Коварная болезнь гемоторакс, что делать? Диагностика гемоторакса При гемотораксе перкуторный звук на стороне поражения.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Практи­чески всегда сопровождает любую травму груди. Объем варьирует от нескольких миллилитров до 1,5-2 литров. Гемоторакс часто возникает при тупом или проникающем ранении грудной клетки; он может сопровождать также спонтанный пневмоторакс и порой встречается как осложнение после торакотомии. Частым источником кровотечения бывают поврежденные интеркостальные сосуды и поврежден­ная поверхность легких при осколочных переломах ребер. В другом случае речь идет о кровотечении из проникающей раны, из артерий или из порванных плевральных спаек, бронхиальной артерии. Массивное и в боль­шинстве случаев смертельное кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов или сердца.

Общие или местные проявления гемоторакса возникают из-за потери крови и ее скопления в плевральной полости. Поэтому внимательно наблю­дают за пульсом, дыханием и кровяным давлением, за физикальными и рентгеновскими признаками внутригрудного кровотечения, а также за лабораторными проявлениями анемии и гипоксии. Эти признаки зависят от остроты кровотечения и масштабов гемоторакса.

Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов, 1955):

1) малый - жидкость в синусах; 2) средний - жидкость доходит до угла лопатки; 3) большой - уровень жидкости выше середины лопатки; 4) тотальный - плевральная полость заполнена кровью до купола.

Излившаяся кровь частично свертывается, но к исходу суток вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Массивный ге­моторакс приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, как и пневмоторакс. Это обусловливает выраженные нарушения дыхания (гиповентиляция) и работы сердца (гиповолемический шок). В не­которых случаях, пока еще по невыясненным причинам, разжижение крови не происходит - образуется так называемый свернувшийся гемоторакс. Чаще это наблюдается при неадекватном дренировании плевральной полости, и позже возникает эмпиема плевры.

В результате раздражающего действия излившейся крови разви­вается местная экссудативная реакция: кровь гемолизируется и раз­жижается - формируется гемоплеврит. Вовремя не удаленная из плевры геморрагическая жидкость даже без присоединения инфек­ции приводит к образованию обширных плевральных наслоений и шварт с фиксацией дыхательной функции и смещением средостения в сторону поражения (фиброторакс).

Клиническая картина. Малый гемоторакс - в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде ранено­го или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.

Средний гемоторакс - до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное дав­ление, учащены пульс и дыхание.

Большой и тотальный гемоторакс - массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смеще­но на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутству­ют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения. Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход ле­чения.

Тактика зависит от серьезности признаков и количества потери крови. При малом гемотораксе, сопряженном с другими повреждениями, огра­ничиваются, как правило, плевральной пункцией и наблюдением за постра­давшим. Через несколько дней проводят повторный клинический и рентге­нологический контроль раненого. Проводить диагностическую, иногда также эвакуационную пункцию, лучше всего в 6-м межреберье по подмышечной линии (рис. 25.4, а). Закрытием дренажной трубки при замене шприца пре­дупреждают попадание воздуха в плевральную полость. Делают анализ свертываемости удаленной крови. Если после пункции кровь вновь на­капливается (об этом свидетельствует контрольная рентгенограмма), то при среднем или большом гемотораксе лучше провести дренирование плевраль­ной полости, чем повторную пункцию. Плевральную полость чаще всего дренируют в подмышечной линии в 5-м или 6-м межреберье. Дренажную трубку вводят с помощью троакара или зажима, закрепляют ее фиксирующим швом и присоединяют к банке для отсасывания. Отсасывание производят при небольшом разрежении. Чтобы не повредить диафрагму или любой из органов брюшной полости, вводить ниже дренажную трубку не рекомендуется. Благодаря дренированию плевральной полости (рис. 25.4, б - е), можно непрерывно контролировать наличие кровотечения. Оно также препятствует проникновению воздуха в плевральную полость. Сдавленное легкое при этом медленно развертывается, и сдвиг средостения тоже посте­пенно приходит к норме.

Быстрое истечение большого количества крови (0,5 – 1,5 л) сразу же после введения дренажа еще не означает, что речь идет о свежем или продолжающемся кровотечении.

Оценивать следует не только количество отведенной крови, но и точную потерю в течение часа. Если она составляет менее 200 мл/ч, то существует надежда на самопроизвольную остановку кровотечения.

Торакотомия показана, если потеря около 200 мл/ч без изменений длится в течение 5 ч или кровотечение из дренажной трубки превышает 300 мл/ч в течение 3 ч.

Торакотомия необходима, если на рентгенограмме отчетливо видно увеличение гемоторакса или пораженный остается в гипотензии, несмотря на адекватное возмещение потерянной крови. Непосредственно угрожающее жизни острое, массивное кровотечение может заставить приступить к более эффективному экстренному вмешательству. Пострадавшему необходимо бы­стро возместить кровопотерю, лучше всего цельной кровью. Одновременно следует наладить непрерывное отсасывание из плевральной полости через дренаж. Больного нужно интубировать и как можно быстрее произвести торакотомию. Иногда состояние больного настолько серьезно, что не остает­ся времени для дренирования плевральной полости, и торакотомию осущест­вляют сразу же после его поступления в больницу. Дело в том, что не всегда целесообразно откладывать торакотомию до стабилизации гемодинамики. В этих случаях именно торакотомия с обработкой кровоточащего источника бывает лучшим средством, препятствующим дальнейшему усилению недо­статочности кровообращения и предотвращающим неизбежный смертельный исход в результате внутреннего кровотечения.

Рис. 25.4. Этапы дренирования плевральной полости.

Послеоперационное ведение. После любой торакотомии проводят час­тый клинический и лабораторный контроль, включая и комплексную те­рапию. Целесообразно применить кратковременную терапию гемостатиками, положительный эффект может дать также переливание свежей крови или инфузии нативной или замороженной плазмы.

Основные ошибки:

Своевременно не ликвидирован гемоторакс пункцией или дрени­рованием плевральной полости;

Не обеспечено достаточное возмещение потерянной крови;

Без показаний выполнена торакотомия.

Плазмозаменители.

Применение мышечных релаксантов.

Клиника ДВС синдрома.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.



При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

Чаще всего образуется как осложнение после травм грудного отдела. Связано это состояние с повреждением сосудов составными элементами грудной клетки, находящимися в непосредственной близости к сердечно-легочному комплексу. Объем теряемой крови может варьироваться от степени повреждения плевры.

При повреждении межреберных артерий происходит массивное кровоизлияние , такой гемоторакс называют обширным. Данное состояние считается неотложным из-за нарастания механического сдавления легочного ствола, большого количества теряемой крови и требует срочного оперативного вмешательства. В таком случае выражен синдром легочной недостаточности.

Причины

Развитию гемоторакса с последующим скоплением экссудата и жидкой части крови в плевре предшествует ряд патологий. К ним относятся:

  • Механическое повреждение груди после огнестрельного или ножевого ранения.
  • Травматизация грудной клетки.
  • Переломы костного скелета торакальной области.
  • Переломы компрессионного генеза.
  • Изменение стенки аорты.
  • Разрыв туберкулезной буллы.
  • Злокачественные и доброкачественные новообразования трахеи, легких.
  • Последствия хронической обструктивной болезни легких.
  • Исходы хронических заболеваний со стороны крови.
  • Осложнения после хирургических вмешательств в грудной клетке.
  • Постановка центральных катетеров.
  • Разрушение стенок бронхиального дерева.

Классификация

Классифицируют гемоторакс по степени кровотечения, течению, стороне процесса и присоединению инфекционного агента.

В зависимости от степени выделяют малую, среднюю, субтотальную и тотальную степень кровотечения .

  • При малой степени кровотечения объем кровопотери составляет не более 500 мл, на рентгеновском снимке отмечается скопление экссудата в синусе.
  • Средняя степень характеризуется потерей крови в пределах от 500 до 1500 мл. На рентгенограмме уровень крови определяется на уровне 4 межреберья.
  • При субтотальной степени кровопотеря достигает 2000 мл, уровень жидкости на рентгенограмме поднимается до нижнего края второго ребра.
  • Тотальная степень характеризуется массивной кровопотерей более двух литров. На рентгеновском снимке наблюдается полное затемнение пораженной стороны.

По течению гемоторакс делится на свернувшийся, спонтанный, пневмогемоторакс, травматический гемоторакс .

  • Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости, которые образуются после проводимого ранее коагуляционного лечения. Чаще всего возникает после хирургических вмешательств.
  • При произвольном кровотечении в плевральную полость образуется спонтанный гемоторакс. Такой вид заболевания встречается крайне редко.
  • Пневмогемоторакс характеризуется смешанностью своего происхождения. При этой патологии в плевральной полости одновременно находится воздух и кровь. Наиболее частой причиной становится прорвавшаяся туберкулезная булла.
  • У больного с травматическим гемотораксом будет присутствовать в анамнезе травма или проникающее ранение грудной клетки. Немаловажным фактором повреждения плевры будет разрыв стенки поврежденными ребрами.

По стороне поражения делится на левосторонний и правосторонний гемоторакс .

Если очаг поражения находится в левой доле легкого, то принято называть левосторонним гемотораксом. При поражении правой доли легкого, соответственно, правосторонний гемоторакс. Стоит отметить, что при правостороннем гемотораксе риск возникновения тяжелых последствий для пациента выше, чем при левостороннем поражении. Это происходит из-за быстрого нарастания дыхательной недостаточности. При двухстороннем гемотораксе поражаются обе доли легких. Это состояние является неотложным. Принятие мер должно быть произведено в течение одной минуты.

К развитию заболевания в первые часы может присоединяться инфекционный агент. Гемоторакс разделяют на инфицированный и неинфицированный.

В динамике подразделяют на стабильное и нарастающее течение.

Симптомы

При невыраженном течении заболевание может протекать бессимптомно . Перкуторно наблюдается укорочение получаемого звука по задней подмышечной линии. Аускультативно - снижение экскурсии легких над нижними отделами легких.

При тяжелой степени гемоторакса проявляются симптомы, характерные для внутреннего кровотечения: нарастает , виден цианоз кожного покрова, холодный пот, побледнение кожи, низкое артериальное давление. Пациент отмечает появление боли в боку, одышку.

При прогрессировании заболевания возникает дыхательная недостаточность . Перкуторно выслушивается тупое звучание преимущественно над нижними отделами легких. Аускультативно - ослабление легочного звука.

Диагностика

Определить наличие гемоторакса можно с помощью:

  • рентгена;
  • ультразвука;
  • бронхоскопического исследования, которое сопровождается биопсией;
  • цитологического исследования мокроты;
  • проведения торакоцентеза по пробам Петрова или Ривилуа-Грегуара.

Кроме того, эффективным методом диагностики является плевральная пункция, которая одновременно является лечебной процедурой. Для проведения этого исследования делается прокол в грудной стенке, который должен достать до плевры. Затем через это отверстие с помощью шприца и отсоса из плевральной полости удаляют экссудат (содержимое). Процедура из диагностической превращается в лечебную, ведь вся нежелательная жидкость, затрудняющая дыхание, удаляется. Также дополнительно через прокол можно промыть полость, ввести антибиотики и произвести дренирование.

Но самой точным диагностическим исследованием считается эндоскопическая процедура – торакоскопия. Этот метод дает возможность увидеть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Лечение

При подозрении на возникновение гемоторакса больному необходимо сразу же вызвать скорую помощь . Ведь оказать квалифицированную помощь при этом поражении неспециалист не сможет. Врачи наложат тугую повязку и попытаются остановить кровотечение, а также смягчить последствия от падения уровня крови с помощью инфузионных растворов. Под контролем специалистов и постоянным наблюдением за гемодинамикой больного госпитализируют в торакальное хирургическое отделение.

Дальнейший ход лечения определит торакальный хирург или пульмонолог. Обычно для устранения возможных осложнений необходим прокол грудной клетки для исследования и устранения экссудата. При этом ставится дренаж (пассивный или активный), через который происходит введение необходимых лекарственных препаратов протеолитического и бактериального действия.

Терапия не обходится без кровезаменителей, дезагрегантов, иммунокорректоров, гемостатических и антибактериальных средств.

Если все перечисленные меры не приводят к улучшению состояния, необходимы хирургические манипуляции - видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Осложнения

У гемоторакса существует ряд осложнений, к которым относят следующие:

  • Вследствие удаления крови из зоны плевральной полости возможен . Это осложнение встречается редко. На фоне с ним может развиться гиповолемия.
  • В случае вторичного инфицирования сгустка крови может развиться эмпиема. Это случается в результате сочетанных ранений легких. Также возможно при повреждениях внешними источниками (любыми проникающими объектами, которые стали изначальной причиной травмы).
  • Фиброторакс и сдавливание легких развивается в случае, когда в запекшейся массе крови происходит осаждение фибрина. Это может стать причиной постоянного ателектаза и понижения легочной функции. Для уменьшения рисков возникновения эпидемии, а также исправления ситуации с расширенными легкими проводится процедура декортикации.

Также при гемотораксе диагностируются:

  • анемия;
  • дыхательная недостаточность;

Профилактика

Основой профилактики в данном случае является предупреждение получение травмы. Если имели место травмы живота или области груди, необходимо пройти консультацию торакального хирурга. Если пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству, пациент нуждается в дальнейшем постоянном контроле состояния.

Прогноз

Прогноз гемоторакса зависит от нескольких факторов, таких как:

  • сложность поражения грудной клетки и ближайших органов пострадавшего;
  • объемы кровопотери;
  • правильность и своевременность действий при оказании первой неотложной помощи.

К тому же на результативность лечения непосредственно влияет сам характер повреждений, в частности то, задело кровоизлияние одну сторону или две.

Более оптимистичный прогноз при малой или средней степени патологии. Если же речь идет о свернувшейся форме, вероятность возникновения эмпиемы возрастает . Самый пессимистический вариант ожидает пациентов с последствиями гемоторакса, которые сопровождаются длительным или одномоментно сильным кровотечением. Здесь речь может идти и о летальном исходе. Самый сложный для прогнозирования случай, когда последствия гемоторакса сопровождаются большим и длительным кровотечением. Здесь велика вероятность летального исхода .

Для благоприятного прогноза человеку с гемотораксом достаточно получить своевременную и грамотную помощь, а также соответствующее лечение. В период реабилитации специалисты советуют заниматься спортом: плаваньем, дыхательными упражнениями, спортивной ходьбой. Особенно важны упражнения для легких, ведь они предупреждают появление спаек в плевре, что очень важно для функционирования диафрагмального купола.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Основные вопросы темы:

  • Этиология и патогенез ГТ.
  • Классификация.
  • Клиника ГТ.
  • Методы диагностики.
  • Экстренная медицинская помощь, в том числе на этапах эвакуации.
  • Коррекция нарушений гомеостаза.
  • Показания и принципы хирургического лечения.

1. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Причина его - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов (аорта, полые вены и их внутригрудные ветви), деструктивно-воспалительные и онкологические заболевания, спайки, оперативные вмешательства.

2. Патогенез - внутреннее кровотечение, приводящее к накоплению крови в плевральной полости и сдавлению легкого на стороне поражения, с возможным смещением средостения, что приводит к клинике острой дыхательной и сердечной недостаточности, анемии.

3. Классификация:

  1. по этиологии: травматический (включая огнестрельный), патологический (следствие различных заболеваний), послеоперационный;
  2. по величине кровопотери: малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл); средний (до нижнего края IV ребра, кровопотеря до 1,5 л), большой (до нижнего края II ребра, кровопотеря до 2 л), тотальный (тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения);
  3. по динамике: нарастающий ГТ; ненарастающий;
  4. по наличию осложнений: свернувшийся; инфицированный.

4. Клиника – картина внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение артериального давления), затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.

5. Диагностика – данные клиники, обзорная рентгенография грудной клетки, плевральная пункция с проведением проб:

  • Рувилуа-Грегуара - если кровь в пробирке или лотке сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание – остановившегося;
  • Эффендиева – в пробирку наливается 5-10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь гемолизировалась. Если гемолизат был равномерно окрашенным ("лаковая" кровь) – кровь не инфицирована, если в ней выявлялась мутная взвесь, хлопья – инфицированна;

Торакоскопия.

6. Лечение – общее: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорри-гирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования ГТ, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося ГТ.

7. Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение; свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого; повреждение жизненно важных органов.

Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств.

Публикации последнего времени свидетельствуют о возрастающей роли торакоскопии при проникающем ранении груди (ПРГ) [Гетьман В.Г., 1989; Бондаренко В.А., 1968]. С.М. Кутепов (1977), определил следующие показания к торакоскопии при РГ: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. В.М.Субботин (1993) и R.S.Smith et al.,(1993) предлагают расширить показания к торакоскопии, как безопасному методу диагностики и лечения при травме груди, но, к сожалению, не приводят возможные объемы свернувшегося гемоторакса. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии . P.Thomas et al. (1995) рассматривают этот метод как вспомогательный для выбора оптимального торакотомного разреза, J.L. Sosa et al., (1994) – как метод оценки повреждения и лечения путем дренирования, а А.В.Касатов (1994) – как альтернативу торакотомии.

Неотложная торакоскопия при ПРГ выполнена в 23,3% наблюдений [Кутушев Ф.Х. и соавт., 1989]. О том, что эндоскопия значительно увеличивает возможности диагностики и лечения больных с травматическим пневмотораксом подтверждают данные М.А. Патапенкова (1990). Он считает, что для проведения торакоскопии коллапс легкого должен быть более, чем на 1/3, в то же время, считает торакоскопию показанной при всех случаях ПРГ. Автор подтвердил также данные А.Н. Кабанова и соавт.(1988), что при ПРГ повреждение легкого может быть поверхностным, когда не требуется торакотомия.

Одними из самых частых проявлений РГ являются пневмоторакс и гемоторакс, и/или их сочетание. Так, по данным ряда авторов, гемоторакс был обнаружен у 50% [Шахшаев М.Р. и соавт., 1968], у 55,6% [Бойцов В.И., 1977], у 74,6% [Домедзе Г.П., 1969], у 64,9% [Демченко П.С. и соавт., 1989] пострадавших с ПРГ, пневмоторакс – у 42,7% [В.И. Бойцов, 1977], у 60% [Косенок В.К., 1986], у 84% [Марчук И.К., 1981] раненных в грудь.

По нашим данным из 606 раненых гемоторакс встретился у 220 (36,4%). По объему большой гемоторакс встретился у 25,5%, средний – у 39,3% и малый гемоторакс – у 35,0% наблюдаемых. У 148 пострадавших раны располагались слева, у 62 – справа, и у 10 – с обеих сторон.

К образованию гемоторакса привели в основном раны, расположенные в IV - VI межреберье (56,2%). Источниками кровотечения в плевральную полость оказались: легкие – в 36%, межреберные артерии – в 33%, сердце – в 19%, диафрагма – в 5%, перикарда – в 4% и внутренняя грудная артерия – в 3% наблюдениях.

У пострадавших с гемотораксом, при поступлении в больницу, состояние оценивалось как удовлетворительное у 16%, средней тяжести – у 25%, тяжелое – у 45%, агональное – у 10% и клинической смерти – у 4%. При поступлении в стационар 131 раненому (59,7%) было выполнено рентгенографическое или рентгеноскопическое обследование (31,3% не обследованы из-за тяжести состояния).

Из 131 обследованного рентгенологическая картина гемоторакса в первые сутки была выявлена у 68% пострадавших, на 2 сутки ещё у 28%, на 3 сутки - у 3% и у 1% наблюдаемых – лишь на 4 сутки.

Таким образом, у 3-4% пострадавших рентгенологические признаки гемоторакса проявляются лишь на 3-4 сутки. Поэтому необходимо сделать вывод о том, что пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения, должны быть госпитализи-рованы.

По мнению большинства авторов, показаниями к торакотомии являются: ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока, инородные тела плевральной полости [Бектуров Х.Т., 1989; Лысенко Б.Ф. и соавт.,1991; Гудимов Б.С., Лесков В.Н., 1968; Hirshberg A. et al.,1994; Coimbra R. et al.,1995].

Среди приверженцев торакотомии нет единого мнения о моменте ее выполнения, когда она окажется наиболее оправданной. О том, что нет обязательных рекомендаций относительно момента для производства торакотомии, а также о необходимости его определения свидетельствуют работы H. U. Zieren et al., (1992) и K.L. Mattox (1989).

Большие возможности современных многопрофильных лечебных учреждений не исключают, а напротив, предопределяют использование четких диагностических и тактических программ. Мы не можем согласиться с мнением тех хирургов, которые считают, что «подход к решению вопроса об определении хирургической тактики при ранениях груди должен быть индивидуальным». Решение тактических вопросов зависит от конкретных условий оказания помощи.

Из 220 человек с гемотораксом у 120 (63,6%) пострадавших возникла необходимость в выполнении торакотомии, в том числе у 11,6% с реанимационной целью.

При большом гемотораксе все больные были подвергнуты торакотомии, при среднем – 69,0%, и при малом – 28%. Торакотомии при среднем и малом гемотораксах выполнялись в отсроченном порядке по поводу свернувшегося или инфицированного гемоторакса.

При свернувшемся гемотораксе, нет полной ясности в отношении патогенеза, остается открытым вопрос о лечебной тактике. Распространенной является мнение о том, что излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертывается, затем наступает ее фибринолиз, и через несколько часов кровь вновь делается жидкой, хотя при этом могут образоваться и плотные сгустки [Вагнер Е.А.,1975].

Для полноты суждения о патогенезе посттравматического свернувшегося гемоторакса нам представлялось интересным уточнить влияние механического гемолиза, имеющего место при гемотораксе за счет кардиореспираторных движений («эффект сепаратора»), на процесс свертывания крови. Механический гемолиз в экспериментах in vitro привел к достаточно четкой закономерности в гемокоагуляции. Изучение данных гемокоагуляции в сопоставлении с выраженностью гемолиза позволило выявить закономерность изменений свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома. Оказалось, что механический гемолиз как высокоинтенсивное внешнее воздействие, приводит к ускорению непрерывно протекающего процесса свертывания крови. Вероятно аналогичная ситуация имеет место при кровоизлиянии в плевральную полость у пострадавших с травмой груди. Результаты наших исследований позволяют предположить, что в патогенезе свернувшегося гемоторакса важным звеном является интенсивность гемолиза в определенном объеме за единицу времени, обусловленного кардиореспираторными движениями. Чем меньше выраженность гемолиза (эритроцитолиза), тем больше вероятность образования свернувшегося гемоторакса. Таким образом, сгустки крови в плевральной полости образуются сразу же, или их не бывает и в последующие сутки. Другое дело когда речь идет о фибринотораксе или фибротораксе.

Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости).

Изучение динамики морфоструктурных изменений сгустка крови, плевры и легкого утвердили нас во мнение, что торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.

Следует отметить, что в первом периоде исследования, при продолжающемся кровотечении, ставили показания к торакотомии без учета объема потери крови за единицу времени. При ретроспективном анализе наблюдений с торакотомией, можно предположить, что она была обоснована лишь в 84,1% случаев.

Во втором периоде исследования, при показаниях к экстренной торакотомии по поводу гемоторакса, придерживались следующего принципа: одномоментное выделение крови из плевральной полости после ее дренирования объемом 1000 мл, при АД не ниже 90 мм рт. ст., фиксировали “как точку отсчета”. Если в дальнейшем кровопотеря в течение 1 часа составляла более 250 мл то выполняли торакотомию. В последние три года процент торакотомий не превышает 11%.

Хирургия грудной полости развивается большими темпами.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

  • ножевые и огнестрельные ранения;
  • тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
  • переломы ребер с повреждением тканей легких;
  • туберкулез легких;
  • разрыв аневризмы аорты;
  • злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
  • абсцесс легкого;
  • осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
  • торакоцентез;
  • заболевания свертывающей системы;
  • некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
  • дренирование плевральной полости.
Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

  • травматическим;
  • патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
  • ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

  • инфицированным;
  • неинфицированным;
  • свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

  • малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
  • средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
  • субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
  • тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).
Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

  • нарастающим;
  • ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

  • верхушечный;
  • междолевой;
  • паракостальный;
  • наддиафрагмальный;
  • парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

  • тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
  • цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
  • частый нитевидный пульс;
  • резкая гипотония;
  • боль в груди;
  • надсадный мучительный кашель;
  • вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

  • объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
  • рентгенографическое исследование;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
  • пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
  • выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

  • обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
  • дренирование плевральной полости для удаления крови;
  • восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
  • антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
  • противошоковая терапия (при необходимости).
Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

  • гиповолемический шок;
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • сепсис;
  • летальный исход.