Промиелоцитарный лейкоз лечение. Сведения об остром промиелоцитарном лейкозе

Острый промиелоцитарный лейкоз – это онкологическое заболевание, которое является одной из разновидностей злокачественных патологий крови. Диагностируется примерно в 10-15 процентах от всех случаев миелоидной лейкемии. Характеризуется скоплением промиелоцитов, в результате чего рост других клеток подавляется. В большинстве случаев выявляется у молодых людей.

Что такое

Заболевание имеет схожие признаки с вариабельным бластом и лейкопенией в периферической крови. Патология классифицируется на классическую и гранулярную разновидности.

В клетках, как правило, отмечается резкая позитивная реакция, также могут быть визуализированы палочки Ауэра.

Происходит скопление миелоидных клеточных элементов. Они являются предшественниками гранулоцитов и могут формироваться на одной из стадий их созревания.

Для патологии характерно быстрое развитие и выраженное проявление геморрагического синдрома. При отсутствии своевременного лечения может произойти кровоизлияние в мозг, маточное или почечное кровотечение, которое невозможно купировать медикаментозными средствами.

Причины

Этиология болезни, прежде всего, обуславливается аномальными изменениями в хромосомах. Наблюдается процесс транслокации, характеризующийся разрывом двух хромосом. При разрыве в 15 хромосомном элементе происходит разрушение гена промиелоцитарного лейкоза, который кодирует транскрипционный фактор.

На фоне слияния хромосомных участков начинает формироваться патологический ген, который вырабатывает химерный белок. Именно он не дает миелоидным клеткам созреть на стадии промиелоцитов. В результате концентрация зрелых клеток в составе кровяной жидкости понижается.

Согласно статистическим данным, патология пик заболеваемости приходится на возраст 44 лет. Болезнь с одинаковой частотой встречается как у мужской, так и у женской половины населения.

Симптомы

Чаще всего острый промиелоцитарный лейкоз проявляется общим ухудшением самочувствия, а также спонтанным появлением кровотечения. Это объясняется тем, что в организме не хватает здоровых клеток, и присутствует большое количество несозревших лейкоцитов в костном мозге.

Ранние стадии развития онкологического процесса могут сопровождаться неспецифическими симптомами, для которых характерно проявление усталости, кровотечения, инфекционные заболевания. Кроме того, часто присутствует анемия, которая обуславливается снижением уровня эритроцитов, моноцитов, гранулоцитов и тромбоцитов.

Среди наиболее распространенных клинических симптомов промиелоцитарного лейкоз выделяют:

усталость;
отечность нижних и верхних конечностей;
лихорадочное состояние;
бледность кожных покровов;
развитие тахикардии и одышки;
отсутствие аппетита;
потерю массы тела;
развитие незначительных болезней инфекционной природы происхождения;
болезненность суставов и костей;
увеличенные размеры селезенки;
появление гепатомегалии;
головные боли;
спутанность сознания.

Клиническая картина патологического процесса некоторыми своими признаками имеет сходство с внутрисосудистым диссеминированным свертыванием.

На фоне снижения тромбоцитов и недостаточности факторов свертывания эритроциты начинают выходить из сосудистых стенок. Такое состояние проявляется петехиальными высыпаниями, формированием незначительных синяков, кровоточивостью царапин или ран.

Если заболевание развивается у женщины детородного возраста, то могут быть нерегулярные месячные.

Особенно опасно для здоровья больного кровотечение в легкие или мозг, что в результате может закончиться летальным исходом. Но, чаще патология сопровождается незначительными кровоизлияниями.

Диагностика

Для постановки точного диагноза особенно важно провести анализ кровяной жидкости и костного мозга. На наличие онкологического процесса будут указывать определенные изменения количественных и качественных показателей элементов крови.

Клетки острого промиелоцитарного лейкоза могут выглядеть как созревшие, однако их развитие не прошло стадию завершения. Именно это и будет свидетельствовать о начале онкологической болезни.

Полученные при исследовании результаты специалисты применяют для идентифицирования патологических клеточных структур острого лейкоза.

Важно вовремя диагностировать патологию, поскольку от этого зависит дальнейшее ее развитие, в том числе и проявление осложнений, представляющих угрозу не только для здоровья, но и для жизни в целом.

После становления подтипа заболевания, могут быть назначены анализы, которые позволяют исследовать кровь на ее свертываемость. Кроме того, ценность в диагностике представляют визуализирующие тесты, дающие возможность определить, в каком состоянии находятся внутренние органы.

Как правило, для выполнения этих задач проводят компьютерную и магниторезонансную томографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Благодаря данным диагностическим мероприятиям, в некоторых случаях удается выявить или даже предотвратить опасные для жизни процессы, к которым относятся:

легочная эмболия;
инфаркт миокарда;
тромбоз глубоких вен.

Также в обследовании применяются визуализирующие методики, что позволяет определить, насколько повреждены менингеальные оболочки, а также установить наличие кровотечения в ЦНС.

К лабораторным исследованиям относят:

общий и биохимический анализ крови;
тест протромбированного времени;
электролитный баланс;
анализ фибриногена;
определение частичного тромбопластинового времени.

В некоторых случаях при подозрении на острый лейкоз рекомендуется проводить поясничную пункцию. Также она может применяться в качестве терапевтического мероприятия для введения в организм химических препаратов.

Прежде чем осуществлять манипуляцию, необходимо привести в норму значения коагулограммы. Это необходимо с целью предотвращения кровотечения.

Для исследования спинномозговой жидкости применяется потоковая цитометрия.

Также нужно оценивать состояние сердечной мышцы перед проведением химиотерапии. Для этого назначают сцинтиграфию или эхокардиографию.

Лечение

Проведение терапевтических мероприятий при лейкозе проходит в три этапа.

Индукция

Если у пациента диагностирован рак с низкими рисками, то ему назначают полностью транс-ретиноивую кислоту (ATRA). Дозировка – 25 мг/м в квадрате. Принимать необходимо каждый день пока не наступит полная ремиссия.

Одновременно назначают мышьяк триоксида. В качестве альтернативных режимов транс-ретиноевая кислота может применяться с Идарубицином, МТО или Даунорубицином.

Если у больного отмечаются высокие риски, то применяются следующие комбинации:

ATRA с Цитарабином и Даунорубицином;
ATRA + Идарубицин;
ATRA, МТО и адаптированная доза Идарубицина.

Если у пациента имеется непереносимость медикаментозных средств, входящих в группу антрациклинового ряда, то ему рекомендуют МТО в комбинации с ATRA.

Индукционная терапия при незначительном показателе риска проводится до тех пор, пока значения гемограммы не восстановятся. Далее используется следующий этап.

У больных, входящих в категорию высоких рисков, терапия прекращается только после того, как будет нормализован гистологический материал костного мозга.

Консолидация

На этой стадии используется та же тактика лечения, что и при индукции, которая показала наивысшую эффективность. Иногда специалисты могут добавлять Митоксантрон.

Поддерживающая терапия

Положительно воздействие этого тапа остается под большим вопросом, в особенности если речь идет о больных с низким риском.

Трансплантация костного мозга

Так как в большинстве случаев медикаментозные препараты дают положительный результат, то данный метод не относится к первостепенным при лечении острого промиелоцитарного лейкоза.

Однако, при повторном развитии болезни специалисты стараются его применять.

Осложнения

При отсутствии или отрицательных результатах терапии заболевание может осложняться некоторыми патологическими процессами.

Так, среди наиболее часто встречающихся осложнений выделяют:

инфекционные болезни;
диатез геморрагического типа;
синдром дифференцировки.

На протяжении всего терапевтического курса важно постоянно наблюдать за уровнем свертываемости крови. Именно этот показатель часто становится основной причиной летального исхода.

При развитии ОПЛ могут развиваться инфекции бактериальной природы происхождения. По этой причине, если появились первые клинические симптомы, то врач назначает прием антибактериальных средств.

Развитие синдрома дифференциации отмечается в первые три недели с начала лечения и составляет примерно 25-50 процентов случаев.

Для такого состояния характерны следующие симптомы:

высокая температура тела;
набор веса;
дистресс респираторного типа;
развитие гипоксемии;
снижение артериального давления;
острые патологии почек.

Также может возникать дисфункция печени.

Выживаемость

На прогноз влияют несколько факторов, в группу которых также входит количество выявленных в ходе лабораторного исследования крови белых кровяных телец.

Примерно в 90 процентах случаев удается достичь полной ремиссии. Примерно у 75% больных заболевание полностью излечивается.

Несмотря на такие прогнозы, нужно помнить, что еще есть ситуации, при которых может наступить ранняя смерть. Такое возможно при диагностировании онкологической патологии на поздних стадиях или при завышенной концентрации белых клеток. Также летальный исход возможен при вторичном злокачественном процессе.

Профилактика

Основных профилактических мер по предупреждению острого промиелоцитарного лейкоза разработано не было. Поэтому нужно хотя бы придерживаться общих правил, которые заключаются в отказе от вредных привычек, ведении активного образа жизни, правильном питании.

ОПЛ – злокачественный процесс, поражающий систему кроветворения. Ввиду неспецифической клинической картины, часто обнаруживается достаточно поздно, когда уже нельзя предотвратить развитие осложнений.

В результате болезнь заканчивается смертельным исходом. При выявлении патологии на ранних стадиях в большинстве случаев удается достичь полной ремиссии, при этом показатели выживаемости значительно повышаются.

С аномальным увеличением числа промиелоцитов среди которых 98% несут трансклокацию t(15;17) и фузионный ген PML/RARα.

Острый промиелолейкоз — неотложное состояние, его диагностика и лечение должны быть проведены немедленно!

Распространенность

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается как у детей, так и у взрослых — 3-9% и 10-15% от общего числа острого миелолейкоза. Возрастной максимум 35-50 лет. Жители и выходцы из Испании и некоторых провинций Китая болеют чаще.

Причины

Точная причина появления злокачественного клона промиелоцитов не известна. Не выявлена связь с влиянием внешней среды. Не развивается на фоне других заболеваний костного мозга ( , ).

Частота острого промиелоцитарного лейкоза после химио- и/или радиотерапии (например, после рака груди или лимфомы) — 1,7-5,8%.

Патогенез

Перенос гена рецептора ретиноевой кислоты типа α (RARα) с 17-й на 15-ю хромосому и объединение его с PML — геном промиелоцитарного лейкоза приводят к нарушению созревания клеток крови и активному их делению.

Ретиноевая кислота — это одна из форм витамина А в теле.

Ген RARα (retinoic acid receptor alfa) регулирует считывание участков ДНК ответственных за дифференциацию клеток крови. RARα заблокирован молекулами SMRT и N-coR, образует комплекс с mSin3-гистондеацеталазой (HDАC). В нормальных условиях минимальные дозы ретиноевой кислоты разъединяют блокирующий комплекс, что ведет к считыванию информации с ДНК и нормальному созреванию клеток крови.

PML ген отвечает за удлинение времени жизни промиелоцитов и их деление.

Объединенный (фузионный) ген PML-RARα уже не реагирует на ретиноевую кислоту, дифференцировка клеток останавливается на уровне промиелоцита и запускается деление тех же промиелоцитов.

Другие мутации при остром промиелоцитарном лейкозе:

NUMA1/RARα

PLZF/RARα

STAT5B/RARα

NPM1/RARα

PRKAR1A/RARα

FIP1L1/RARα

NABP1/RARα

STAT5B/RARα и PLZF/RARα — не реагируют на лечение ретиноевой кислотой.

Как и у остальных подвидов острого миелолейкоза, при промиелоцитарном лейкозе находят другие генетические изменения (кроме описанных выше), но они не оказывают влияние ни на прогноз, ни на лечение.

Нарушение свертываемости крови

Азурофильные гранулы промиелоцитов содержат тканевой фактор и другие ферменты, активирующие и фибринолиз, так запускается синдром дисеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) , гиперфибринолиз, неспецифический протеолиз.

10-20% случаев смерти при остром промиелоцитарном лейкозе вызваны кровотечением.

Причины кровотечений при остром промиелоцитарном лейкозе:

1. активности факторов свертывания крови

активация внешнего пути свертывания крови через повышенный уровень тканевого фактора

число рецепторов на промиелоцитах к

выделение опухолевого прокоагуляционного фактора и цистеиновых протеиназ способных непосредственно активировать фактор X (Стюарта-Прауэра)

2. активация фибринолиза — процеса растворения тромба

аномальные промиелоциты при остром промиелоцитарном лейкозе содержат тканевой и урокиназный активаторы плазминогена (uPA, tPA) и очень высокое количество аннексина II, регулирующего выработку тканевого активатора плазминогена

гранулоцитарные протеазы (эластазы) прямо расщепляют фибриноген

3. секреция провоспалительных цитокинов (интерлейкин I и ) эндотелием (внутренней выстелкой сосудов)

повышенная экспрессия тканевого фактора на эндотелии

сниженная экспрессия тромбомодулина

повышенный синтез ингибитора активатора плазминогена PAI-1

Все эти изменения приводят к типичным находкам в анализе свертываемости крови при остром промиелоцитарном лейкозе (читайте ниже).

Классификация

классический острый промиелоцитарный лейкоз
микрогранулярный — вариантный острый промиелоцитарный лейкоз, атипичные промиелоциты с мелкими гранулами, характерный вид ядра

Симптомы

Наиболее характерный симптом острого промиелоцитарного лейкоза — кровотечение (геморрагический синдром) :

быстрое образование синяков, даже после минимальной травмы или при ее отсутствии
мелкие точечные кровоизлияния на коже (петехии)
длительные кровотечения после мелких ранений
кровоизлияния под слизистую оболочку глаза (конъюнктиву)
частые повторные кровотечения из носа
кровь при чистке зубов
кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт и мочеполовые органы, реже в головной мозг и легкие

Следствием кровотечений будет — снижение уровня в крови и . Симптомы анемии — усталость, быстрая утомляемость, одышка.

Присоединяются инфекционные осложнения — тяжелые воспаления ( , ), которые плохо или вообще не реагируют на лечение антибиотиками.

Симптомы острого промиелоцитарного лейкоза появляются быстро (несколько недель-месяцев) и быстро прогрессируют.

Диагностика

в 80% случаев количество ниже нормы (менее 4*10 9 /л) — это
— повышенное число лейкоцитов в крови (более 10*10 9 /л) — наблюдают при микрогранулярной форме или в запущенных случаях острого промиелоцитарного лейкоза, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе
уровни гемоглобина и эритроцитов снижены в результате кровопотерь
часто ниже 50*10 9 /л
характерна панцитопения — снижение всех видов клеток в крови
в мазке крови находят аномальные промиелоциты

Свертываемость крови

продукты деградации фибрина

Исследование красного костного мозга

При подозрении на наличие у пациента острого промиелоцитарного лейкоза обязательно проводится исследование красного костного мозга, материал получают или .

гистологическое исследование костного мозга при остром промиелоцитарном лейкозе: повышенная клеточность с преобладанием аномальных промиелоцитов — более 20% всех клеток

гипергрануляционная форма острого промиелоцитарного лейкоза (90%) — палочки Ауэра в цитоплазме, некоторые клетки содержат палочки Ауэра в связках (faggot cells), гранулы резко положительны на миелопероксидазу

микрогранулярная форма (гипогранулярная, вариантная) — клетки промиелоцитов не содержат видимых в световом микроскопе гранул, реже азурофильные зерна и палочки Ауэра, иногда положительная реакция на нафтол-ацетат эстеразу, похож на моноцитарный лейкоз

характер бластных клеток аналогичен таковым при М1 и М2 вариантах острого миелолейкоза

иммунофенотип — характерный, но не достаточен для постановки диагноза: CD33+, CD13+, CD15-, CD34-; HLA-DR±; микрогранулярная форма CD34+, CD2+
цитогенетика — анализ на PML/RARα методом ПЦР — как для подтверждения диагноза так и для прогноза успешности лечения ретиноевой кислотой
исследование трансклокации t(15;17) методом FISH

Неблагоприятные прогностические факторы

лейкоциты 10*10 9 /л
тромбоциты ↓40*10 9 /л
возраст 60 лет

Лечение

Лечение острого промиелоцитарного лейкоза начинают немедленно, при первом же подозрении на диагноз, не дожидаясь результатов исследования PML/RARα.

Индукционная терапия

Обязательно контроль уровня гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена, D-димеров, АЧТВ, продуктов деградации фибрина с интервалом 8-12 часов. Индукционная терапия длится до 3-х месяцев.

ATRA 45 мг/м 2 в сутки разделенная на 2 дозы до достижения гематологической ремиссии + идарубицин 12 мг/м 2 на 2, 4, 6, 8 дни

Консолидационная терапия

цитозинарабинозид 1 г/м 2 1 раз в сутки 4 дня + идарубицин 5 мг/м 2 ×1 раз в сутки 4 дня
митоксантрон 10 мг/м 2 1 раз в сутки + этопозид 100 мг/м 2 1 раз в сутки 5 дней
цитозинарабинозид 150 мг/м 2 каждые 8 часов подкожно 5 дней + идарубицин 12 мг/м2 1 раз в день 1 день + тиогуанин 70 мг/м 2 3 раза в день 5 дней

После достижения консолидационной терапией молекулярной ремиссии — два года удерживающего лечения с периодическим введением ретиноевой кислоты, иногда в комбинации с химиотерапией.

ретиноевая кислота 15 дней каждые 3 месяца +/- метотрексат +/- 6 меркаптопурин

Поддерживающее лечение

переливание тромбоконцентрата при тромбоцитах ниже 30*10 9 /л, при высоком риске — менее 50*10 9 /л
фибриноген при гипофибриногенемии — уровне фибриногена в крови менее 2 г/л
низкомолекулярный гепарин (в профилактической дозе) при высоком уровне D-димеров
кислота транексамовая 100 мг/кл в сутки для профилактики фибринолиза
после начала лечения нормализуются в течении 2-3 недель

Синдром ретиноевой кислоты

Синдром ретиноевой кислоты (ATRA-синдром, синдром дифференциации, RAS — retinoic acid syndrome) — специфическое осложнение лечения ретиноевой кислотой острого промиелоцитарного лейкоза. Результат массированного выхода лейкозных промиелоцитов из костного мозга.

Симптомы: повышение температуры тела, задержка жидкости с отеками и увеличением веса, и перикардиальной полостях, одышка, инфильтраты в легких. Развивается легочная, почечная, печеночная или мультиорганная недостаточность.

Лечение синдрома ретиноевой кислоты только в отделении интенсивной терапии — дексаметазон 10 мг каждые 12 часов, иногда с временной отменой ретиноевой кислоты.

Рецидив

Успехи в лечении промиелоцитарного лейкоза ретиноевой кислотой к сожалению не абсолютны, у 20% пациентов развивается рецидив — возвращение заболевания. Гематологическому рецидиву всегда предшествует молекулярный, поэтому настолько важно контролировать наличие PML-RARα гена.

Общепринятого протокола лечения рецидива острого промиелоцитарного лейкоза нет:

ретиноевая кислота + интенсивная химиотерапия
трансплантация костного мозга
гемтузумаб озогамицин (Mylotarg)
триоксид мышьяка (As 2 O 3 , Trisenox)

Прогноз

После завершения консолидационной терапии острого промиелоцитарного лейкоза 90% пациентов находятся в состоянии молекулярной ремиссии — т.е. отсутствует измененный ген PML-RARα. Вероятность рецидива 7,6-20% в зависимости от прогностических факторов.

Полное выздоровление наблюдается в 75-85% острого промиелоцитарного лейкоза.

Острый промиелоцитарный лейкоз — причины и механизмы появления, симптомы, диагностика и лечение was last modified: Январь 22nd, 2019 by Мария Бодян

Одной из разновидностей миелоидного острого лейкоза является острый промиелоцитарный лейкоз. Рассматриваемая патология – довольно редкая, однако, как показывает практика, диагностируется как взрослым, так и детям. Развивается болезнь на фоне аномальных накоплений промиелоцидов. Так как патологический процесс хорошо поддается правильно подобранному лечению, избавиться от недуга вполне реально, если больной при первых признаках болезни запишется на прием к опытному врачу.

Характерные признаки

Основная этиология рассматриваемой патологии – возникновение кровоизлияний. Обильные выделения могут появиться:

на травмированных участках тела;
из носового прохода;
из полости матки.

При данном процессе наблюдаются умеренные тромбоцитопении.

По мере развития патологии к основному признаку присоединяются второстепенные симптомы:

опухолевая интоксикация;
увеличение размеров внутренних органов, в частности печени и селезенки;
снижение в крови уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Учитывая вышеперечисленные признаки, острый промиелоцитарный лейкоз в медицине условно называют лейкозом замедленного развития.

Методы диагностики

Прогнозировать полное выздоровление больному возможно лишь в том случае, если визит в медицинское учреждение будет своевременным. Не менее важно в дальнейшем строго придерживаться предписаний врача.

После осмотра пациента лечащий доктор задействует определенные методы диагностики, так как по характерным симптомам диагностировать острый промиелоцитарный лейкоз практически нереально.

Точно выявить развивающуюся патологию помогает несколько видов исследований и анализов:

анализ крови – как биохимический, так и общий, чтобы доктор удостоверился, в норме ли количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов;
для того чтобы подтвердить именно это заболевание, то есть отличить острый промиелоцитарный лейкоз от иных патологических проявлений, поражающих кровь, назначается микроскопирование и поточная цитометрия;
УЗИ-исследование и рентген помогают узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы больного.

Если пациенту назначается химиотерапия, то перед началом лечения ему нужно пройти исследование Эхо и ЭхоКГ.

Лечебная терапия

Острый промиелоцитарный лейкоз, как ранее мы уже отметили, считается очень серьезным заболеванием, поэтому лечебная терапия должна задействоваться как можно быстрее и при участии нескольких медицинских специалистов различного профиля. При назначении лечения принимают ко вниманию как стадию развития недуга, так и общее состояние здоровья пациента. Терапия основывается на следующем:

На начальном этапе больному внутривенно вводится свежезамороженная плазма криопреципитата, а также концентрат, состоящий из тромбоцитов, то есть задействуется методика под названием коагулопатия.
Метод терапии ATRA проводится обязательно при обнаружении первых симптомов недуга, причем до того, как придет цитогенетическое подтверждение диагноза.
Химиотерапия задействуется через 3-4 дня после начала терапии ATRA или ранее, если на это укажут показатели клинических анализов.
После основной терапии доктор назначает поддерживающее медикаментозное лечение продолжительностью в 2 года, основанное на ATRA и химиотерапии.

Если больной плохо переносит лечение ATRA, в терапию вводят сильнодействующее лекарственное средство под названием «триоксид мышьяка».

Медицинский прогноз

По мнению опытных врачей, продолжительность жизни людей, которым диагностировалась анализируемая форма лейкоза, в 68-70% составляет от 10 до 12 лет, причем без рецидивов, если после окончания лечебной терапии больные строго придерживаются предписаний лечащего врача.

Стоит отметить, что ранее именно острый промиелоцитарный лейкоз рассматривался как самая серьезная форма лейкемии, способная при стремительном развитии привести к гибели больного всего лишь за сутки. Но благодаря стремительно развивающейся науке ученым удалось изобрести сильнодействующие и эффективные лекарственные составы, помогающие излечить даже такую серьезную злокачественную патологию крови.

К сожалению, без лечебной терапии победить болезнь не получится, ведь, как показывает статистика, продолжительность жизни больного составляет всего лишь несколько дней.

Любая патология, как многим, несомненно, известно, эффективнее и быстрее лечится на первой стадии развития. Поэтому при первых симптомах острого промиелоцитарного лейкоза посетить медицинское учреждение следует как можно быстрее, не забывая при этом, что рассматриваемая патология стремительно развивается внутри человеческого организма.

Острый промиелоцитарный лейкоз

Суть болезни

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ, ОМЛ М3, ОПМЛ) – вариант острого миелоидного лейкоза. который характеризуется аномальным накоплением одного из видов миелоидных клеток – промиелоцитов. В свою очередь, промиелоциты (см. статью «Кроветворение ») – это клетки-предшественники гранулоцитов. возникающие на одной из стадий их созревания (миелобласты – промиелоциты – миелоциты – гранулоциты).

Частота встречаемости

ОПЛ составляет около 10% всех случаев острого миелоидного лейкоза. В отличие от многих других вариантов острого миелолейкоза, ОПЛ часто встречается не у пожилых, а у молодых взрослых: средний возраст больных в момент диагноза около 40 лет. Однако ОПЛ может встречаться в любом возрасте, включая детский.

Признаки и симптомы

Как и остальные виды острого лейкоза, ОПЛ обычно характеризуется проявлениями анемии (утомляемость, слабость, одышка) и тромбоцитопении. то есть недостатка тромбоцитов (повышенная кровоточивость, появление синяков и кровоподтеков). Недостаток нормальных лейкоцитов ведет к инфекциям. Кроме того, при ОПЛ может дополнительно наблюдаться кровоточивость, связанная с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Это наиболее грозный симптом ОПЛ.

Как правило, ОПЛ характеризуется очень быстрым появлением и нарастанием симптомов.

Диагностика

ОПЛ диагностируется на основании морфологического и цитохимического анализа образца костного мозга. Диагностика обязательно включает в себя обнаружение характерной хромосомной транслокации t(15;17) (иногда других, существенно более редких транслокаций) в ходе стандартного цитогенетического или молекулярно-генетического (полимеразная цепная реакция) анализа.

Лечение

Лечение ОПЛ отличается от терапии других форм острого миелоидного лейкоза использованием специфического лекарства - ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота, третиноин, весаноид), которое как бы «перепрограммирует» лейкемические промиелоциты на превращение в зрелые гранулоциты. Обычно ATRA используется в сочетании с химиопрепаратами группы антрациклинов (даунорубицин, идарубицин), может также применяться цитарабин. Проводится несколько курсов лечения: индукция, консолидация и поддерживающая терапия в течение 1-2 лет.

К сожалению, примерно у 15% больных использование ATRA вызывает серьезные осложнения (синдром ретиноевой кислоты): одышку, повышение температуры, боли в костях, отеки, прибавку в весе, печеночную и/или почечную недостаточность и другие симптомы. Для лечения этих осложнений используется дексаметазон.

При рецидиве болезни, неэффективности или плохой переносимости терапии ATRA для лечения ОПЛ может применяться триоксид мышьяка (трисенокс, асадин), который во многих случаях характеризуется высокой эффективностью в сочетании с умеренной токсичностью. Среди возможных побочных действий триоксида мышьяка – дифференцировочный синдром, аналогичный упомянутому выше синдрому ретиноевой кислоты; иногда – нарушение сердечного ритма.

В случае рецидива или недостаточной эффективности обычной терапии может применяться аутологичная или аллогенная трансплантация костного мозга.

Прогноз

Без лечения больные ОПЛ погибают в течение нескольких недель, иногда даже считанных дней. Ранее ОПЛ считался разновидностью лейкоза с очень плохим прогнозом. Однако при использовании современных протоколов терапии ОПЛ поддается излечению лучше, чем остальные варианты острого миелоидного лейкоза. стойкая ремиссия достигается у подавляющего большинства больных (более 70%, у молодых пациентов - до 90%). Поскольку столь заметное улучшение связано с открытием лекарств, эффективных против именно этой конкретной разновидности лейкоза, специалисты возлагают надежду на то, что и для других вариантов острого миелоидного лейкоза будут в свое время найдены подобные специфические препараты.

Острый лейкоз промиелоцитарного подтип острого миелолейкоза (ОМЛ), рак из крови и костного мозга. Он также известен как острый лейкоз progranulocytic; APL; ОМЛ с Т (15, 17) (q22; q12), PML-РАРА и варианты; FAB подтип M3 и М3 вариант.

В APL, есть ненормальное накопление незрелых гранулоцитов называется промиелоциты. Заболевание характеризуется хромосомной транслокации с участием рецептора ретиноевой кислоты альфа(RARα или РАРА) гена и единственно от других форм борьбы с отмыванием денег в его способности реагировать на все транс-ретиноевой кислоты (ATRA) терапии.

Острый промиелоцитарный лейкемии был впервые характеризуется в 1957 году. В 1950-1970-х годов APL была 100% смертность и не было никакого эффективного лечения. Никто не знал, как рак образуется.

Что провоцирует / Причины Острого промиелоцитарного лейкоза:

Острый лейкоз промиелоцитарного представляет 5-8% ОМЛ у взрослых.Средний возраст составляет примерно 40 лет, что значительно моложе других подтипов ОМЛ (70 лет). Без надлежащего лечения и лекарства, APL приводит к летальному исходу. Заболеваемость повышается у пациентов возникла в странах Латинской Америки.

APL имеет высокий уровень рецидива с обычнойхимиотерапией.

Нормальный дифференциациибелых клеток кровив костном мозге начинается с несколькими мощными hematopietic стволовых клеток (ГСК).Несколькотранскрипциитаких факторов, как PU.1 и С / Е. Б. белка альфа были выявлены чрезвычайно важное значение вбелых кровяных клетокпроцесс дифференциации.HSC порождаетлимфоидных(В-клетки и Т-клетки нашейиммунной системы) клеточной линии и миелоидных клеточных линий.Миелоидных клеточных линий у гранул в ихцитоплазме, и они называются гранулоцитов и играют важную роль в борьбе с инфекциями.

Накопление промиелоциты в костном мозге результатов в сокращении производства нормальныхкрасных кровяных клетокитромбоцитов, в результате чегоанемияитромбоцитопения.Костный мозг не в состоянии производить здоровых красных кровяных клеток. Либолейкопения(низкое содержание белых телец) илилейкоцитоз(высокое количество лейкоцитов) может наблюдаться в периферической крови.

Патогенез (что происходит?) во время Острого промиелоцитарного лейкоза:

Острый промиелоцитарный лейкемии характеризуется хромосомной транслокации с участиемретиноевой кислоты рецептора альфа-гена нахромосоме 17(RARα). В 95% случаев APL, ретиноевой кислоты рецептор-альфа(RARα) гена нахромосоме 17участвует в взаимные транслокации спромиелоцитарного ген лейкемии(PML) нахромосоме 15, транслокация обозначается как T (15; 17) (q22 ; q12). RAR рецепторов зависит отретиноевой кислотыдля регуляции транскрипции.

Четыре других перестановок гена были описаны в сплавленияRARα APL впромиелоцитарного пальцем цинка лейкемии(PLZF), нуклеофозмина(НПМ), ядерного матрикса связаны(NUMA), илипреобразователь сигнала и активатор транскрипции 5б(STAT5B) генов. Все эти перестановки ATRA-чувствительной, за исключением PLZF / RARα, который устойчив к ATRA.

Слияние PML и RAR создает гибридный белок с измененными функциями. Этот гибридный белок связывается с повышенным сродством к сайтам на ДНК клетки, блокируя транскрипцию и дифференциации гранулоциты. Это достигается путем усиления взаимодействия ядерных совместно репрессор (NCOR) молекулы и гистондеацетилазы (HDACL).Хотя хромосомные транслокации с участиемRARα Считается, что исходное событие, дополнительных мутаций, необходимых для развития лейкемии.

APL наиболее различимы черта настоящего явной коагулопатии (ДВС) на момент постановки диагноза. Геморрагический диатез связано с расширенной фибринолитической активности в связи с аннексина II гиперэкспрессия и экспрессия тканевого фактора аномальным промиелоциты.

Hypergranular форме APL особенностипедик клетки. Этот термин применяется к этим бластных клеток из-за наличия многочисленныхстержней Auerвцитоплазме. Накопление этих стержней Ауэр дает появление хвороста, из которых клетки получают свое имя.

Симптомы Острого промиелоцитарного лейкоза:

Симптомы включают в себя:

Усталость, слабость, одышка (отанемии)-снижение нормальныхкрасных кровяных клетокпроизводства или отсутствия там.
Легко синяки и кровотечения (от тромбоцитопении икоагулопатии), который вызывает свертывание крови
Лихорадка и инфекции (из-за отсутствия нормальных белых клеток крови)
Увеличение селезенки может вызвать незначительные неприятные ощущения в животе

Кроме того, острый лейкоз промиелоцитарного часто ассоциируется с кровотечения, вызванныедиссеминированного внутрисосудистого свертывания(ДВС). Он характеризуется быстрым ростом незрелыхбелых кровяных клетокв результате быстрого прогрессированиязлокачественныхклеток и толпы костного мозга. Это приведет к очень низкимкрасных кровяных клеток(анемия) и низкие тромбоциты, которые могут привести к серьезным кровотечением.

Диагностика Острого промиелоцитарного лейкоза:

Острый лейкоз промиелоцитарного можно отличить от других видов борьбы с отмыванием денег на основе морфологического изучениякостного мозгаили биопсии, а также установить характерные перестановки.Для постановки окончательного диагноза необходимо тестирование дляPML / слияния геновRARα. Это может быть сделано путемполимеразной цепной реакции(ПЦР),люминесцентные в гибридизация(FISH), или обычныйцитогенетикипериферической крови или костного мозга. Эта мутация включает транслокации хромосом долго руку от 15 до 17.

RARα является членом ядерного семейство рецепторов, его лиганд,ретиноевой кислотыявляется одной из формвитамина Аи действует как регулятор транскрипции ДНК на нескольких сайтах.

Мониторинг рецидивов с использованием ПЦР тесты дляPML / стенограмма RARα позволяет раннего повторного лечения которых успешно во многих случаях.

Лечение Острого промиелоцитарного лейкоза:

Эффективно лечение рубомицином либо рубомицином в комбинации с цитозаром, проведение которого в полной дозе возможно при уменьшении кровоизлияний и повышении уровня тромбоцитов.

При остром промиелоцитарном лейкозе врачу следует иметь в виду частоту ДВС-синдрома, существование в связи с ним тримбоцитопении потребления, необходимость использования контрикала, гепарина, свежезамороженной плазмы для подавления ДВС-синдрома.

Поскольку нередко при этой форме острого лейкоза наблюдается глубокая нейтропения, больного госпитализируют в палату-изолятор. В первые дни наблюдения за таким больным, если нет тромбоцитной массы, для снижения кровоизлияний используют большие дозы преднизолона, препятствующего выходу протеолитических ферментов из клеток, и контрикал по 80 000-100 000 ЕД несколько раз в сутки внутривенно капельно как антипротеолитическое средство и средство, помогающее поддерживать нормальную гемодинамику, что необходимо в случаях тяжелой интоксикации. ДВС-синдром требует применения гепарина по 1000-2000 ЕД каждые 2-4 ч внутривенно. Кровотечения, обусловленные ДВС-синдромом, останавливает наряду с большими дозами контрикала игепарина переливание больших количеств свежезамороженной плазмы - 600 мл и более одномоментно струйно.

Переливания тромбоцитной массы по 2-4 дозы 2-3 раза в неделю - мероприятие, необходимое для достаточной цитостатическои терапии как при промиелоцитарном, так и при других формах лейкоза с глубокой тромбоцитопенией (ниже 20 Ч 103 в 1 мкл). При повышении уровня тромбоцитов применение рубомицина или рубомицина с цитозаром в комбинации «5 + 2» или «7 + 3» становится менее опасным. Рубомицин в этих курсах вводят в суммарной дозе 120-200 мг на курс за 3-5 дней. При отсутствии тромбоцитной массы приходится вводить рубомицин в малых дозах (20-40 мг в день), добавляя преднизолон, переливая контрикал; можно использовать 6-меркаптопурин в сочетании с преднизолоном и винкристином, но достижение ремиссии становится существенно менее вероятным.

Переливания эритроцитной массы или отстоя цельной крови при остром промиелоцитарном лейкозе производят лишь по жизненным показаниям (появление гемодинамических нарушений); они возможны лишь после подавления геморрагического синдрома, так как усиливают ДВС-синдром. При остром промиелоцитарном лейкозе цитостатические препараты, ведущие к ликвидации лейкемических клеток, являются основным средством стойкого подавления ДВС-синдрома.

Плохие результаты дает цитостатическая терапия при острых нелимфобластных лейкозах, которые какое-то время текут с относительно невысоким процентом бластов в костном мозге, но с парциальной цитопенией или с панцитопенией, а именно те формы, которые по классификации относят к так называемой миелопоэтической дисплазии. На стадии невысокого бластоза и в период лейкемизации процесса он, как правило, не контролируется цитостатиками, назначаемыми в комбинации или по отдельности. Процент улучшений при этих формах острого лейкоза - не более 20%.

Лишь в 10% случаев удается достичь улучшения при так называемых вторичных острых нелимфобластных лейкозах, развивающихся у лиц, лечившихся цитостатиками и облучением или только цитостатиками от лимфогранулематоза, рака и других заболеваний. Такие улучшения короткие и продолжаются примерно 3 месяца.

Малопроцентная форма острого лейкоза не требует активного лечения цитостатическими препаратами. Лечение ограничивается назначением небольших доз стероидных гормонов (20 мг/сут), или подключением на 10-14 дней каждого месяца к этому лечению небольших доз 6-меркаптопурина (100 мг), если он не вызывает нарастания нейтропении, или небольших доз цитозара (10 мг/сут). Чаще всего такие больные нуждаются в поддержании показателей красной крови, гемоглобина приблизительно на уровне 8,3 г/л с помощью повторных переливаний эритроцитной массы (лучше замороженной).