Лапароскопическое лечение: удаление паховой грыжи. Что такое лапароскопическая герниопластика Лапароскопическая паховая герниопластика последствия

новая возможность эффективного лечения грыж живота, позволяющая уменьшить послеоперационную боль и сократить сроки выздоровления.

Ваш лечащий доктор предлагает Вам операцию по поводу грыжи живота. Вашего внимания достойна такая новая методика, как лапароскопическая герниопластика (грыжесечение с пластикой дефекта брюшной стенки), которая является “минимально инвазивным” способом хирургического лечения данного заболевания. Так как лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки с миниатюрными надрезами, пациент испытывает гораздо меньший дискомфорт после операции и быстрее выздоравливает.

Что такое грыжа?

Чаще всего возникают паховые грыжи. Паховая грыжа появляется в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Может образовываться как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. Однако в связи с анатомическими различиями чаще возникает у мужчин.

Причиной появления грыжи является дефект или участок слабости мышечной стенки живота (мышечного слоя брюшной стенки) . Внутренние органы брюшной полости поддерживаются именно этой мышечной стенкой, поэтому появление дефекта или участка слабости мышечной стенки приводит к выпиранию в этом месте внутренних органов. Это может быть видно на глаз и сопровождаться неприятными ощущениями. В ряде случаев при наличии грыжи ее симптомы могут отсутствовать, что позволяет некоторым людям жить, имея грыжу, в течение многих лет. Но чаще наличие грыжи сопровождается тупым болевым ощущением и иногда - острой болью. Могут также возникать такие симптомы, как тошнота, запор, чувство переполнения. Если грыжа появилась, то самостоятельно она не проходит. Если оставить это заболевание без лечения, то грыжа будет увеличиваться в размерах и вызывать осложнения (например, кишечную непроходимость) . Операция является единственным способом лечения грыжи.

Что полезно знать о лапароскопической герниопластике?

Прокол брюшной стенки осуществляется тонкой трубкой, которая называется “троакар”. По троакару, введенному в области пупка, хирург вводит в брюшную полость лапароскоп, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник света. Видеокамера передает изображение с эндоскопа на видеомонитор, и хирург может видеть органы изнутри тела.

Через два других троакара хирург вводит специальные инструменты, необходимые для выполнения операции. Через один из них вводится зажим для захвата ткани (граспер), с помощью которого дефект мышечной стенки закрывается сетчатой “заплаткой” из синтетического материала. Через другой троакар вводятся инструменты для закрепления сетки скобками или швами. Эта сетка становится прочным участком брюшной стенки.

Операция выполняется под общим наркозом, длится меньше часа и обычно не требует дальнейшего пребывания пациента в стационаре даже в течение следующей ночи, хотя в каждом отдельном случае эти условия индивидуальны.

Боль в областипроколов обычно проходит через 1-2 дня, после чего можно вернуться к нормальной жизнедеятельности, включающей вождение автомобиля и выполнение работы, не связанной с подъемом тяжестей. Вернуться к полноценной жизнедеятельности обычно разрешается примерно через 2 недели, однако, прежде чем начинать заниматься спортом или поднимать тяжести, необходимо пройти осмотр у Вашего хирурга.

Преимущества лапароскопической герниопластики

Для того, чтобы произвести лапароскопическуюгерниопластику,хирург делает 3 прокола брюшной стенки, для каждого из которых требуется миниатюрный кожный надрез. В отличие от разреза длиной до 10 см, который производится при открытом грыжесечении,3 прокола брюшной стенки не травмируют мышечную ткань, поэтому пациенты испытывают гораздо меньшую боль после операции и обычно могут вернуться к нормальной жизнедеятельности в течение одной недели.

Однако это далеко не все преимущества операции. Главное преимущество заключается в другом принципе устранения грыжевого дефекта. При обычной операции грыжевое отверстие ушивается обычными швами, при этом нагрузка после операции ложится на швы. Это очень серьезный недостаток, так как стойкий рубец формируется около 4-х месяцев и любые физические нагрузки в этот срок после операции могут привести к растяжению рубца и рецидиву грыжи. При устранении грыжи лапароскопическим способом, “заплата” из синтетического материала накладывается изнутри брюшной полости на грыжевое отверстие. При этом нагрузка равномерно распределяется на “заплату” и опасность рецидива минимальна, ограничение физической нагрузки необходимо только в течении 10 дней. Чтобы лучше понять разницу, представьте простой пример. Как надежнее починить прохудившуюся резиновую лодку? Приклеить заплату снаружи или изнутри? Ответ очевиден. При расположении заплаты внутри само давление прижимает и удерживает заплату. Тот же принцип используется и при лапароскопической герниопластике. Это обуславливает и лучшие результаты лечения грыж.

Внешний вид ран после лапароскопической герниопластики при паховой грыже (через 1 месяц после операции)

	Лапароскопическая герниопластика	Открытая операция
Сроки пребывания в стационаре после операции	Обычно - выписка в день операции	5-7 дней
Сроки выздоровления	Не более 1 недели	6-8 недель
Сроки ограничения физической нагрузки	10 дней	4 месяца
Послеоперационный рубец	3 маленьких точки	Рубец около 10 см
Боль после операции	Минимальная	Значительная
Вероятность рецидива грыжи	0,3%

Показана ли Вам лапароскопическая герниопластика?

Эта операция может быть с успехом произведена большинству пациентов. Однако для решения вопроса о том, целесообразна ли лапароскопическая герниопластика именно для Вас, необходимо проконсультироваться у Вашего лечащего врача и хирурга, хорошо владеющего лапароскопической методикой.

Лапароскопическая герниопластика сравнительно новое направление в медицине, которое позволяет максимально быстро, эффективно и с минимальной травматизацией окружающих тканей удалить любую грыжу.

Наибольшее количество заболеваний приходится на бедренные и паховые грыжи. Длительное время основной проблемой было не удаление грыжи, а невозможность полностью срастить окологрыжевые ткани, что часто приводило к рецидивам. И лишь после появления лапароскопии появилась возможность полностью восстанавливать прочность тканей при помощи вживления специального сетчатого эндопротеза.

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи за рубежом имеет огромную популярность, однако в России данные процедуры не слишком распространены. Причем это связано не с низкой оснащенностью клиник или недостаточной квалификацией врачей, а со страхами пациентов. В “Медико-Хирургическом центре” данная операция практикуется уже длительное время и количество рецидивов при данной процедуре минимально, что подтверждает ее эффективность.

Согласно данным мировой статистики, осложнения после установки сетчатого эндопротеза развиваются только в 1-2% случаев. Мы используем только качественные импланты, которые изготавливаются из биосовместимого материала. Такой протез гипоаллергенный, не токсичный, и практически не дает развития осложнений или отторжений.

После установки импланта начинается процесс заживления, во время которого фиброзная ткань словно просачивается сквозь протез, тем самым прочно соединяясь и образуя эластичную область. Этот участок довольно устойчив к нагрузкам, разрывам и растяжениям.

Показания и противопоказания

Лапароскопическая герниопластика не имеет четких показаний. Очень многое зависит от опыта оперирующего хирурга. Однако, не смотря на активные дискуссии в современной медицине, накопленные данные говорят, что данную операцию можно проводить при:

Прямой грыже;
Косой грыже;
Билатеральной;
Канальной;
Канатиковой;
Рецидивирующие грыжи;
Паховые и бедренные.

Если говорить о мошоночных грыжах, то в данном случае проведение операции ограничивают определенные технические трудности и возможность повредить семенные канатики. Поэтому в данном случае решение вопроса о лапароскопии остается на усмотрение хирурга.

Многие врачи говорят, что противопоказания являются чисто условными и зависят от множества факторов. В основном это большие по размеру грыжи и осложненные, например, ущемленные грыжи. Из относительных можно упомянуть поздние сроки беременности, онкологию, заболевания крови, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний.

Проведение процедуры в МХЦ

Лапароскопическая герниопластика в “Медико-Хирургическом центре” - это:

Гарантированный и длительный результат;
Новейшее оснащение;
Использование только качественных, сертифицированных материалов;
Врачи высших категорий, опытные оперирующие хирурги;
Довольные пациенты, которые являются главным гарантом нашего профессионализма.

Важная информация по операции:

Пребывание в стационаре после операции: 1-3 дня.
Реабилитация после операции: до 1 месяца.
Что может потребоваться для восстановления: ношение бандажа, ограничение физической нагрузки.

Реабилитация

Как правило, лапароскопическая герниопластика паховой грыжи не требует от пациента длительной нетрудоспособности или значительных изменений в образе жизни. Сама операция длится около часа, активизация пациента возможна уже к вечеру. Уже через несколько дней пациент может возвращаться к повседневным делам, конечно, соблюдая индивидуальные рекомендации, выданные лечащим врачом.

Методика установки сетчатого импланта подразумевает, что рецидивов возникать не должно. Но, что немало важно, срок полной реабилитации сокращается до двух недель в противовес 4 месяцам при классической операции. Послеоперационные рубцы довольно быстро заживают и практически не заметны.

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах являются наиболее бурно развивающимся направлением герниопластики. Появившись в 1991 году, в настоящее время эти технологии уже достаточно хорошо отработаны, занимают прочные позиции в арсенале хирургов, занимающихся пластикой грыжевых дефектов и, наряду с пластикой Lichtenstein, являются альтернативой натяжным методам пластики. Существуют два основным метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕРА). Наиболее часто применима в настоящее время трансабдоминальная пластика.

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР)

Операция начинается с вкола первого троакара, который производится тотчас над пупком. Второй и третий троакары устанавливаются в правой и левой подвздошных областях соответственно. При использовании аппарата Endouniversal используется второй порт диаметром 12 мм, при использовании аппарата Protack можно использовать второй порт диаметром 5 мм (при этом сетка вводится в брюшную полость через 10 мм троакар после удаления эндоскопа). Операция начинается с осмотра брюшной полости. Основные ориентиры нижней части переднем брюшной стенки показаны на рис. 3.1. При этом главными ориентирами паховом области (кроме самого грыжевого мешка, разумеется) являются нижние надчревные сосуды и семенном канатик (рис. 3.2). На следующем рисунке (рис. 3.3) представлены основные места выхода паховых и бедренной грыж. Для проведения основных этапов операции больного необходимо перевести в положение Тренделенбурга, с опущенным головным концом.

Брюшина рассекается ножницами П-образно, дугообразно или Г-образно (на рис. 3.4. показан дугообразный разрез брюшины), при этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки.

Далее брюшина отсепаровывается от поперечной фасции. Тупым путём грыжевой мешок отделяется от элементов семенного канатика и от грыжевых ворот (рис. 3.5). При этой манипуляции желательно не использовать рассечения тканей, а пользоваться именно тупым разделением. Это правило позволит предупредить повреждение семенного канатика или сосудов яичка. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал. Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается коагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения возникновения гематом мошонки и брюшной полости.

Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Так же надо выделить верхний край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство. После этого этап выделения можно считать законченным.

Производится подготовка трансплантата к пластике. При этом могут использоваться различные виды кроев, а также возможно применение сетки без ее кроя. После подготовки трансплантата он вводится в брюшную полость. Если использовался 12мм троакар, введение сетки осуществляется через него (рис. 3.6). Если использовались два 5 мм троакара, введение сетки производится через 10 мм троакар в области пупка, без визуального контроля.

Сетка помещается позади семенного канатика. Если производился крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие (рис. 3.7, 3.8). Если крой не производился, то сетка помещается перед семенным канатиком (рис. 3.9). После расправления сетки она должна закрывать все возможные отверстия для выхода паховых и бедренных грыж. После расправления и правильного размещения сетки она должна быть подшита к брюшной стенке.

Фиксация обычно начинается с раскроенной части сетки и продолжается по периметру, избегая случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов (рис. 3.8, 3.9, 3.10). Общее число скобок от 5 до 10 штук. При подшивании сетки часто используется прием «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка давится в сторону герниостеплера. Если крой сетки не производился, и она помещена перед семенным канатиком (это часто рекомендуют делать при прямых паховых грыжах), то важно первоначально зафиксировать сетку, подшив ее к Куперовой связке и поперечной фасции. После этого сшивается брюшина, как правило с помощью герниостеплера (рис. 3.11). На этом этап пластики можно считать законченным. В некоторых случаях, при недостаточности задней стенки пахового канала или большом дефекте считается возможным предварительное ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующей пластикой сеткой. О.Э. Луцевич при больших пахово-мошоночных грыжах предложил комбинированную методику, при которой первоначально через разрез в паховой области производится выделение и пересечение шейки грыжевого мешка (с сохранением самого мешка в мошонке), затем лапароскопически производится окончательное выделение брюшины и пластика грыжевых ворот. Такая методика позволяет упростить выделение грыжевого мешка.

Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика в настоящее время применяется наиболее часто, особенно она показана при необходимости проведения диагностической лапароскопии, а также при необходимости выполнения симультанных операций на органах брюшной полости.

Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика (ТЕРА)

Эта операция является более дорогостоящей по расходному материалу и более сложной в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США. В Казахстане пока не накоплен большой опыт выполнения подобных операции.

Данным вид операции осуществляется без вхождения в брюшную полость, то есть без лапароскопии как таковом. Первым троакар диаметром 10 мм вводится под пупком до предбрюшинного пространства, без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать методом «открытой лапароскопии». При этом производится мини разрез кожи, клетчатки, апоневроза (рис. 3.12). Тупо пальцем создается первичное пространство в предбрюшинной клетчатке (рис. 3.13), в которое затем вводится дилятатор (рис. 3.14, 3.15). Дилятатор тупо проводится до лона (рис. 3.16), после этого раздувается баллон с введением углекислоты или физиологического раствора под давлением. Такие баллоны называются spacemaker (рис. 3.17). Баллон-дилятатор держится в надутом состоянии 3-4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии вводятся два рабочих троакара, диаметром 12 и 5 мм. После создания рабочей полости в рану вводится троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 3.18). Еще раз подчеркнем, что очень важно не попасть в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится невозможным. В предбрюшинном пространстве тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей. Выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция.

В предбрюшинное пространство вводится имплантат, который расправляется и укладывается, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию он фиксируется герниостеплером (рис. 3.19). При данном виде герниопластики удобно использовать герниостеплер с головкой, вращающейся под углом 45 градусов (Endouniversal) (рис. 3.20).

Общие принципы проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах можно сформулировать следующим образом:

1. Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.

2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут, либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после его перитонизации.

3. Независимо от вида грыжи, размер протезном сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренном ямок (8х13 см).

4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.

5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.

6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).

7. При фиксировании верхнего края протеза, рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенки, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Лапароскопическая герниопластика имеет свое определенное место в хирургии паховых грыж и вместе с пластиком по Lichtenstein является альтернативой натяжным способам пластики. Что касается показаний к каждому из этих видов, они до сих пор не определены. Необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика по сравнению с пластиком Lichtenstein является более сложным вмешательством, требующим не только хорошего знания эндоскопическом анатомии паховой области, но и безупречных навыков лапароскопической хирургии.

Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пластики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики “без натяжения” (лапароскопические методики, по Lichtenstein), которые продемонстрировали большую эффективность при длительном наблюдении и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки. Лапароскопические методики в силу своей сложности, дороговизны и не всегда достаточной надежности применяются в основном при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при выполнении сочетанных лапароскопических вмешательств. Под воздействием экономических и социальных факторов и благодаря развитию малоинвазивных технологий во всем мире развивается амбулаторная герниология. Это существенно удешевляет лечение и позволяет помочь большему числу больных.

В ходе процедуры специальные видеоустройства и прокалывающее оборудование помещается в брюшную полость через незначительные надрезы кожного покрова пациента. Применяется лапароскопия для лечения грыжи, желчнокаменной болезни, гинекологических патологий и воспалений брюшной полости.

Герниопластика обладает достойной популярностью, потому как имеет ряд весомых преимуществ перед открытым привычным способом проведения хирургического вмешательства:

Незначительная величина операционных надрезов, что способствует их скорому заживлению;
Незначительная травматизация окружающих мягких тканей;
Снижение вероятности образования спаечных послеоперационных процессов;
Уменьшение реабилитационного периода, после которого пациент в полной мере возвращается к полноценной жизни;
Возможность сочетания сразу нескольких хирургических манипуляций.

Удаление паховой грыжи лапароскопией практически не обладает противопоказаниями, за исключением личной непереносимости используемых в ходе операции препаратов и наркоза. Стоимость данной операции высока, что для многих пациентов становится причиной вынужденного отказа от нее.

Лапароскопия должна проводиться только высококвалифицированным хирургом, так как процедура требует максимальной точности и широкого спектра профессиональных знаний.

Лапароскопия, для проведения которой паховая грыжа является основным показанием, рекомендована в первую очередь лицам, сталкивающимся с чрезмерными физическими нагрузками, спортсменам и людям, страдающим ожирением. Также данная процедура незаменима для тех, кому необходимо удалить грыжу с соблюдением эстетических моментов или быстро восстановится после операции. Проведение хирургического вмешательства подобным способом возможно только при отсутствии серьезных болезней и противопоказаний, касающихся общего наркоза.

Техника проведения процедуры

Техника герниопластики почти идентична для устранения различных патологий, так как обладает эффективностью широкого спектра.

В самом начале операции на коже пациента делается несколько незначительных надрезов (в 1 или 2 см) в области брюшины. После в брюшную область нагнетается углекислый газ, который делает внутренние органы более доступными для исследования и проведения внутрибрюшных манипуляций;
В область брюшины через надрезы опускаются медицинское оборудование – трубки, имеющие диаметр до 2 см, которые внутри оснащены манипулятором и видеокамерой. Как правило, используется не менее двух приборов, что позволяет получить точную диагностическую картину и провести качественно хирургическое вмешательство;
При помощи троакара, вводимого в область пупа, в брюшину опускается лапароскоп, который передает на монитор отчетливую картину внутренних органов оперируемого человека. При помощи двух оставшихся трубок вводятся инструменты, которые предназначены для удаления паховой грыжи. Один троакар доставляет зажим, необходимый для прижатия сетчатого имплантата к грыжевым воротам, а второй – прибор, используется для закрепления сетки при помощи специальных швов.

Лапароскопия паховой грыжи у детей и взрослых применяется только для тех, у кого не имеется противопоказаний к проведению операции, так как возрастных ограничений данная операция не имеет. Для девочек подобное хирургическое вмешательство менее сложное, чем для мальчиков, что обусловлено особенностями анатомического строения. У мальчиков существует вероятность повреждения семенных канатиков, что может привести к нарушению питания или отмиранию яичка. Для новорожденных данная процедура противопоказана из-за необходимости использования общего наркоза.

Грыжа в области паха удаляется при помощи герниопластики по методике Лихтенштейна, которая подразумевает не только вправление содержимого грыжевого мешка, но и установку синтетического трансплантата, укрепляющего стенки пахового канала. Подобная фиксация особенно рекомендуется пациентам с двухсторонней рецидивирующей грыжей.

Послеоперационный период

Лапароскопическая герниопластика для паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а длительность процедуры составляет около часа. После подобного хирургического вмешательства нет необходимости держать пациента под круглосуточным присмотром хирурга, поэтому прооперированный человек может практически сразу отправляться домой. В некоторых случаях возможны незначительные осложнения, которые требуют проведения нескольких дней реабилитационного периода в больнице.

После лапароскопии грыжа не рецидивирует, устраняясь безвозвратно, что обеспечивается ушиванием пахового канала и наложением укрепляющей сетки. Болевой синдром проходит уже на вторые или третьи сутки после проведения процедуры, после чего пациент может смело возвращаться к обычному образу жизни, не забывая о рекомендациях врача, поддержании здорового и активного образа жизни и проведении лечебных физических занятий.

На рабочее место после операции можно возвращаться на 3 или 4 сутки, что актуально для руководящих и востребованных должностей. Ограничить следует только чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжестей и бесконтрольные стрессовые ситуации. Для спортсменов возвращение к привычной деятельности возможно только после консультации хирурга, которая проводится через 1 или 2 недели после операции, что напрямую зависит от общего самочувствия человека.

Грыжесечение (герниопластика)

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.

Виды герниопластики

Существует следующие виды герниопластики:

натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Фото: лапароскопическая герниопластика

Проводят операцию несколькими способами:

Разрез тканей и организация доступа к грыже.
Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Фото: герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Грыжесечение по Бассини

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
Вправляют образование.
Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Грыжесечение по Мейо

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Грыжесечение по Постемскому

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Грыжесечение по Сапежко

Применяется при пластике пупочных грыж.

Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры.

Фото: подготовка операционного поля при герниопластике

Грыжесечение по Лексеру

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Грыжечение по Дюамелю

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Грыжесечение по Мартынову

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Грыжесечение по Краснобаеву

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

Обтурационная герниопластика

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Возможные осложнения

Фото: полипропиленовая сетка для герниопластики

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

воспаление и нагноение послеоперационных швов;
гематому;
рецидив патологии;
повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
чрезмерное натяжение сшитых тканей;
смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
осложнения после проводимого наркоза.

Реабилитация и восстановление

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

Цены на герниопластику

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

видом оперативного вмешательства;
видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
стоимостью сетки для герниопластики;
ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже

Пластика паховой грыжи - наиболее часто выполняемая в США хирургическая операция, которая является ядром общей хирургии. Ежегодно для лечения прямых и косых паховых грыж проводят болеетаких операций. Техника пластики паховой грыжи развивалась в течение двух последних веков [методы Бассини, Мак-Вэя, Шоулдайса, основанные на использовании собственных тканей]. Позднее была внедрена методика ненатяжной пластики с использованием сетки в качестве попытки уменьшить послеоперационные боли и количество рецидивов. Лапароскопическая пластика была разработана в начале 1990-х гг., и в настоящее время 14% таких операций выполняют лапароскопически. Используется несколько методик.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Прямая паховая грыжа возникает вследствие первичного дефекта в задней стенке пахового канала, которая представлена апоневрозом поперечной мышцы живота и поперечной фасцией. В большинстве случаев паховая грыжа развивается в процессе старения, а предрасполагающими факторами являются подъемы внутрибрюшного давления при кашле, запорах, гиперплазии простаты и ожирении. Биохимические исследования показали, что причиной образования паховых грыж является снижение синтеза коллагена у взрослых.

Косая паховая грыжа выходит через внутреннее паховое кольцо, по ходу гонадных сосудов и семявыно- сящего протока (или круглой связки матки у женщин). Яички (после их опускания в процессе внутриутробного развития) в норме покрыты участком брюшины (белочной оболочкой) и связаны с брюшной полостью влагалищным отростком брюшины. В норме происходят инволюция влагалищного отростка и отделение брюшной полости от полости мошонки. Косые грыжи являются результатом необлитерированного отростка, когда грыжевое содержимое проникает через внутреннее паховое кольцо и входит в мошонку. Таким образом, большинство косых грыж имеют врожденный характер развития.

Бедренная грыжа выходит через дефект в дне пахового канала кзади от паховой связки вдоль бедренных сосудов и поэтому в классификации стоит отдельно от прямых и непрямых грыж. Патогенез бедренных грыж, возможно, сходен с патогенезом прямых паховых грыж и считается результатом слабости волокон подвздошно-лонного тракта, где бедренные сосуды пенетрируют фасцию.

Паховая грыжа обычно проявляется постоянным или периодическим, болезненным или безболезненным выпячиванием. Жалобы на наличие этого выпячивания часто возникают или усиливаются в положении стоя или при физической нагрузке. При сборе анамнеза необходимо выяснить возможные предрасполагающие факторы, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, запоры, цирроз печени с асцитом. Для того чтобы результаты операции были надежными, необходимо лечить эти сопутствующие заболевания.

Диагноз обычно можно поставить уже при объективном осмотре. Необходимо сначала осмотреть пациента в положении стоя, затем - лежа. Паховые области осматривают на наличие выпячиваний. Яички и семенной канатик пальпируют, чтобы выявить содержимое брюшной полости в грыжевом мешке или болезненность. Для диагностики прямой грыжи дно пахового канала пальпируют во время пробы Вальсальвы. Возникновение боли при натуживании позволяет предположить наличие грыжи, но не установить окончательный диагноз. Многие заболевания вызывают болезненность или увеличение в размерах паховой области, поэтому в случае атипичной симптоматики следует провести дифференциальную диагностику.

Дифференциальная диагностика при паховой грыже

Гидроцеле (сообщающееся и несообщающееся)

Боли в скелетных мышцах (тяжесть в паху)

Пубалгия у атлетов

Инфекции мочевыводящих путей

Аневризма или псевдоаневризма бедренной артерии

Гематома (серома) после ранее проведенной операции

Абсцесс брюшной полости

Воспалительное заболевание органов таза

Абсцесс в области поясничной мышцы

Гематома влагалища прямой мышцы живота

В отдельных случаях оперативное лечение может быть проведено и при отсутствии признаков заболевания при осмотре, если данные анамнеза с большой вероятностью позволяют предположить диагноз грыжи.

ЭКСКУРС В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ГЕРНИОПЛАСТИКУ

В конце 1980-х гг. была предложена методика ненатяжной открытой герниопластики с использованием сетки. Целью этой методики было снизить количество рецидивов и частоту хронического болевого синдрома, которые были характерны для открытых пластик грыжи на основе собственных тканей по Бассини, Мак-Вэю и Шоулдайсу. В результате использования сетки частота развития рецидивов снизилась с 15 до 5%. Лапароскопическая герниопластика была предложена для дальнейшего улучшения результатов.

Лапароскопическая герниорафия завоевала популярность, так как, по данным многих исследований, пациенты после лапароскопии отмечают менее выраженный болевой синдром, более быстрое выздоровление, лучшие косметические результаты и более короткий восстановительный период. Однако исследования также показали, что лапароскопическая герниопластика имеет более высокую стоимость, большую длительность операции и большее количество серьезных осложнений, связанных с лапароскопией. В результате проведения проспективного исследования в госпитале администрации ветеранов, включившего 1700 пациентов, было обнаружено, что лапароскопические пластики сопровождались меньшей послеоперационной болезненностью и более быстрым выздоровлением. Исследование также выявило более высокий уровень рецидивов (10 против 5% через два года после операции) и более высокий уровень послеоперационных осложнений (39 против 33% для открытого доступа) после лапароскопии, чем при открытом доступе.

Приверженцы лапароскопической герниорафии отмечают, что многие ранние сравнительные исследования были проведены в тот период, когда эта методика еще находилась на стадии разработки и использовались сетки меньшего размера. Именно поэтому, как они полагают, количество осложнений было таким высоким. Количество рецидивов в госпитале ветеранов было намного ниже у наиболее опытных хирургов, и предполагают, что высокий уровень рецидивов в этом исследовании объяснялся тем, что сложные операции проводили неопытные резиденты. Кроме того, многие исследования, подтвердившие преимущества лапароскопического грыжесечения, проводили в специализированных центрах по лечению грыж, и их результаты трудно сопоставить с результатами среднего хирурга, занимающегося пластиками грыж.

В то же время лапароскопическое грыжесечение абсолютно показано при рецидивирующих и двусторонних грыжах, так как в этом случае пластику проводят на ранее не поврежденных тканях предбрюшинного слоя, и ее возможно осуществить сразу с обеих сторон, что не требует двух паховых разрезов. Лапароскопия противопоказана при инфекциях брюшной полости, некорригируемой коагулопатии и невозможности общей анестезии. Относительным противопоказанием являются перенесенные ранее операции, такие как простатэктомия или открытая гистерэктомия.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ПРЕДБРЮШИННЫЙ ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУПЫ

В настоящее время широко распространены два варианта лапароскопической герниопластики: трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР). Обе методики - варианты одного и того же вмешательства, каждая из них преследует одну цель - проведение пластики дефекта через предбрюшинное пространство. При использовании ТАРР-методики хирург создает доступ через брюшную полость, но укладывает сетку между брюшиной и брюшной стенкой, закрывая грыжевой дефект. При применении ТЕР-методики доступ - внебрюшинный, и для того чтобы войти в преперитонеальное пространство, где будет установлена сетка, проводят диссекцию между прямой мышцей живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота.

The Cochrane Collaboration Review провело метаана- лиз для сравнения вариантов ТАРР и ТЕР. Для анализа использовали только одно рандомизированное контролируемое исследование и восемь - нерандомизированных. Анализ рандомизированного контролируемого исследования, охватившего 52 пациента, показал, что между ТАРР- и ТЕР-методикой нет статистически значимых отличий в длительности операции, образовании гематом, продолжительности госпитализации, времени возврата к повседневной активности и рецидивировании. По данным восьми нерандомизированных исследований, для ТАРР-методики характерны повышенный риск грыжеобразования через троакарные отверстия (0-3,7 против 0-0,1% для ТЕР) и большее количество висцеральных повреждений (0-0,9 против 0-0,23% для ТЕР), хотя при применении ТЕР чаще отмечали необходимость конверсии в открытую операцию (0-7 против 0-5% для ТАРР). Период обучения ТЕР также был длиннее (100 случаев против 50 для ТАРР).

Хотя для точного сравнения методик ТАРР и ТЕР нужно провести еще много рандомизированных исследований, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обе методики надежны.

При лапароскопической герниопластике отмечаются скорейшее выздоровление и меньшая послеоперационная болезненность. Однако эта операция дороже, занимает больше времени, имеет более длительный срок обучения и сопровождается хотя и редкими, но тяжелыми осложнениями. Тем не менее в руках опытного хирурга лапароскопическая пластика имеет преимущества для отдельных пациентов. ТАРР и ТЕР - надежные методики, которые могут проводить опытные хирурги.

Лапароскопическое грыжесечение

новая возможность эффективного лечения грыж живота, позволяющая уменьшить послеоперационную боль и сократить сроки выздоровления.

Что полезно знать о лапароскопической герниопластике?

Преимущества лапароскопической герниопластики

Лапароскопическое лечение: удаление паховой грыжи

Паховая грыжа сегодня наболевший вопрос, всё больше пациентов обращаются к врачам с этой проблемой. Отмахиваться от грыжи не стоит: это патологический процесс, опасный для здоровья, и сама собой она не рассосётся.

В данной статье рассмотрим, что такое грыжа, каковы причины её возникновения, симптомы и методы лечения, в том числе лапароскопическое лечение.

Что такое паховая грыжа

Из всех видов грыж: лёгочные, брюшные, позвоночные, бедренные и так далее более всего распространены паховые грыжи: в восьмидесяти случаях из ста ставится именно такой диагноз. Без употребления сложных медицинских терминов, грыжа – это выпячивание части внутреннего органа из своего естественного месторасположения в подкожно-жировой слой области паха.

Внешне это выглядит как уплотнение под кожей. Через паховый канал выпячивается либо весь орган, либо его часть: яичники, большой сальник, петли тонкого кишечника, мочевой пузырь. Чаще подвержены заболеванию мужчины, женщины гораздо реже – всего 3 %, хотя такая предрасположенность имеется у женщин, рожавших более двух раз. Грыжа может возникнуть в любом возрасте, даже у детей.

Причины возникновения

Так называемые грыжевые ворота – канал для «выпадения» грыжи – могут возникнуть после травмы, связанной с брюшной и паховойобластью, после перенесённых операций в тех же областях, например, резекции желудка и прочих, вследствие мочеполовых инфекций или других болезней данной системы, резкого снижения веса и, как следствие, снижения объёма жировой ткани, которая заполняет паховый канал.

Возможной причиной может быть возрастное увядание тканей, потеря их эластичности, перенесённые ранее болезни, затрудняющие нормальный вывод мочи из организма.

Симптомы и диагностика

Визуально грыжа проявляется в форме округлой припухлости. Симптомы болезненного и неприятного характера возникают при ущемлении или сдавливании грыжи – например, при ходьбе, спортивных нагрузках. В зависимости от того, какой орган попал в грыжевой мешок, проявляются те или иные симптомы. В целом признаки таковы:

резкая боль с нарастанием;
внезапная тошнота, рвота, безудержная икота;
длительная задержка стула, сильный метеоризм;
ухудшение общего состояния, беспричинное повышение температуры;
чувство тяжести и напряжения в области живота;
проблемы мочеиспускания;
боль и дискомфорт при ходьбе.

Диагностировать грыжу может врач при визуальном осмотре и пальпации пациента. Это предварительный диагноз, более точное заключение, включающее в себя характер, размер и содержимое грыжи можно вынести после диагностики инструментальной:

Тип обследования, применяемый для диагностики, зависит от того, какой орган или его часть находятся в грыже; например, если это касается кишечника, то проводят ирригоскопию. Когда пациента готовят к операции по удалению, проводят лабораторные анализы и исследования.

Удаление паховой грыжи методом лапароскопии (лапароскопическая герниопластика): что это за методика

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи – это эффективный метод лечения грыжи, основанный на сечении объекта с последующей пластикой образовавшегося дефекта. Данный способ позволяет уменьшить болевые ощущения, срок реабилитации, снизить риск рецидива.

Лапароскопия паховой грыжи – это операция, в ходе которой пациенту ушивают патологическое отверстие, называемое грыжевыми воротами. При этом натягиваются собственные ткани, проводится укрепление участка при помощи «лоскутов» других тканей, грыжевые ворота закрывают, вшивая имплантат – сетку из специального материала.

Удаление паховой грыжи лапароскопией позволило значительно снизить риск рецидива, тканевые повреждения во время операции. Пациенты после подобных операций имеют возможность быстро встать на ноги и вести нормальный образ жизни.

Преимущества и недостатки методики

Основное преимущество лапароскопии грыжи в способе проведения операции. В ходе лапароскопии хирург делает проколы, а не разрезы длиной 10 см. Во-первых, это снижает послеоперационную боль пациента, во-вторых, проколы быстро заживают, в-третьих, что немаловажно с эстетической точки зрения, особенно для женщин, лапароскопия не оставляет уродливых швов после операции.

И ещё о швах: после обычной операции на швы идёт большая нагрузка, поэтому пациент проходит длительный восстановительный период, исключающий физические нагрузки, пока не сформируется стойкий рубец на месте шва.

После операции лапароскопии пациент находится на стационарном лечении всего сутки, восстановление занимает около двух недель.

После обычной операции это семь суток и более шести недель соответственно. Физические нагрузки разрешены пациенту после лапароскопии через две-три недели, после открытой операции не ранее, чем через четыре месяца.

К недостаткам методики лапароскопии паховой грыжи относят прежде всего высокую цену операции. Возможны ошибки в подборе размера имплантата, что зависит от квалификации хирурга.

Возможен рецидив, если в послеоперационный период, пока сетка не прижилась на месте, у пациента активировалось хроническое заболевание, сопровождающееся кашлем или другими симптомами, повышающими давление на брюшную полость.

Сколько стоит лапароскопия? Минимальная ценарублей, максимальнаярублей.

Показания: когда проводится лапароскопия паховой грыжи

По поводу лапароскопической герниопластики споры ведутся и сегодня. Как и в любом вопросе, есть приверженцы старой школы и сторонники новых методик. Новаторы считают, что лапароскопия надёжна и безопасна в большинстве случаев, однако они согласны с тем, что в случае с паховыми грыжами слишком больших размеров следует предпочесть открытую операцию.

При лапароскопии в этом случае есть риск повредить семенной канатик при выделении грыжевого мешка (грыжа у мужчин). Поэтому при паховой грыже у мужчин подобная операция показана пациентам с восемнадцатилетнего возраста с типом грыжи – первичная односторонняя и двусторонняя, рецидивная при отсутствии противопоказаний.

Лапароскопия показана женщинам старше 30 лет с избыточным весом и в случае разрушения стенки пахового канала, расширением пахового кольца более чем на три сантиметра. Лапароскопия паховой грыжи у детей не осложнённая, и в отсутствие противопоказаний, после тщательной подготовки проводится с шестимесячного возраста. Для детей обязателен общий наркоз и наблюдение в стационаре не менее двух дней после операции.

Как проходит операция: техника проведения удаления паховой грыжи методом лапароскопии

Выполнение операции начинается с введения наркоза. Затем хирург осуществляет прокол тканей брюшной стенки вблизи пупка при помощи трубки, называемой «троакар». По троакару в брюшную полость вводится лапароскоп с подключённой к нему миниатюрной видеокамерой и световым источником. Благодаря этому хирург видит все интересующие его на момент операции органы, передаваемые камерой на монитор.

После данного этапа осуществляются ещё два прокола, через которые вводятся дополнительно два троакара, необходимые непосредственно для выполнения операции. Через эти троакары вводятся инструменты: зажим (граспер), которым захватывают ткань и закрывают сетчатым имплантатом дефекты; а также инструменты для фиксации имплантата.

При паховой грыже лапароскопическая операция проводится под общим наркозом, длительность операции – от пятнадцати минут, в зависимости от сложности и размера проблемы. Часто пребывание пациента в стационаре на следующую ночь не требуется, хотя этот момент зависит от пациента: возраст, здоровье и прочие факторы.

Послеоперационная реабилитация

После лапароскопии паховой грыжи, как и после любой другой операции, важен период реабилитации. После операции врач назначает пациенту особый режим: диета, лечебная физкультура, визиты в больницу для перевязки. Во многих случаях врач настоятельно рекомендует носить бандаж. Этот пояс поддерживает прооперированную область и уменьшает чувство дискомфорта.

Восстановление после лапароскопии паховой грыжи подразумевает крайнюю осторожность с физическими нагрузками: не стоит заниматься силовыми упражнениями или слишком активным спортом. Пациенту будет рекомендован ряд лечебных физических упражнений, которые укрепят ткани и мышцы, разработают их и помогут быстрее прийти в норму.

Необходимо регулярно делать перевязки и соблюдать их чистоту. После принятия душа необходимо обрабатывать послеоперационные раны детской присыпкой или специальным тальком.

Лечащий врач ко всем вышеперечисленным правилам назначит особую диету на период восстановления. Диету стоит соблюдать: проблемы с кишечником могут быть чреваты для пациента.

Кратко о диете: питание должно быть частым, но малыми дозами, до восьми раз в сутки. Блюда желательны в жидком или пастообразном состоянии, с небольшим количеством соли и большим количеством витаминов.

Изделия из теста (хлеб, другая выпечка);
Молочные и газированные напитки;
Все бобовые культуры, капуста, кукуруза, лук, картофель;
Фрукты и ягоды, такие как яблоки, чернослив и сливы, груши, вишни, инжир, персики, виноград;
Жевательная резинка, карамель и прочие сладости;
Мясо жирных сортов, в том числе бульоны из него.

Данные продукты могут вызвать вздутие и осложнить пищеварительные процессы, а значит, осложнить выздоровление пациента.

Противопоказания к применению лапароскопии

При паховой грыже операция методом лапароскопии противопоказана в случаях, если наблюдаются:

спаечные процессы в больших объёмах в брюшной полости после каких-либо операций в данной области;
кишечные свищи;
различного рода воспалительные процессы в зоне операционного вмешательства;
огромные вентральные грыжи;
ущемлённые грыжи с некрозом;
тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания;
онкология органов малого таза;
третий триместр беременности;
тяжёлые заболевания крови и лёгочной системы.

Несомненно, преимущества лапароскопии велики. Данный метод применяется не только в случае с паховыми грыжами, он вполне успешен во многих гинекологических случаях, при операциях органов брюшной полости.

Существенный недостаток лапороскопической герниопластики в высокой цене, но при этом пациент имеет и ряд преимуществ: малозаметные послеоперационные швы и быстрый восстановительный период.

а) Показания для лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой :
- Плановые : множественные рецидивы, двусторонняя операция, значительная слабость фасции. Показания, в отличие открытой операции, не определены окончательно, так как это вмешательство является операцией выбора только в некоторых центрах.
- Альтернативные операции : обычный доступ.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможна допплерография яичек.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд и катетеризация мочевого пузыря после наступления обезболивания.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение
- Раневая инфекция
- Хроническая боль в паховой области
- Рецидив
- Повреждение органов или сосудов брюшной полости лапароскопическими инструментами
- Переход к обычному доступу

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ . Чрез- или забрюшинный.

ж) Этапы операции :
- Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)
- Расположение пациента - доступ - хирургическая бригада
- Положение троакаров
- Предбрюшинная диссекция
- Диссекция с помощью оптического троакара
- Диссекция с помощью тупфера
- Диссекция грыжевого мешка
- Подготовка сетчатого протеза
- Фиксация сетки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Закрытие грыжи через лапароскопический доступ также предпринимается на уровне поперечной фасции или точнее, в пред-брюшинном пространстве.
- Предупреждение: избегайте внутрибрюшных повреждений (тонкая кишка, слепая кишка, сосуды, мочевой пузырь).

и) Меры при специфических осложнениях . Перейдите к обычному доступу, если визуализация хирургического поля ухудшается, например, в результате кровотечения.

к) Послеоперационный уход после лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд после окончания обезболивания.
- Возобновление питания: позвольте прием жидкости через 4-6 часов после окончания обезболивания.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 3-5 дней.

л) :
1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)
2. Расположение пациента - доступ - хирургическая бригада
3. Положение троакаров
4. Предбрюшинная диссекция
5. Диссекция с помощью оптического троакара
6. Диссекция с помощью тупфера
7. Диссекция грыжевого мешка
8. Подготовка сетчатого протеза
9. Фиксация сетки

1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении). Лапароскопическая герниопластика может быть выполнена или как трансабдоминальная предбрюшинная пластика ДАРР), или при использовании полностью забрюшинного доступа ДЕР). Последний доступ - более безопасный выбор, поскольку брюшная полость не вскрывается. Лапароскопически установленная сетка находится в предбрюшинном пространстве и широко покрывает грыжевой дефект.

Введение сетки выполняется трансабдоминально или забрюшинно. Здесь, в качестве примера, будет показана только методика ТЕР. Авторы считают, что показанием к ее установке являются многократные рецидивы.

2. Расположение пациента - доступ -хирургическая бригада . Пациент находится в положении лежа на спине с отведенной левой рукой. Пневмоперитонеум накладывается через разрез под пупком. Выполняются два дополнительных разреза справа и над лоном - для диссекции и введения сетки. Хирург стоит с противоположной стороны, монитор устанавливается прямо напротив него, в то время как ассистент стоит со стороны грыжи.

3. Положение троакаров . Оптический троакар (12 мм) находится ниже пупка, рабочие троакары расположены над лоном. Если грыжа является двусторонней, то второй троакар устанавливается симметрично с противоположной стороны.

4. Предбрюшинная диссекция . Предбрюшинная диссекция начинается с тупого отделения брюшины под пупком. В предбрюшинное пространство вводится палец, и брюшина отводится в задненижнем направлении.

5. Диссекция с помощью оптического троакара . После введения оптического троакара брюшина смещается в каудальном направлении, в то время как брюшная стенка освобождается кпереди. Это позволяет обнажить предбрюшинное пространство до уровня грыжевого мешка. Широкая веерообразная диссекция с помощью оптического троакара позволяет широко открыть предбрюшинное пространство. По нашему опыту, для этого вмешательства не требуется никаких специальных инструментов.

6. Диссекция с помощью тупфера . Теперь под визуальным контролем через боковой троакар вводится препаровочный тупфер, предбрюшинное пространство широко открывается и обнажается грыжевой мешок.

7. Диссекция грыжевого мешка . После полного обнажения грыжевого мешка он постепенно выделяется с помощью введенного с латеральной стороны тупфера и ножниц, введенных с медиальной стороны. Чтобы мешок можно было вправить, его следует полностью выделить из сращений. В редких случаях, когда это невозможно, мешок пересекается, а его проксимальный конец закрывается швом. Однако обычно все же удается отделить грыжевой мешок от грыжевого дефекта и извлечь его из пахового канала.

8. Подготовка сетчатого протеза . После полной мобилизации грыжевого дефекта скатанная сетка вводится через правый троакар и разворачивается на грыжевом дефекте. Размер сетки, необходимый для полного укрытия всех грыжевых дефектов, составляет 12 х 15 см.

9. Фиксация сетки . Сетка фиксируется на месте всего несколькими скобками к связке Купера и передней брюшной стенке. Эта фиксация позволяет предотвратить смещение и должна быть достигнута без натяжения. Чтобы избежать тяжелой невралгии, нельзя накладывать скобки дорзальнее паховой связки. Фиксация к связке Купера должна производиться только под контролем зрения, чтобы не повредить сосуды (corona mortis).