Брюшинный покров печени. Связки печени

22179 0

Анатомия печени

Печень имеет клиновидную форму и округлые края. Основание клина составляет его правая половина, которая постепенно уменьшается в сторону левой доли. У взрослых людей длина печени в среднем составляет 25-30 см, ширина — 12-20 см, высота — 9-14 см. Масса печени у взрослого человека в среднем равна 1500 г. Форма и масса печени зависят от возраста, строения тела и ряда других факторов. На форму и размеры печени заметно влияет происходящий в ней патологический процесс. При циррозе вес печени может увеличиваться в 3-4 раза. Печень имеет две поверхности: висцеральную и диафрагмальную. Диафрагмальная поверхность имеет сферическую форму, соответствующую куполу диафрагмы. Висцеральная поверхность печени неровная. Она пересекается двумя продольными бороздами и одной поперечной, которые, соединяясь, образуют букву «Н». На нижней поверхности печени имеются следы прилегающих к ней органов. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Через эту борозду в орган попадают сосуды и нервы, а из нее выходят желчные пути и лимфатические сосуды. В средней части правой продольной (сагиттальной) борозды расположен ЖП, а в задней части — нижняя полая вена (НПВ). Левая продольная борозда отделяет левую долю от правой. В задней части этой борозды находится остаточная часть венозного протока (проток Аранти), который во внутриутробной жизни ВВ соединяет с НПВ. В передней части левой продольной борозды расположена круглая связка печени, через которую проходит пупочная вена.

Доли печени

Согласно классификации Куинё, печень поперечной и серповидной связками делится на две основные доли — левую и правую. Доли печени отличаются друг от друга размерами. Помимо правой и левой выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля расположена между задней или продольными бороздами. В редких случаях встречаются и дополнительные доли (результат эктопии печени), которые располагаются под левым куполом диафрагмы, в ретро-перитонеальном пространстве, под ДПК и тд.

В печени выделяют автономные участки, секторы и сегменты, которые отделяются бороздами (углублениями). Различают пять секторов — правый, левый, боковой, парамедиальный и хвостатый и 8 сегментов — от I до VIII.

Каждая доля делится на два сектора и 4 сегмента: 1-4 сегменты составляют левую долю, а 5-8 — правую. В основе такого деления печени лежат внутрипеченочные ветвления ВВ, которые и предопределяют ее архитектонику. Сегменты, радиарно располагаясь вокруг ворот печени, составляют секторы (рисунок 1).

Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения вен портальной и кавальной систем и сегментарное строение печени по Куинё—Шалкину

Каждый из указанных сегментов имеет две сосудистые — глиссоновые — ножки, состоящие из ветвей ВВ, печеночной артерии и ОЖП, и кавальные ножки, в которые входят ветви печеночных вен (ПВ).

Структурная классификация печени имеет важное значение для топической диагностики оперативного вмешательства и правильного определения места и границы патологических образований и очагов. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительно-тканной (глиссоновой) капсулой, которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой.

Изучение структуры печени дало возможность определять степень распространенности патологических процессов и предполагаемый объем резекции печени, а также заранее выделять и перевязывать сосуды удаляемой части печени в условиях минимального кровотечения и, наконец, удалять значительные участки печени, без риска нарушения кровообращения и оттока желчи из других частей.

Печень имеет двойную систему кровообращения. Отток крови из печени осуществляется системой ПВ, которые впадают в НПВ.

В области ворот печени, на ее висцеральной поверхности между продольной и поперечной бороздами, поверхностно, вне паренхимы печени, расположены крупные сосуды и желчные протоки.

Связки печени

Брюшинный покров печени, переходя на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие к ним органы, образует ее связочный аппарат, в который входят серповидная, круглая, коронарная, печеночно-диафрагмальная, печеночно-почечная, гепатодуодснальная и треугольная связки (рисунок 2).

Рисунок 2. Связки печени (передняя поверхность печени):
1 — lig. triangulаre sinistrum: 2 — левая доля печени: 3 — lig. faidforme; 4 — lig. teres hep-atis; 5 — пупочная борозда: 6 — ЖП; 7 — правая доля печени: 8 — lig. triangulare dextrum; 9 — диафрагма; 10 — lig. coronarium

Серповидная связка расположена в сагиттальной плоскости, между диафрагмой и сферической поверхностью печени. Длина ее составляет 8-15 см, ширина — 3-8 см. В передней части печени она продолжается как круглая связка. В толще последней расположена пупочная вена, которая в стадии внутриутробного развития плода плаценту соединяет с левой ветвью ВВ. После рождения ребенка эта вена не облитерируется, а находится в спавшемся состоянии. Ее часто используют для контрастного исследования воротной системы и введения лекарственных веществ при заболеваниях печени.

Задняя часть серповидной связки превращается в коронарную связку, которая тянется от ниженей поверхности диафрагмы в сторону границы, лежащей между верхней и задней частями печени. Коронарная связка протягивается по фронтальной плоскости. Верхний листок ее называют печеночно-диафрагмальной, а нижний — печеночно-почечной связкой. Между листками венечной связки расположена лишенная брюшинного покрова часть печени. Длина венечной связки колеблется от 5 до 20 см. Ее правый и левый края превращаются в треугольные связки.

Топография печени

Печень расположена в верхней части живота. Она прилагается к нижней поверхности диафрагмы и на большом протяжении покрыта ребрами. Лишь небольшая часть ее передней поверхности прилагается к передней стенке живота. Большая часть печени находится в правой подреберной области, меньшая — в эпигастральной и левой подреберной областях. Средняя линия, как правило, соответствует границе, лежащей между двумя долями. Положение печени меняется в связи с изменением положения тела. Оно зависит также от степени наполнения кишечника, тонуса брюшной стенки и наличия патологических изменений.

Верхняя граница печени справа находится на уровне 4-го межреберного пространства по правой сосковой линии. Верхняя точка левой доли находится на уровне 5-го межреберья по левой парастериальной линии. Передненижний край по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного пространства. Передний край по правой сосковой линии соответствует реберному краю, затем он отделяется от реберной дуги и тянется в косом направлении кверху и влево. По средней линии живота он расположен между мечевидным отростком и пупком. Передний контур печени имеет вид треугольника, большей частью он покрыт грудной стенкой. Нижний край печени лишь в эпигастральной области находится вне границ реберной дуги и покрыт передней стенкой живота. При наличии патологических процессов, особенно пороков развития, правая доля печени может достигать полости таза. Положение печени меняется при наличии жидкости в плевральной полости, опухолей, кист, гнойников, асците. В результате спайкообразования также меняется положение печени, ограничивается ее подвижность и затрудняется выполнение оперативного вмешательства.

При наличии патологического процесса передний край печени выходит из подреберья и легко пальпируется. Перкуссия в области печени дает тупой звук, на основании которого определяют ее относительные границы. Верхняя граница печени расположена на уровне 5-го ребра по среднеключичной линии, а сзади 10-го ребра по лопаточной линии. Нижняя граница по среднеключичной линии пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии достигает 11-го ребра.

Кровеносные сосуды печени

Печень имеет артериальную и венозную сосудистые системы. В печень кровь течет из ВВ и печеночной артерии (ПА). Главные сосуды артериальной системы — общая и собственная артерии печени. Общая печеночная артерия (ОПА) является ветвью truncus coeliacus-а длиной 3-4 см и диаметром 0,5-0,8 см. Эта артерия проходит по верхнему краю ПЖ и, достигая дуоденальной связки, делится на желудочно-двенадцатиперстную и собственную печеночную артерии. ОПА иногда на этом же уровне делится на ветви правой и левой печеночной и панкреатодуодснальной артерий. В гепатодуоденальной связке рядом с ОПА проходит левая желудочная артерия (в сопровождении с одноименной веной).

Собственная печеночная артерия (СПА) проходит по верхней части гепато-дуоденальной связки. Она расположена впереди ВВ, левее общего желудочного протока (ОЖЛ) и несколько глубже его. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. В начальном отделе от нее отделяется правая желудочная артерия, которая в передней части ворот печени делится на правую и левую ветви (соответственно долям печени). Протекающая по ПА кровь составляет 25 % притока к печени крови, а 75 % составляет кровь, протекающая по ВВ.

В ряде случаев СПА делится на три ветви. Левая ПА обеспечивает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее составляет 2-3 см, диаметр — 0,2-0,3 см. Начальная ее часть расположена внутри печеночных протоков, в передней части ВВ. Правая ПА крупнее левой. Длина ее — 2-4 см, диаметр — 0,2-0,4 см. Она обеспечивает кровь правой доли печени и ЖП. В области ворот печени она пересекает ОЖП и проходит по передней и верхней части ВВ.

СПА в 25 % случаев начинается от левой желудочной артерии, а в 12 % — от верхней брыжеечной артерии. В 20 % случаев она непосредственно делится на 4 артерии — желудочно-дуоденальную, желудочно-пилорическую артерии, правую и левую ПА. В 30 % случаев отмечаются дополнительные ПА. В отдельных случаях встречаются три отдельные ПА: срединная, правая и левая боковые артерии.

Правая ПА иногда непосредственно начинается от аорты. Деление С ПА на правую и левую долевые артерии обычно происходит на левой стороне междолевой борозды. В некоторых случаях это происходит на внутренней стороне левой воротной борозды. В этом случае левая ПА обеспечивает кровь лишь левой «классической» доли, а квадратная и хвостатая доли получают кровь от правой ПА.

Венозная сеть печени

Представляет собой приводящую и отводящую кровь венозную систему. Основной, приводящей кровь веной является ВВ (v. Porta). Отток крови из печени осуществляется ПВ. Воротная система (рисунок 3) собирает кровь почти из всех органов живота. ВВ формируется в основном от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. По ВВ происходит отток крови из всех отделов ЖКТ, ПЖ и селезенки. В области ворот печени ВВ делится на правую и левую ветви. ВВ расположена в толще гепатодуодснальной связки позади ОЖП и СПА, Кровь по ВВ попадает в печень и выходит из печени через ПВ, которые попадают в НПВ.

Рисунок 3. Формирование внепеченочного ствола ВВ:
1 — правая ветвь ВВ; 2 — левая ветвь ВВ; 3 — добавочная вена ПЖ; 4 — венечная вена желудка; 5 — вены ПЖ; 6 — короткие вены желудка; 7 — селезеночные вены; 8 — левая желудочно-сальниковая вена; 9 — ствол селезеночной вены; 10 — толстокишечные вены; 11 — верхняя брыжеечная вена; 12 — сальниковая вена; 13 — тонкокишечные вены; 14 — правая желудочно-сальниковаявена; 15 — нижняя панкреато-дуоденальная вена; 16 — верхняя панкреато-дуоденальная вена; 17 — вена привратника; 18 — вена желчного пузыря

В формировании ствола ВВ иногда принимает участие брыжеечная и среднеободочная вены. Длина основного ствола ВВ колеблется от 2 до 8 см, а в отдельных случаях достигает 14 см. ВВ в 35 % случаев проходит позади ПЖ, в 42 % случаев она частично локализуется в ткани железы, а в 23 % случаев в толще ее паренхимы. Ткань печени получает огромное количество крови (через печеночную паренхиму за 1 мин проходит 84 мл крови). В ПВ, как и в других сосудах, существуют сфинктеры, которые регулируют движение крови в печени. При нарушении их функции нарушается и гемодинамика печени, в результатечего может возникнуть препятствие на пути оттока крови и развиться опасное кровенаполнение печени. Из ВВ кровь переходит в междольковые капилляры, а оттуда через систему ПВ в НПВ. Давление в ПВ колеблется в пределах 5-10 мм рт. ст. Разница давлений между начальной и конечной частями составляет 90-100 мм рт. ст. Благодаря такой разнице давлений происходит прогрессирующий ток крови (В.В. Парии). У человека по воротной системе в среднем за 1 мин течет 1,5 л крови. Воротная система вместе с ПВ создают огромное депо крови, которое имеет важное значение для регулирования гемодинамики как в норме, так и в условиях наличия патологических изменений. В печеночных сосудах одновременно может вместиться 20% общего объема крови.

Функция депонирования крови способствует достаточному обеспечению ею более интенсивно действующих органов и тканей. При больших кровотечениях на фоне уменьшения притока крови к печени происходит активный выброс крови из депо в общее кровяное русло. При некоторых патологических состояниях (шок и др.) в портальном русле может накопиться 60-70% всей крови организма. Это явление условно называют «кровотечение в органы брюшной полости». ВВ множественными анастомозами связана с НПВ. К ним относятся анастомозы между венами желудка, пищевода, ПК, анастомозы между околопупочной веной и венами передней брюшной стенки и тд. Эти соустья играют важную роль при нарушении венозного оттока в портальной системе. При этом развивается коллатеральное кровообращение. Особенно хорошо выражены порто-кавальные анастомозы в области ПК и на передней стенке живота. При портальной гипертензии (ПГ) возникают анастомозы между желудочными и пищеводными венами.

При затруднении оттока в воротной системе (цирроз печени (ЦП), синдром Бадд—Киари) через эти анастомозы кровь может проходить из системы ВВ в НПВ. При развитии ПГ происходит варикозное расширение пищеводно-желудочных вен, которое нередко становится причиной возникновения тяжелых кровотечений.

Отток венозной крови из печени осуществляется через ПВ.
ПВ состоят из трех стволов, которые попадают в НПВ. Последняя расположена на задней поверхности печени, в борозде НПВ, между хвостатой и правой долями печени. Она проходит между листками серповидной и венечной связок. ПВ формируются в результате слияния дольчатых и сегментарных вен. Количество ПВ иногда достигает 25. Однако преимущественно встречаются три вены: правая, средняя и левая. Считают, что правая ПВ обеспечивает отток крови из правой доли, средняя вена — из квадратной и хвостатой долей, а левая вена — из левой доли печени. Печень состоит из множественных долек, которые отделяются друг от друга соединительно-тканными перемычками, через которые проходят междолевые вены и мельчайшие ветви ПА, а также лимфатические сосуды и нервы. Приближаясь к долькам печени, ветви ВВ образуют междолевые вены, которые затем, превращаясь в септальных вены, через анастомозы соединяются с венами системы НПВ. Из септальных вен образуются синусоиды, которые попадают в центральную вену. ПА также делятся на капилляры, которые попадают в дольку и в ее периферической части соединяются с мелкими венами. Синусоиды покрыты эндотелием и макрофагами (купферовскими клетками).

Отток лимфы из печени в грудной лимфатический проток происходит по трем направлениям. В отдельных случаях оттекающая из печеночной паренхимы лимфа попадает в лимфоузлы средостения.

Иннервация печени осуществляется из правого висцерального нерва и парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из печеночных ветвей блуждающего нерва. Различают передние и задние печеночные сплетения, которые формируются из солнечного сплетения. Переднее нервное сплетение расположено между двумя листками малого сальника, по ходу ПА. Заднее печеночное сплетение формируется из преганглиозных нервных волокон солнечного сплетения и пограничного ствола.

Функции печени

Печень играет очень важную роль в процессах пищеварения и межуточного обмена веществ. Особенно велика роль печени в процессе углеводного обмена. Поступающий через ВВ в печень сахар превращается в гликоген (гликогенсинтезирующая функция). Гликоген сохраняется в печени и расходуется соответственно потребностям организма. Печень активно регулирует уровень сахара в периферической крови.

Велика роль печени и в нейтрализации продуктов распада тканей, разного вида токсинов и продуктов межуточного обмена веществ (антитоксическая функция). Антитоксическая функция дополняется выделительной функцией почек. Печень нейтрализует токсические вещества, а почки выделяют их в менее токсичном состоянии. Печень выполняет и защитную функцию, играет роль своеобразного барьера.

Велика роль печени также в белковом обмене. В печени происходит синтез аминокислот, мочевины, гиппуровой кислоты и плазменных белков, а также протромбина, фибриногена и др.

Печень участвует в жировом и липидном обмене, в ней происходит синтез холестерина, лецитинов, жировых кислот, усвоение экзогенных жиров, образование фосфолипидов и др. Печень участвует в процессе выработки желчных пигментов, в обращении уробилина (печень—желчные пути—воротная система—печень-желчь) (желчеобразовательная функция). При многих заболеваниях печени чаще страдает пигментная функция.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч‑ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно‑желудочная, печеночно‑ двенадцатиперстная и печеночно‑почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно‑двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно‑тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Hepar, — самая крупная из пищеварительных желез, занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой , главным образом с пра­вой стороны.

По форме печень не­сколько напоминает шляпку большого гриба, имеет верхнюю выпуклую и нижнюю слегка вогнутую поверхности. Однако выпуклость лишена сим­метричности, так как наиболее высту­пающей и объемистой частью явля­ется не центральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно суживается. Размеры печени человека : справа налево в среднем 26-30 см, спереди на­зад — правая доля 20-22 см, левая доля 15-16 см, наибольшая толщина (пра­вая доля) — 6-9 см. Масса печени равна в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая.

Строение печени человека : различают выпуклую верх­нюю диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica, нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, facies visceralis, острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности, и слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior. диафрагмальной поверхности.

На нижнем крае печени имеется вы­резка круглой связки, incisura ligaments teretis: правее располагается небольшая вырезка, соответствующая прилега­ющему дну желчного пузыря.

Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпуклая и соответствует по форме куполу диафрагмы. От высшей точки идет поло­гий скат к нижнему острому краю и влево, к левому краю печени; крутой скат следует к задней и правой частям диафрагмальной поверхности. Кверху, к диафрагме, идет сагиттально распо­ложенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, кото­рая следует от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/3 ши­рины печени: сзади листки связки расходятся вправо и влево, переходя в ве­нечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Серповидная связка делит пе­чень соответственно верхней ее поверхности на две части — правую долю печени, lobus hepatis dexter, большую и имеющую наибольшую толщину, и ле­вую долю печени, lobus hepatis sinister, — меньшую. На верхней части печени видно небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca, образовавшееся в ре­зультате давления сердца и соответст­вующее сухожильному центру диаф­рагмы.

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть, pars superior, обращенную к сухожильному центру диафрагмы; переднюю часть, pars ante­rior, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля); правую часть, pars dextra, напра­вленную вправо, к боковой брюшной стенке (соответственно средней под­мышечной линии), и заднюю часть, pars posterior, обращенную в сторону спины.

Висцеральная поверхность, facies visceralis, плоская, слегка вогнутая, соответствует конфигурации подлежащих органов. На ней распола­гаются три борозды, делящие эту по­верхность на четыре доли. Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся почти параллельно одна другой от переднего к заднему краю печени; приблизительно на середине этого расстояния их соединяет, как бы в виде перекладины, третья, попереч­ная, борозда.

Левая борозда состоит из двух отде­лов: переднего, простирающегося до уровня поперечной борозды, и заднего, расположенного кзади от поперечной. Более глубокий передний отдел - щель круглой связки, fissura lig. teretis (в эм­бриональном периоде — борозда пу­почной вены), начинается на нижнем крае печени от вырезки круглой связки, incisura lig. teretis. в ней залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis, идущая спереди и снизу от пупка и заключа­ющая облитерированную пупочную вену. Задний отдел левой борозды — щель венозной связки, fissura lig. venosi (в эмбриональном периоде — ямка веноз­ного протока, fossa ductus venosi), со­держит венозную связку, lig. venosum (облитерированный венозный проток), и тянется от поперечной борозды на­зад к левой печеночной вене. Левая бо­розда по своему положению на висце­ральной поверхности соответствует ли­нии прикрепления серповидной связки на диафрагмальной поверхности пе­чени и, таким образом, служит здесь границей левой и правой долей пе­чени. Вместе с тем круглая связка пе­чени заложена в нижнем крае серпо­видной связки, на свободном переднем ее участке.

Правая борозда представляет собой продольно расположенную ямку и на­зывается ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, которой на нижнем крае печени соответствует вырезка. Она ме­нее глубокая, чем борозда круглой связки, но более широкая и предста­вляет отпечаток расположенного в ней желчного пузыря, vesica fellea. Ямка тя­нется кзади до поперечной борозды; продолжением ее кзади от поперечной борозды служит борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae inferioris.

Поперечная борозда — это ворота печени, porta hepatis. В ней залегают собственная печеночная артерия, a. hepatis propria, общий пече­ночный проток, ductus hepaticus com­munis, и воротная вена, v. portae.

Как артерия, так и вена делятся на основные ветви, правую и левую, уже в воротах печени .

Три эти борозды делят висцераль­ную поверхность печени на четыре доли печени, lobi hepatis. Левая борозда отграничивает справа нижнюю поверх­ность левой доли печени; правая бо­розда отграничивает слева нижнюю поверхность правой доли печени.

Средний участок между правой и ле­вой бороздами на висцеральной по­верхности печени делится поперечной бороздой на передний и задний. Пе­редний участок — это квадратная доля, lobus quadratus, задний — хвостатая доля, lobus caudatus.

На висцеральной поверхности пра­вой доли печени, ближе к переднему краю, имеется ободочно-кишечное вдавление, impressio colica; по­зади, до самого заднего края, нахо­дятся: правее — обширное углубление от прилегающей здесь правой почки, почечное вдавление, impressio renalis, ле­вее — примыкающее к правой борозде двенадцатиперстно-кишечное (дуоде­нальное) вдавление, impressio duodenalis; еще более кзади, левее почечного вдавления, — вдавление правого надпочеч­ника, надпочечниковое вдавление, impres­sio suprarenalis.

Квадратная доля печени, lobus quadra­tus hepatis, ограничена справа ямкой , слева — щелью круг­лой связки, спереди — нижним краем, сзади — воротами печени. На середине ширины квадратной доли имеется углубление в виде широкого попереч­ного желоба — отпечаток верхней ча­сти , двена­дцатиперстно-кишечное вдавление, продолжающееся сюда с правой доли печени.

Хвостатая доля печени, lobus caudatus hepatis, расположена кзади от ворот пе­чени, ограничена спереди поперечной бороздой ворот печени, справа — бороз­дой полой вены, sulcus venae cavae, слева — щелью венозной связки, fissura lig. venosi, и сзади — задней частью ди­афрагмальной поверхности печени. На переднем участке хвостатой доли слева расположен небольшой вы­ступ — сосочковый отросток, processus papillaris, примыкающий сзади к левой части ворот печени; справа хвостатая доля образует хвостатый отросток, processus caudatus, который направля­ется вправо, образует мостик между задним концом ямки желчного пузыря и передним концом борозды нижней полой вены и переходит в правую долю печени.

Левая доля печени, lobus hepatis sinister, на висцеральной поверхности, ближе к переднему краю, имеет выпуклость — сальниковый бугор, tuber omentale, кото­рый обращен к малому сальнику, omen­tum minus. На заднем крае левой доли, непосредственно рядом с щелью венозной связки, находится вдавление от прилегающей брюшной части пищевода — пищеводное вдавле­ние, impressio esophageale.

Левее этих образований, ближе кзади, на нижней поверхности левойдоли имеется желудочное вдавление, im­pressio gastrica.

Задняя часть диафрагмальной поверх­ности, pars posterior faciei diaphragmaticae, представляет со­бой довольно широкий, слегка закруг­ленный участок поверхности печени. Она образует вогнутость соответст­венно месту прилегания к позвоноч­нику. Центральный ее участок широ­кий, а вправо и влево суживается. Соответственно правой доле имеется желобок, в котором заложена нижняя полая вена — борозда полой вены, sulcus venae cavae. Ближе к верхнему концу этой борозды в веществе печени видны три печеночные вены, venae hepaticae, впадающие в нижнюю полую вену. Края борозды полой вены соеди­нены между собой соединительноткан­ной связкой нижней полой вены.

Печень почти полностью окружена брюшинным покровом. Серозная обо­лочка, tunica serosa, покрывает ее диафрагмальную, висцеральную поверхно­сти и нижний край. Однако в местах, где к печени подходят связки и приле­гает желчный пузырь, остаются участки различной ширины, не покры­тые брюшиной. Наибольший не по­крытый брюшиной участок имеется на задней части диафрагмальной поверх­ности, там, где печень непосредст­венно прилежит к задней стенке жи­вота; он имеет форму ромба — внебрюшинное поле, area nuda. Соответственно его наибольшей ширине расположена нижняя полая вена. Второй такой уча­сток находится в месте расположения желчного пузыря. От диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени отходят брюшинные связки.

Строение печени.

Серозная оболочка, tunica serosa, покрывающая печень, подстилается подсерозной основой, tela subserosa, а затем — фиброзной оболоч­кой, tunica fibrosa. Через ворота печени и задний конец щели круглой связки вместе с сосудами в паренхиму прони­кает соединительная ткань в виде так называемой околососудистой фиброзной капсулы, capsula fibrosa perivascularis, в отростках которой находятся , ветви воротной вены и собст­венной печеночной артерии; по ходу сосудов она достигает изнутри фиброзной оболочки. Так образуется соеди­нительнотканный каркас, в ячейках которого находятся печеночные до­льки.

Долька печени.

Долька печени , lobulus hepaticus, размером 1-2 мм. состоит из печеночных клеток — гепатоцитов, hе-patocyti, образующих печеночные пла­стинки, laminae hepaticae. В центре дольки находится центральная вена, v. centralis, а вокруг дольки располага­ются междольковые артерии и вены, аа. interlobular et vv, interlobulares, от которых берут начало междольковые капил­ляры, vasa capillaria interlobularia. Меж­дольковые капилляры вступают в до­льку и переходят в синусоидные сосуды, vasa sinusoidea, расположенные между печеночными пластинками. В этих со­судах смешивается артериальная и ве­нозная (из v, portae) кровь. Синусоид­ные сосуды впадают в центральную вену. Каждая центральная вена влива­ется в поддольковые, или собиратель­ные, вены, vv. sublobulares, а послед­ние — в правые, средние и левые печеночные вены. vv. hepaticae dextrae, mediae et sinistrae.

Между гепатоцитами залегают желчные канальцы, canaliculi biliferi, ко­торые впадают в , ductuli biliferi, а последние вне долек со­единяются в , ductus interlobulares biliferi. Из междольковых желчных протоков об­разуются сегментарные протоки.

На основании изучения внутрипеченочных сосудов и желчных протоковсложилось современное представление о долях, секторах и сегментах печени. Ветви воротной вены первого порядка приносят кровь в правую и левую доли печени, гра­ница между которыми не соответст­вует внешней границе, а проходит через ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены.

Ветви второго порядка обеспечи­вают приток крови к секторам: в пра­вой доле — в правый пирамедианный сек­тор, sector paramedianum dexter, и пра­вый латеральный сектор, sector lateralis dexter; в левой доли — в левый параме­дианный сектор, sector paramedianum si­nister, левый латеральный сектор, sector lateralis sinister, и левый дорсальный сек­тор, sector dorsalis sinister. Последние два сектора соответствуют I и II сег­ментам печени. Другие сектора де­лятся каждый на два сегмента, так что в правой и в левой долях по 4 сег­мента.

Доли и сегменты печени имеют свои желчные протоки, ветви воротной вены и собственной печеночной арте­рии. Правая доля пе­чени дренируется правым печеночным протоком, ductus hepaticus dexter, кото­рый имеет переднюю и заднюю ветви, r. anterior et r. posterior, левая доля пе­чени — левым печеночным протоком, ductus hepaticus sinister, состоящим из медиальной и латеральной ветвей, r. me­dialis et lateralis, а хвостатая доля — пра­вым и левым протоками хвостатой доли, ductus lobi caudati dexter et ductus lobi caudati sinister.

Передняя ветвь правого печеночного протока образуется из протоков V и VIII сегментов; задняя ветвь правого печеночного протока — из протоков VI и VII сегментов; латеральная ветвь ле­вого печеночного протока — из прото­ков II и III сегментов. Протоки ква­дратной доли печени впадают в меди­альную ветвь левого печеночного про­тока — проток IV сегмента, а правый и левый протоки хвостатой доли, про­токи I сегмента могут впадать вместеили порознь в правый, левый и общий печеночные протоки, а также в заднюю ветвь правого и в латеральную ветвь левого печеночных протоков. Могут быть и другие варианты соеди­нения I-VIII сегментарных протоков. Нередко соединяются между собой протоки III и IV сегментов.

Правый и левый печеночные про­токи у переднего края ворот печени или уже в печеночно-двенадцатиперст­ной связке образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis.

Правый и левый печеночные про­токи и их сегментарные ветви не явля­ются постоянными образованиями; если они отсутствуют, то образующие их протоки впадают в общий печеноч­ный проток. Длина общего печеноч­ного протока 4-5 см, диаметр его со­ставляет 4-5 см. Слизистая оболочка его гладкая, складок не образует.

Топография печени.

Топография печени. Печень распо­лагается в правой подреберной обла­сти, в надчревной области и частично в левой подреберной области. Скелетотопически печень определяется проек­цией на грудные стенки. Справа и спе­реди по средне ключичной линии наи­более высокая точка положения пе­чени (правая доля) определяется на уровне четвертого межреберья; слева от грудины высшая точка (левая доля) находится на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по средней подмышечной линии опреде­ляется на уровне десятого межребе­рья; далее вперед нижняя граница пе­чени следует по правой половине реберной дуги. На уровне правой среднеключичной линии она выходит из-под дуги, идет справа налево и вверх, пересекая надчревную область. Белую линию живота нижний край печени пересекает на середине расстояния ме­жду мечевидным отростком и пупоч­ным кольцом. Далее на уровне VIII ле­вого реберного хряща нижняя граница левой доли пересекает реберную дугу, чтобы слева от грудины встретиться с верхней границей.

Ободочной кишки . К внутренност­ной поверхности правой доли печени прилегает также .

Вам интересно будет это прочесть :

Различают следующие связки печени

Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина этой связки колеблется в пределах 5—20 см, в среднем достигая 15 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки.

Венечная связка печени в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно, на протяжении 1—2 см, заходит на левую долю.

Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от венечной связки до переднего края печени достигает 8—16 см, в среднем 10 см, ширина — 4—7 см, в среднем 5 см. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно редуцируе-ется и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

1 — lig. falciforme hepatis; 2 — lig. teres hepatis; 3 — lobus quadratus; 4 — ductus hepaticus dexter; 5 — ductus hepaticus sinister; 6 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 7 — lobus hepatis sinister; 8 — lig. triangulare sinistrum; 9 — processus papillaris; 10 — processus caudatus; 11 — a. hepatica propria; 12…

Варианты образования воротной вены (схема). 1 — v. portae; 2 — v. gastrica sinistra; 3 — v. lienalis; 4— v. mesenterica inferior; 5 — v. mesenterica superior; 6 — v. colica media. Длина воротной вены колеблется в пределах 5—8 см, диаметр — в пределах 1,5—2 см. Направляясь к печени, воротная вена вначале располагается за головкой…

Топографо-анатомические взаимоотношения в нижней, средней и верхней третях печеночно-двенадцатиперстной связки различны. В нижней трети связки справа располагается общий желчный проток, который, направляясь книзу, перекрещивает заднюю поверхность верхней части двенадцатиперстной кишки на 3—4 см кнаружи от привратника. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, направляющаяся к месту своего впадения в воротную вену, иногда перекрещивает проток спереди. Слева от протока на…

Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное, дорсопетальное и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном — печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным. Наблюдаются…

Отток венозной крови осуществляется печеночными венами, vv. hepaticae, которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М. А. Тихомиров). Постоянными являются четыре печеночные вены: правая, средняя, левая и вена хвостатой доли. Правая печеночная вена наиболее крупная, диаметр ее достигает 1,5—2,5 см….