденная краснуха;
- ребенок родился с синдромом Дауна , синдром Эдвардса или другими хромосомными заболеваниями;
- употребление матерью алкоголя , гормональных или снотворных препаратов или других токсических веществ в период беременности;
- недоразвитие мышечного слоя, который должен обеспечить сжатие и закрытие артериального протока;
- высокий уровень биологически активных веществ – простагландинов, которые мешают стенкам протока сократиться.
Симптомы и внешние признаки
Самочувствие
Открытый артериальный проток у детей врачи относят к «белым» порокам. Это означает, что в момент рождения кожа ребенка бледная и не имеет синюшного оттенка. При таких пороках венозная кровь с малым количеством кислорода не попадает в левую половину сердца и аорту, а значит органы ребенка не испытывают недостатка в кислороде. Поэтому в большинстве случаев у доношенных детей самочувствие нормальное.
Размер артериального протока, при котором появляются симптомы болезни у новорожденных:
- Доношенные дети – размер протока почти равен диаметру аорты, более 9 мм;
- Недоношенные дети – размер протока более 1,5 мм.
Самочувствие ребенка
- частый пульс больше 150 ударов в минуту;
- одышка , учащенное дыхание;
- ребенок быстро устает и не может нормально сосать грудь;
- нарушения дыхания, ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких;
- спит мало, часто просыпается и плачет;
- задержка в физическом развитии;
- плохая прибавка в весе;
- ранние пневмонии , которые плохо поддаются лечению;
- дети постарше отказываются от активных игр.
Объективные симптомы
У недоношенных и детей со средними и крупными дефектами проявляются такие симптомы ОАП:
- сердце сильно увеличено и занимает почти всю грудную клетку, это выявляется при простукивании;
- при прослушивании слышны сильные и частые сокращения сердца. Таким образом сердце пытается увеличить объем крови, поступающий к органам, ведь часть его уходит обратно в легкие;
- хорошо заметна пульсация в крупных сосудах, результат повышенного давления крови в артериях после сильного сокращения желудочков;
- с помощью стетоскопа выслушивается шум в сердце, который возникает при прохождении крови из аорты в легочную артерию через боталлов проток;
- кожа бледная из-за рефлекторного спазма мелких сосудов;
- с возрастом на груди появляется возвышение – «грудной горб».
Диагностика
- Электрокардиограмма – в большинстве случаев без изменений. Признаки перегрузки правой половины сердца появляются после того, как сосуды легких сжимаются в ответ на переполнение кровью. Сердцу становится трудно перекачивать по ним кровь и его камеры растягиваются.
- Рентген грудной клетки
показывает изменения связанные с переполнением легочных сосудов кровью и нагрузкой на правое предсердие и желудочек:
- увеличение правой половины сердца;
- выбухание легочной артерии;
- расширение крупных сосудов легких.
- Ангиография
разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови:
- «закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;
- наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом.
- Фонокардиография
– графическая запись звуков сердца.
- выявляет специфический шум, который принято называть «машинным».
- Эхокардиография
или УЗИ сердца позволяет:
- увидеть наличие открытого артериального протока;
- установить диаметр отверстия;
- вычислить количество и направление крови, проходящей через него (при использовании допплерографии).
- Катеризация сердца
(зондирование или короногорамма) выявляет:
- повышение давления в правом желудочке;
- насыщение крови кислородом в правых отделах сердца и в легочной артерии;
- иногда можно ввести катетер из легочной артерии в аорту.
- Компьютерная томография
при ОАП определяет:
- открытый проток;
- его размеры и особенности расположения.
Электрокардиограмма
. Исследование электрических токов, которые возникают в сердце и заставляют его сокращаться. Эти разряды улавливают чувствительные датчики аппарата, которые крепятся на грудную клетку. Потом электрические потенциалы записываются в виде кривой, зубцы которой отражают распространение возбуждения в сердце. Изменения при открытом артериальном протоке:- перегрузка и утолщение стенок левого желудочка;
- перегрузка и утолщение правых отделов сердца, развивается после значительного повышения давления в сосудах легких.
- расширены крупные сосуды легких. Это связано с застоем в них больших количеств крови;
- увеличение границ сердца;
- увеличение легочного ствола, в который вливается дополнительный объем крови из аорты;
- в тяжелых случаях видны признаки отека легких.
- непрерывный «механический» шум, который слышен и во время сокращения, и при расслаблении сердца.
Эхокардиография (УЗИ сердца). Диагностический аппарат создает ультразвуковую волну, которая проходит внутрь тела и с разной частотой отражается от разных органов или поглощается ими. Датчик преобразует «ультразвуковое эхо» в подвижное изображение на экране монитора. Это дает возможность рассмотреть:
- открытый артериальный проток;
- диаметр отверстия в нем;
- состояние и толщину сердечной мышцы;
- ток крови, который забрасывается из аорты в легочную артерию (доплеровское исследование).
- повышенное содержание кислорода в правом предсердии, желудочке и легочной артерии;
- повышенное давление в правых отделах сердца и легочном стволе;
- если отверстие в протоке достаточно большое, то можно ввести зонд из легочной артерии в аорту.
Ангиография . Диагностическая процедура, при которой через отверстие в катетере вводят контрастное вещество. Оно распространяется по сосудам с током крови и его хорошо видно на рентгене. При подозрении на открытый боталлов проток, кровь в левом желудочке окрашивают «контрастом» и она уходит в аорту. Если артериальный проток открыт, то через него окрашенная кровь попадает в легочную артерию и в сосуды легких. Уже через минуту рентген определит наличие этого вещества в легких.
Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения. Этот метод соединяет в себе свойства рентгеновского излучения и возможности компьютера. После того, как организм сканируется рентгеновскими лучами с разных сторон, компьютер создает трехмерное изображение исследуемого участка тела со всеми мельчайшими деталями:
- открытый артериальный проток;
- его длина, ширина;
- наличие сужений в разных его частях;
- строение и состояние сосудов, по которым планируется ввести зонд;
- особенности движения крови через боталлов проток.
Лечение
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение открытого артериального протока направлено на то, чтобы блокировать выработку простагландинов, которые мешают закрыться этому сосуду. Помочь в этом могут мочегонные средства и нестероидные противовоспалительные препараты. В первые дни после рождения шанс на успешное лечение значительно выше.Ингибиторы циклоксигеназы: Индометацин, Нурофен.
Если операцию сделали ребенку, то родителям необходимо помнить несколько правил:
- не поднимайте ребенка под мышки и не подтягивайте за руки;
- первые две недели избегайте физических нагрузок, старайтесь, чтобы ребенок меньше плакал;
- если ребенок маленький, то чаще носите его на руках;
- если малыш много времени проводит в кроватке, то переворачивайте его с боку на бок раз в час;
- научите ребенка пускать мыльные пузыри или надувать пляжный мяч, чтобы улучшить работу легких;
- несколько раз в день проделывайте дыхательные упражнения: выдох через губы сложенные трубочкой, выдох через соломинку в воду;
- первые полгода избегайте опасных ситуаций, которые могут закончиться травмой грудной клетки;
- поле выписки делайте поглаживающий массаж на здоровых участках тела для улучшения кровообращения.
Восстановление после хирургического лечения открытого артериального протока проходит намного легче и быстрее, по сравнению с другими операциями на сердце. Уже через полгода ваш малыш ничем не будет отличаться от остальных детей, и вы навсегда забудет о днях, проведенных в больнице.
Одним из наименее “тяжелых” пороков сердца считается открытый артериальный проток у детей или взрослых. Эта проблема имеет множество вариантов инвазивного или не инвазивного лечения, что дает возможность подобрать подходящий для пациента способ лечения дефекта. Отметим, что у только появившихся на свет детей открытый артериальный проток – это не патология, а норма. При правильном развитии он закроется на 2-3 неделе и в дальнейшем не будет о себе напомнить. Однако есть дети, у которых проток не закрывается даже спустя три недели. Что делать в таком случае, и к чему стоит готовиться родителям – далее в статье.
Что представляет собой открытый Боталлов проток?
Врожденный порок сердца, представляющий собой продолжение функционирование дополнительного сосуда между аортой и легочным стволом один из самых распространенных.
Во внутриутробном периоде развития Боталлов проток нужен для снабжения плода кровью от материнского организма. Когда легкие ещё не функционируют, и доступа к кислороду нет, данный проток – соединяющий элемент для сообщения кровеносной системы и дыхательных путей. На протяжении всей беременности через неё поступает все необходимое для жизнедеятельности плода. Сразу после рождения, когда ребенок делает первый вдох, в организме запускается процесс закрытия (облитерации) протока.
Боталлов проток
Обычно этот путь для крови должен исчезнуть на протяжении трех недель после появления ребенка на свет. За это время организм выработает специальное вещество – брадикинин. Оно провоцирует сужение протока, постепенно превращая его в простую связку. Если по прошествии вышеупомянутого времени наблюдается незаращение Боталлова протока, то можно говорить о формировании порока сердца. Такая патология характерна для недоношенных детей.
Важно! Степень опасности данного ВПС (врожденного прока сердца) зависит от ширины протока.
У недоношенных детей открытый артериальный проток лечится медикаментозно, путем введения специальных препаратов, стимулирующих его закрытие. Это помогает не всегда. В таких случаях показано хирургическое вмешательство. При этом врачи стараются дождаться, когда пациенту исполнится хотя бы три года. Бывает так, что по мере взросления организм начинает самостоятельно вырабатывать нужное вещество, и проток облитерируется.
Открытий легочно-сердечный артериальный проток: в чем его опасность?
Как уже было сказано выше, Боталлов проток у детей, только что появившихся на свет, – это норма. Врачи без проблем отдают грудничков родителям и не держат их до закрытия протока. Часто последние пренебрегают профилактическим посещением кардиолога и ограничиваются лишь общим осмотром и вакцинацией. Такой подход к здоровью детей недопустим, так как может вылиться в серьезную угрозу здоровью и даже жизни.
Циркуляция крови при ОАПА В норме сосуды большого и малого круга не мешают друг другу функционировать. В обеих системах сохраняется определенное давление, венозная кровь не смешивается с артериальной. Если же закрытие артериального протока не происходит:
- повышается давление в кровеносной системе;
- сердце увеличивается, чтобы покрыть нагрузку;
- может измениться направление тока крови.
Все это нарушает схему функционирования и кровообращения и, хоть организм приспосабливается к дополнительной нагрузке, сердечная мышца изнашивается быстрее. Средний возраст жизни людей с такимдиагнозом составляет всего 40 лет.
За счет увеличения размеров сердца возможна деформация грудной клетки и смещение внутренних органов. С возрастом над сердцем образуется заметный горб, который становится характерным признаком заболевания.
Данный врождённый порок сердца налагает определенные ограничения на физические нагрузки, питание, допустимость приема тех или иных препаратов.
Симптомы при открытом артериальном протоке у детей
В подростковом или старшем возрасте человек сам понимает, что у него есть проблемы с сердцем. Дети в возрасте три года и менее реагируют плачем только на боль и сильный дискомфорт, поэтому родителям стоит обращать внимание на следующие симптомы:
- пульс более 150 ударов за 60 секунд;
- постоянная одышка;
- вялость, быстрая утомляемость;
- плохой сон;
- задержка в росте и физическом развитии.
Медленная прибавка в весе или же явное нежелание участвовать в подвижных играх тоже может сигнализировать о том, что артериальный проток не закрылся.
Как правило, незакрытым артериальным протоком страдают 50% недоношенных и около 2% доношенных детей. При этом у новорождённого может не наблюдаться явных признаков: кожные покровы будут без синюшного оттенка, а при прослушивании лечащий врач может услышать только слабые шумы. Чтобы не ошибиться и вовремя обнаружить угрозу, существует немало способов. О том, какие методы используются для диагностики – далее.
Диагностика открытого артериального потока
Выделяется множество способов диагностики деятельности сердечно-сосудистой системы, однако не каждый метод позволит увидеть, закрыт ли артериальный проток. Перечень доступных способов и их эффективность ниже:
- электрокардиография – редко показывает нарушения, только на стадии патологических изменений;
- рентгенография – показывает увеличение сердца и переполнение вен и артерий кровью;
- ангиография – отслеживает направление тока крови;
- фонокардиография – выявляет характерные шумы в сердце;
- эхокардиография (УЗИ) – дает наиболее подробный отчет о внутренних процессах, позволяет визуализировать проток;
- катетеризация – фокусируется на давлении и насыщении кислородом крови в сосуде;
- компьютерная томография – показывает размер и расположение артериального протока.
Рентген малыша с ОАП Каждый из способов имеет свои преимущества. Поэтому при первоначальной диагностике можно обойтись более доступными по цене методами. Если артериальный проток не закрыт, результаты это покажут. Более детальное и, соответственно, дорогостоящее обследование стоит проводить при уверенности в наличии нарушений.
На основе полученных данных лечащий врач может определить степень проблемы, насколько сильно артериальный проток нарушает гемодинамику. На этой основе выписываются рекомендации и делаются предписания.
Любой открытый артериальный поток требуется обязательно устранить. Чем опасен несвоевременно обнаруженный порок – описано выше. Избежать неприятных последствий поможет раннее вмешательство.
Открытый артериальный проток: какая бывает терапия
Небольшой открытый артериальный проток в 2 мм не представляет серьезной угрозы и вполне может наблюдаться в сопровождении медикаментозного лечения. В качестве препаратов используются:
- Ингибиторы циклоксигеназы. По сути, это противовоспалительное, которое воздействует на количество вещества, препятствующего сращению протока. Вводится внутривенно.
- Диуретики. Нужны для облегчения работы сердечной мышцы. Производят мочегонный эффект, тем самым снижая количество артериальной крови.
- Сердечные гликозиды. Удлиняют диастолы, тем самым давая сердцу больше времени на отдых.
Такой курс лечения дефекта протока повторяется не более двух раз. За это время Боталлов проток у детей должен исчезнуть. Подобный подход к лечению желателен для детей, которым не исполнилось три года – до этого возраста хирургическое вмешательство крайне нежелательно.
Только если неинвазивные методы на дали результатов, назначается операция по закрытию протока. Указанный метод показан при:
- отсутствии эффекта от лекарств;
- попадании крови из аорты в систему кровоснабжения легких;
- застоях крови;
- повышении давления в легочной артерии;
- частых заболеваниях дыхательных путей;
- сердечной недостаточности и других нарушениях.
Устранение ОАП хирургическим путем не всегда возможно. Так, попадание крови из легких в аортальный сегмент кровоснабжения – признак фундаментальных нарушений в работе организма. Лечить его необходимо по специальной программе – её выписывает врач, исходя из данных пациента.
Важно! В раннем возрасте открытый артериальный Боталлов проток устраняется просто. Оптимальным возрастом для операции является 3-5 лет.
Сам инвазивный процесс может быть двух видов:
- Эндоваскулярный. Через крупный сосуд вводится специальный инструмент. Им устанавливается специальная заглушка (окклюдер), которая перекрывает нежелательный канал. Это наименее травматическое вмешательство.
- Открытый. Делается небольшой по размерам надрез, через который проводится устранение патологии. Такая перевязка открытого артериального протока приведет к постепенному зарастанию дефекта.
Нужно сказать, что возможен рецидив открытия протока у малыша, чаще всего в период полового созревания, когда проявляется организм перестраивается.
Восстановление после операции
Если обойтись неинвазимными и малоинвазивными методами не удается, стоит понять, что представляет собой операция по устранению несовершенства артериального протока. Перед ней будут сделаны все необходимые анализы и уточнено наличие наследственных болезней и личные непереносимости. После проведения вмешательства пациент переводится в реанимацию. В течение суток он отходит от наркоза. При этом тщательно фиксируется давление, сердечный ритм, общее самочувствие. Больной подключается к аппарату искусственного дыхания, так что в течение суток говорить будет невозможно.
Новорожденный после операции Если нет тревожных признаков, на второй день пациент переводится в интенсивную терапию. Первые дни предписан строгий постельный режим, но уже со второго дня можно делать гимнастику кистей, стоп, ежечасно проводить дыхательные упражнения. Важно не пропускать перевязку и обработку раны. Скорость восстановления зависит от особенностей организма. Однако в большинстве случаев уже спустя 5-7 дней больного выписывают домой. Стягивающий корсет, который не дает швам разойтись, нужно носить столько, сколько скажет врач. Это позволит ране быстрее срастись и избавит от лишней кровопотери.
Так как работоспособность человека нарушена, рекомендуется на время позвать к себе помощника по хозяйству.
Важно! Рана должна обрабатывать противовоспалительными и бактерицидными средствами вроде зеленки. После заживления допускается нанесение противорубцовой мази.
В первый месяц физические нагрузки для людей с открытым артериальным протоком строго ограничены, но можно совершать неспешные прогулки до 200 метров. При выписки врач дает рекомендации относительно упражнений и диеты. При соблюдении рекомендаций полное восстановление возможно уже спустя месяц.
Почему не запечатывается артериальный проток?
Причин, по которым наблюдается незаращение артериального протока, может быть несколько:
- раннее появление на свет (до 37 недель);
- гипоксия в родах;
- хромосомные заболевания;
- недоразвитость мышечного слоя;
- повышенный уровень простагландинов.
Нужно отметить, что открытый артериальный проток у ребенка возможен, если мать беременной и перенесла краснуху или другие инфекционные заболевания. Негативно сказывается на плоде.
6.1. Происхождение и функции кровеносной системы.
Функцией кровеносной системы является доставка ко всем органам тела кислорода и питательных веществ, удаления из организма продуктов распада и углекислоты, а также гуморальная функция.
Кровеносная система в основном имеет мезодермальное происхождение.
6.2. Эволюция кровеносной системы у беспозвоночных животных.
У низших беспозвоночных животных, т.е. у губок, кишечнополостных и плоских червей, доставка питательных веществ и кислорода от места их восприятия до частей тела происходит путем диффузных токов в тканевых жидкостях. Но у некоторых животных появляются пути, по которым идет циркуляция. Так возникают примитивные сосуды.
Дальнейшая эволюция кровеносной системы связана с развитием в стенках сосудов мышечной ткани, благодаря чему они могут сокращаться, а еще позже эволюция связана с превращением жидкости, заполняющей сосуды в особую ткань – кровь, в которой образуются различные кровяные клетки.
Кровеносная система бывает замкнутая и незамкнутая. Кровеносная система называется замкнутой, если кровь циркулирует только по сосудам, и незамкнутой, если сосуды открываются в щелевидные пространства полости тела, называемые синусами и лакунами.
Впервые кровеносная система появилась у кольчатых червей, она замкнутая. Имеется 2 сосуда – спинной и брюшной, связанные между собой кольцевыми сосудами, идущими вокруг пищевода. Движение крови происходит в определенном направлении – на спинной стороне к головному концу, на брюшной – назад благодаря сокращению спинного и кольцевых сосудов.
У членистоногих незамкнутая кровеносная система. На спинной стороне имеется пульсирующий сосуд, разделенный на отдельные камеры, так называемыми сердца, между которыми имеются клапаны. При последовательном сокращении сердец кровь поступает в сосуды, а затем изливается в щелевидные пространства между органами. Отдав питательные вещества, кровь медленно стекает в околосердечную сумку, а потом через парные отверстия в сердца.
У моллюсков кровеносная система также незамкнутая. Сердце состоит из нескольких предсердий, куда впадают вены и одного достаточно развитого желудочка, от которого отходят артерии.
6.3. Эволюция кровеносной системы у хордовых животных.
У низших хордовых, в частности у ланцетника, кровеносная система замкнутая, но сердца нет. Роль сердца выполняет брюшная аорта, от которой отходят приносящие жаберные артерии, в количестве 100-150 пар, несущие венозную кровь. Проходя через жаберные перегородки в неразветвленном виде кровь в артериях успевает окислиться и через выносящие парные жаберные артерии уже артериальная кровь поступает в корни спинной аорты, которые сливаются в непарную спинную аорту, от которой идут сосуды, несущие питательные вещества и кислород ко всем частям тела. Венозная кровь со спинной части собирается в передние и задние кардинальные вены, которые сливаются в левой и правой кювьеровы протоки, а из них в брюшную аорту. Кровь от брюшной стороны собирается в подкишечную вену, которая несет кровь в печень, где она обеззараживается, а оттуда по печеночной вене также впадает в кювьеров проток и далее брюшной сосуд.
У высших хордовых, в частности у низших позвоночных, т.е. у круглоротых и у рыб, усложнение кровеносной системы выражено в появлении сердца, которое имеет одно предсердие и один желудочек. В сердце бывает только венозная кровь. Круг кровообращения один, в котором артериальная и венозная кровь не смешиваются. Круговорот крови по телу сходен с кровеносной системой ланцетника. От сердца венозная кровь идет к жабрам, где окисляется, и от них окисленная (уже артериальная) кровь разносится по всему телу и по венам возвращается к сердцу.
С выходом животных на сушу и с появлением легочного дыхания, появляется второй круг кровообращения. Сердце получает не только венозную, но и артериальную кровь, и поэтому дальнейшая эволюция кровеносной системы идет по пути обособления двух кругов кровообращения. Это достигается делением сердца на камеры.
У земноводных и рептилий трехкамерное сердце, которое не обеспечивает полного разделения двух кругов кровообращения, поэтому еще происходит смешение артериальной и венозной крови. Правда, у рептилий желудочек уже разделен неполной перегородкой, а у крокодила четырех камерное сердце, поэтому смешение артериальной и венозной крови наблюдается в меньшей степени, чем у земноводных.
У птиц и млекопитающих сердце полностью разделено на четыре камеры – два предсердия и два желудочка. Два круга кровообращения, артериальная и венозная кровь не смешиваются.
Разберем эволюцию жаберных дуг у позвоночных животных.
У всех эмбрионов позвоночных животных впереди от сердца закладывается непарная брюшная аорта, от которой отходят жаберные дуги артерий. Они гомологичны артериальным дугам в кровеносной системе ланцетника. Но у них число артериальных дуг небольшое и равняется числу висцеральных дуг. Так у рыб их шесть. Первые две пары дуг у всех позвоночных испытывают редукцию, т.е. атрофируются. Оставшиеся четыре дуги ведут себя следующим образом.
У рыб разделяются на приносящие к жабрам и выносящие из жабер жаберные артерии.
Третья артериальная дуга у всех позвоночных, начиная с хвостатых амфибий, превращается в сонные артерии и несет кровь к голове.
Четвертая артериальная дуга достигает значительного развития. Из нее у всех позвоночных животных, опять же начиная с хвостатых амфибий, образуются собственно дуги аорты. У амфибий и рептилий парные, у птиц правая дуга (левая атрофируется), а у млекопитающих левая дуга аорты (правая атрофируется).
Пятая пара артериальных дуг у всех позвоночных, за исключением хвостатых амфибий, атрофируется.
Шестая пара артериальных дуг теряет связь со спинной аортой, из нее образуются легочные артерии.
Сосуд, связывающий во время зародышевого развития легочную артерию со спинной аортой, называется ботталовым протоком. Во взрослом состоянии он сохраняется у хвостатых амфибий и некоторых рептилий. Как результат нарушения нормального развития этот проток может сохранятся у других позвоночных и человека. Это будет врожденный порок сердца и необходимо в этом случае оперативное вмешательство.
6.4. Аномалии и пороки развития кровеносной системы у человека.
На основании изучения филогенеза сердечно-сосудистой системы становится понятным происхождения ряда аномалий и уродств у человека.
1. Шейная эктопия сердца – расположение сердца в области шеи. Сердце человека развивается из парных закладок мезодермы, которые сливаются и образуют единую трубку в области шеи. В процессе развития трубка смещается в левую часть грудной полости. Если сердце задерживается в области первоначальной закладки, то и возникает данный порок, при котором ребенок обычно погибает сразу после рождения.
2. Дестрокардия (гетеротопия) – расположение сердца справа.
3. Двухкамерное сердце – остановка развития сердца на этапе двух камер (гетерохрония). От сердца в этом случае отходит только один сосуд – артериальный ствол.
4. Незаращение первичной или вторичной межпредсердной перегородки (гетерохрония) в области овальной ямки, которая у эмбриона является отверстием, а также полное их отсутствие приводит к образованию трехкамерного сердца с одним общим предсердием (частота встречаемости 1:1000 рождений).
5. Незаращение межжелудочковой перегородки (гетерохрония) с частотой встречаемости 2,5-5:1000 рождений. Редким пороком является ее полное отсутствие.
6. Персистирование (нарушение дифференцировки) артериального, или ботталлова, протока , представляющего собой часть корня спинной аорты между 4-й и 6-й парами артерий слева. Когда легкие не функционируют, у человека во время зародышевого развития имеется ботталлов проток. После рождения проток зарастает. Сохранение его ведет к серьезным функциональным нарушениям, поскольку проходит смешанная венозная и артериальная кровь. Частота встречаемости 0,5-1,2:1000 рождений.
7. Правая дуга аорты – самая частая аномалия жаберных дуг артерий. При развитии происходит редукция левой дуги 4-й пары вместо правой.
8. Персистирование обеих дуг аорты 4-й пары, так называемое «Аортальное кольцо » - у эмбриона человека иногда не происходит редукции правой артерии 4-й жаберной дуги и корня аорты справа. В этом случае вместо одной дуги аорты развиваются две дуги, которые обогнув трахею и пищевод, соединяются в непарную спинную аорту. Трахея и пищевод оказываются в аортальном кольце, которое с возрастом сжимается. Порок проявляется нарушением глотания и удушением.
9. Персистирование первичного эмбрионального ствола . На определенной стадии развития у эмбриона имеется общий артериальный ствол, который потом разделяется спиральной перегородкой на аорту и легочной ствол. Если перегородка не развивается, то общий ствол сохраняется. Это приводит к смешению артериальной и венозной крови и обычно заканчивается смертью ребенка.
10. Транспозиция сосудов – нарушение дифференцировки первичного аортального ствола, при котором перегородка приобретает не спиральную, а прямую форму. В этом случае аорта будет отходить от правого желудочка, а легочной ствол – от левого. Этот порок встречается с частотой 1:2500 новорожденных и несовместим с жизнью.
11. Открытый сонный проток – сохранение комиссуры между 3-й и 4-й парами артериальных дуг (сонной артерией и дугой аорты). В результате увеличивается кровоток в мозг.
12. Персистирование двух верхних полых вен . У человека аномалией развития является наличие дополнительной верхней полой вены. Если обе вены впадают в правое предсердие, аномалия клинически не проявляется. При впадении левой вены в левое предсердие происходит сброс венозной крови в большой круг кровообращения. Иногда обе полые вены впадают в левое предсердие. Такой порок несовместим с жизнью. Данная аномалия встречается с частотой 1% от всех врожденных пороков сердечно-сосудистой системы.
13. Недоразвитие нижней полой вены – редкая аномалия, при которой отток крови от нижней части туловища и ног осуществляется через коллатерали непарной и полунепарной вен, являющихся рудиментами задних кардиальных вен. Редко встречается атрезия (отсутствие) нижней полой вены (кровоток осуществляется через непарные или верхнюю полую вену).
14. Отсутствие воротной системы печени .
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 8775 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | 8 | | | |