А п зильбер секреты клинических разборов. Клиническая физиология общей анестезии

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

методические указания для студентов 5 курса

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол № ______

от «____ » ___________ 2009 г

Михневич К.Г., Хижняк А.А., Курсов С.В. и др. Общие вопросы анестезиологии: Метод. указания для студентов 5 курса. – Харьков: ХНМУ, 2009. – с.

Составители: ассистент Константин Георгиевич Михневич

профессор Анатолий Антонович Хижняк

доцент Сергей Владимирович Курсов

ассистент Виктор Александрович Науменко

ассистент Виталий Григорьевич Редькин

ассистент Николай Витальевич Лизогуб

Список сокращений.......................................................................................................

1. Краткая историческая справка............................................................................

2. Клиническая физиология общей анестезии...................................................

3. Классификации анестезий...................................................................................

3.1. Классификации общих анестезий..............................................................

3.2. Классификация местных анестезий..........................................................

4. Общая анестезия....................................................................................................

4.1. Однокомпонентная общая анестезия......................................................

4.1.1. Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)..................................................

4.1.2. Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков.

4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры

4.3. Комбинированная анестезия......................................................................

4.4. Многокомпонентная анестезия..................................................................

4.5. Протокол проведения общей анестезии.................................................

4.6. Осложнения общей анестезии....................................................................

5. Местная анестезия.................................................................................................

5.1. Краткая характеристика местных анестетиков......................................

5.2. Терминальная (контактная) анестезия....................................................

5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому...................................

5.4. Регионарная анестезия................................................................................

5.4.1. Проводниковая анестезия........................................................................

5.4.2. Плексусная анестезия...............................................................................

5.4.3. Спинальная анестезия..............................................................................

5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов....

5.4.5. Осложнения регионарной анестезии.......................................................

6. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях........................

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Модуль 1 . Анестезиология и интенсивная терапия.

Тема 2 . Общие вопросы анестезиологии.

Актуальность темы .

Анестезиология и интенсивная терапия как учебная дисциплина является неотъемлемой частью клинической медицины, поэтому изучение основных положений этой отрасли науки - важный момент подготовки врача любой специальности. Изучение анестезиологии и интенсивной терапии:

а) базируется на изучении студентами анатомии, гистологии, биохимии, физиологии, патоморфологии, патофизиологии, внутренней медицины, педиатрии, фармакологии и интегрируется с этими дисциплинами;

б) закладывает основы изучения студентами анестезиологии и интенсивной терапии неотложных и критических состояний, которые возникают в клинике внутренней медицины, педиатрии, хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, урологии, акушерства и гинекологии и других отраслей медицины, где используются методы обезболивания и интенсивной терапии, что предусматривает интеграцию преподавания этих дисциплин и формирование умения применять знания в процессе дальнейшего обучения и профессиональной деятельности;

в) дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и оказании неотложной медицинской помощи и проведении интенсивной терапии при определенных патологических состояниях и при проведении наблюдения за больным.

Общая цель : сформировать знание общих принципов и методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

Конкретные цели :

1) усвоить классификацию современных методов анестезиологического обеспечения;

2) знать преимущества и недостатки разных методов анестезиологического обеспечения;

3) уметь дифференцировать клинические проявления разных стадий наркоза;

4) усвоить основные этапы анестезиологического обеспечения;

5) уметь определять осложнения анестезии, анализировать их причины и принимать решение о методе их устранения.

Краткая историческая справка

Хронологически анестезиология явилась первым разделом медицины критических состояний (МКС). Днем рождения современной анестезиологии (и МКС в целом) считается 16.10.1846, когда в Массачусетском общем госпитале (Бостон, США) В. Мортон провел успешный эфирный наркоз при удалении хирургом Дж. Уорреном опухоли шеи у больного Э. Эббота. В России первая операция под эфирным наркозом была проведена Ф. Иноземцевым 7.02.1847 (выполнена мастэктомия у больной Е. Митрофановой). Большой вклад в развитие эфирной анестезии в России сделан Н.И. Пироговым.

Известны, однако, и более ранние попытки проведения наркозов как эфиром, так и другими веществами (сейчас мы их называем общими анестетиками), но приоритет оставлен за Мортоном как человеком, активно пропагандировавшим этот метод обезболивания.

К сожалению, более ранние попытки проведения общего обезболивания часто оказывались малоуспешными: или обезболивание оказывалось неадекватным или больной погибал от него. Сегодня причины этих неудач понятны, и связаны они были или с неправильным выбором анестетика, или с неверным его дозированием, а также с незнанием глубоких механизмов, запускаемых как самим наркозом, так и оперативным вмешательством.

В 1879-1880 годах русский врач и исследователь В.К. Анреп обнаружил свойства местного анестетика у кокаина (в опытах на лягушках). В клинике впервые эти свойства использованы ярославским офтальмологом И.Н. Кацауровым (1884). Кокаин был применен в виде 5% мази, под ее действием из роговицы было удалено инородное тело. В 1885 году петербургский хирург А.И. Лукашевич использовал кокаин для проводниковой анестезии (кокаин вводился в основание пальцев кисти, была получена анестезия самих пальцев). В том же году стоматолог Дж. Холстед выполнил проводниковую анестезию нижнечелюстного нерва. Успехи местной анестезии продолжились с разработкой А.В. Вишневским метода тугого ползучего инфильтрата раствором новокаина.

Появление новых методов обезболивания дало сильный толчок развитию хирургии, так как появилась возможность проводить такие сложные и длительные оперативные вмешательства, которые были немыслимы без анестезии. Сейчас всем хорошо известно, что ни одна более или менее серьезная операция невозможна без участия анестезиолога.

Клиническая физиология общей анестезии

Термин «анестезия» обычно употребляется в двух значениях: 1) как состояние организма; 2) как комплекс мероприятий, проводимых анестезиологом для введения организма в это состояние (в этом значении более полный термин звучит как «анестезиологическое пособие»).

Анестезия - искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся наличием нескольких компонентов . В природе такое состояние не встречается, поэтому его и называют искусственно вызванным. Понятно, что это состояние должно быть обратимым, так как необходимость в этом состоянии отпадает после операции. Состояние анестезии призвано защитить организм от необходимой операционной травмы, направленной, в конечном итоге, на оздоровление организма. О состоянии анестезии можно говорить при наличии хотя бы нескольких из следующих компонентов.

1 . Наркоз (синонимы: выключение сознания, или торможение ЦНС, или наркотический сон). «Наркоз» в переводе с греческого означает «оцепенение». Этот компонент обеспечивается торможением коры головного мозга, что исключает «присутствие больного» на собственной операции*.

2 . Анальгезия - выключение болевой чувствительности. Выключение сознания само по себе не защищает организм от боли - этого сложного многокомпонентного состояния. Коротко охарактеризовать путь следования болевого сигнала и процессы, его сопровождающие, можно следующим образом.

Зародившись в чувствительном рецепторе, болевой импульс следует через задние корешки в задние рога спинного мозга, где определенным образом переключается на мотонейроны передних рогов, что проявляется рефлекторным движением. Чаще всего это реакции типа отдергивания (такова же схема и широко известного коленного рефлекса). ! Болевой импульс следует далее по восходящим нервным путям и достигает многочисленных подкорковых структур головного мозга. На этом уровне также происходят разнообразные переключения сигнала на эффекторные нейроны, что формирует более сложные вегетативные и гуморальные реакции (активация симпатоадреналовой системы, увеличение выброса различных гормонов, нейромедиаторов и т.п.), призванные подготовить организм к борьбе с повреждающим (ноцицептивным) воздействием. Это проявляется, например, артериальной гипертензией, тахикардией, периферическим сосудистым спазмом, гипервентиляцией, мидриазом и т.п. Сознание в этих реакциях не участвует ! Во время операции эти реакции не имеют смысла, так как операционная травма наносится целенаправленно и имеет целью излечение больного. Вред же этих явлений во время операции очевиден.

Далее болевой импульс достигает лимбической системы, где формируется отрицательная эмоциональная окраска болевого ощущения (чувство тревоги, страха, депрессия и т.п.). Сознание в этом процессе не участвует !

И только в конце своего пути болевой импульс достигает чувствительных нейронов коры, что приводит к осознанию и локализации болевого ощущения. Только после этого болевое ощущение сформировано в полном объеме: боль осознана, локализована, эмоционально неприятно окрашена, и организм подготовлен к защите от источника болевого (а оно всегда повреждающее) раздражения. Конечно, такой механизм формирования болевого ощущения - результат долгого эволюционного пути, и этот механизм является глубоко физиологически обоснованным. Лишь во время оперативного вмешательства этот механизм не имеет смысла и должен быть угнетен. Из выше приведенного понятно, что сделать это одним выключением сознания невозможно.

3 . Анестезия - выключение остальных видов чувствительности (прежде всего слуховой, зрительной и тактильной), так как их сохранение тоже может вызывать ненужные во время операции реакции.

4 . Нейровегетативная блокада (НВБ). К сожалению, не всегда удается адекватно выполнить анальгезию, и тогда ноцицептивное воздействие приводит к нежелательным нейровегетативным и гуморальным реакциям. Безусловно, они должны быть предупреждены. Можно сказать, что НВБ исправляет последствия недостаточной анальгезии. Кроме того, оперативное вмешательство может быть связано с непосредственным воздействием на рефлексогенные зоны (например, тракция брыжейки активизирует вагусные реакции), и рефлексы с этих зон также требуют угнетения.

5 . Миорелаксация - компонент, необходимый исключительно для удобства работы хирурга, так как повышенный мышечный тонус может вызывать серьезные технические трудности.

Не при всех оперативных вмешательствах требуется наличие всех этих пяти компонентов в полном объеме, но ни одна длительная обширная операция без них не может быть проведена. Если во время анестезиологического пособия выключают сознание, такая анестезия называется общей (в медицинском просторечье допустим термин «наркоз»), если сознание не выключают, то такая анестезия, как правило, будет местной.

Легко видеть, что обеспечение всех 5 компонентов анестезии (как состояния организма) означает развитие у больного типичного критического состояния (см. раздел, посвященный критическим состояниям и СЛМР), так как больной лишается возможности полноценно управлять своими функциями (приспособительные реакции угнетены). К тому же, миорелаксация выключает вентиляцию легких. Таким образом, анестезиолог намеренно вводит больного в критическое состояние, однако, все же, это искусственное критическое состояние, в отличие от естественного, управляемо (во всяком случае, должно быть таким). Может быть и так, что больной попадает к анестезиологу уже в критическом состоянии, развившемся в результате травмы или какого-либо другого патологического процесса. В любом случае больной в состоянии анестезии нуждается в интенсивной терапии (ИТ), и это дает право сказать, что анестезиологическое пособие является ИТ, связанной с оперативным вмешательством.

Рис. 1. Классификация анестезий.

А.П.Зильбер

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФИЗИОЛОГИЯ

в анестезиологии

и реаниматологии

Москва «Медицина» 1984

УДК 617-089.5+616-036.882/-092

ЗИЛЬБЕР А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии . - М.: Медицина. 1984, 380 с., ил.
А. П. Зильбер - проф., зав. курсом анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского университета.

Книга является фундаментальным руководством по клинической физиологии применительно к запросам анестезиологии и реаниматологии. В нем изложена клиническая физиология синдромов критических состояний, независимо от нозологической формы болезней, при которых эти синдромы развились, а также физиологические эффекты интенсивной терапии. Рассмотрена возможность использования клинико-физиологического анализа в специальных разделах медицины - акушерстве, педиатрии, кардиологии, нефрологии, нейрохирургии, травматологии и др.
Руководство рассчитано на анестезиологов и реаниматологов.
В книге 56 рис., 15 табл.
Рецензент: Е. А. ДАМИР- проф., зав, кафедрой анестезиологии и реаниматологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

4113000000-118 039(01)-84

Издательство «Медицина» Москва 1984

Клиническая физиология критических состояний - сравнительно новый раздел медицины. Тот принцип изложения материалов, с которым читатель столкнется в данном руководстве, кажется наиболее подходящим для рассмотрения клинико-физиологических проблем. Мы систематизировали в трех частях книги физиологию основных синдромов, методов интенсивной терапии и принципы частного физиологического анализа. Такой план построения руководства обусловлен не только невозможностью дать систематическое изложение физиологии каждой системы организма, как это мы старались сделать в «Клинической физиологии для анестезиолога» (М., 1977) и объемом книги, но также принципом, обоснованным во введении к руководству.

Высказывая отношение к той или иной клинико-физиологической проблеме, мы по принципиальным соображениям стремились придать книге характер беседы с читателем. Мы полагаем, что стиль рассуждений стимулирует активность читателя в восприятии материала, его согласие и несогласие с позицией автора и, следовательно, заставляет размышлять над проблемой, а не бездумно доверяться чьему-то авторитету. В столь мало изученной отрасли знаний, как клиническая физиология критических состояний, активная, заинтересованная и, может быть, даже творческая позиция читателя представляется нам наиболее перспективной в разрешении трудных и далеко не однозначно толкуемых клинико-физиологических проблем анестезиологии и реаниматологии. Мы стремились к тому, чтобы и рисунки не просто иллюстрировали текст, но также вызвали у читателя желание поразмышлять.

Казалось бы, само название руководства определяет главный контингент его читателей - анестезиологов и реаниматологов. Однако анестезиологи и реаниматологи почти всегда работают на чужой территории как в прямом, так и в переносном смысле: (с хирургом в операционной, с акушером в родильном зале, с кардиологом, невропатологом, педиатром в палатах интенсивной терапии). Но если при разных специальностях, школах, традициях мы вместе ведем больного, то следует выработать единую клинико-физиологическую платформу действий.

ВВЕДЕНИЕ

В жизнедеятельности человеческого организма и его взаимодействии с внешней средой можно выделить три состояния: здоровье, болезнь и терминальное, или критическое состояние.

Если какой-то внешний или внутренний фактор подействовал на организм, но компенсаторные механизмы сохранили постоянство внутренней среды (гомеостаз), то это состояние можно обозначить как здоровье.

В дальнейшем постагрессивные реакции, приводящие организм к терминальному состоянию, протекают по следующей схеме. Первичная агрессия вызывает местную специфическую реакцию, характерную для каждого из многочисленных факторов агрессии: воспаление в ответ на инфекцию, гемостаз - на повреждение сосуда, отек или некроз - на ожог, торможение нервных клеток под действием анестетика и т. п.

В зависимости от степени агрессии в общую постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Эта фаза общей постагрессивной реакции одинакова при различных факторах агрессии и начинается стимуляцией гипоталамо-гипофизарной, а через нее симпатико-адреналовой систем. Наблюдаются усиление вентиляции, кровообращения, повышенная работа печени, почек, стимулируются иммунные реакции, меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях, чтобы увеличить производство энергии. Все это ведет к повышенному катаболизму углеводов и жиров, расходу ферментативных факторов, смещению электролитов и жидкостей в клеточном, внеклеточном и внутрисосудистом пространствах, гипертермии и т.п. Такое состояние можно обозначить как болезнь (рис. 1).

Если эта фаза (так. называемая катаболическая) общей постагрессивной реакции гармонична и адекватна, болезнь не переходит в критическое состояние и не требует вмешательства реаниматологов. Несмотря на сходство физиологических механизмов общей постагрессивной реакции при различных факторах агрессии, до тех пор, пока ауторегуляций функций сохранена, в клинической картине болезни преобладают специфические явления. Наиболее радикальная терапия этого периода - этиологическая. Естественно, что ведет больного хирург, кардиолог, Невропатолог - специалист, которому «принадлежит» данная болезнь по ее этиологии и патогенезу.

Но слишком большая или длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, сопутствующая патологии каких-либо функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармоничной и неадекватной. Если какая-либо функция истощилась, остальные неизбежно нарушаются и общая постагрессивная реакция превращается из защитной в убивающую организм: патогенез становится танатогенезом. Теперь полезная ранее гипервентиляция ведет к респираторному алкалозу и снижению мозгового кровотока, централизация гемодинамики нарушает реологические свойства крови и сокращает ее объем. Гемостатическая реакция превращается в рассеянное внутрисосудистое свертывание с опасным тромбообразованием или неуправляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалительные реакции не просто блокируют микроб, но вызывают анафилактический шок или бронхиолоспазм и пневмонит. Теперь уже сгорают не только резервы энергетических веществ, но и структурные белки, липопротеиды и полисахариды, сокращая функциональные возможности органов. Наступает декомпенсация кислотно-щелочного и электролитного состояния, в связи с чем инактивируются ферментативные системы и передача информации. Это и есть терминальное (критическое) состояние.

Рис. 1. Три состояния жизненных функций: здоровье (1), болезнь (2), критическое (терминальное) состояние (3), при котором только спасательный круг с надписью «ИТАР» дает больному возможность «не утонуть».
Мы изобразили эти взаимозависимые и взаимоусиливающиеся расстройства жизненных функций организма в виде переплетающихся порочных кругов, среди которых можно выделить три главных (рис. 2).

Первый круг - нарушение регуляции жизненно важных функций, когда повреждаются не только центральные регулирующие механизмы (нервные и гормональные), но и тканевые (кининовые системы, действие биологически активных веществ типа гистамина, серотонина, простагландинов, системы цАМФ, регулирующие кровоснабжение и метаболизм органов, проницаемость мембран и т. п.). Развиваются синдромы, обязательные для терминального состояния любой этиологии: нарушение реологических свойств крови, гиповолемия, коагулопатия, поражение метаболизма (второй порочный круг). Третий круг- органные расстройства: острая функциональная недостаточность надпочечников, легких, мозга, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кровообращения.

Каждое из перечисленных расстройств может быть выражено в различной степени, но если специфическая патология достигла уровня критического состояния, элементы всех этих расстройств существуют всегда, поэтому любое критическое состояние следует рассматривать как многоорганную недостаточность.

К сожалению, сегодня не существует универсального объективного критерия, позволяющего разграничить болезнь и критическое состояние, да и едва ли это возможно. Вместе с тем, имеются попытки количественного выражения тяжести критического состояния, как, например, шкала лечебных действий (TISS),

^ Рис. 2. Поражение жизненных функций при критическом состоянии.

Независимо от специфики первичного поражения, любая патология, дошедшая до стадии терминального (критического) состояния, характеризуется нарушением всех видов регуляции, многочисленными синдромами и органными расстройствами: поражением легких (1), сердца (2), печени (3), мозга (4), почек (5), пищеварительного тракта (6). БАВ - биологически активные вещества (серотонин, гистамин, ангиотензин и др.).
предложенная в 1974 г. D. J. Cullen и соавт. В соответствии с этой шкалой различные синдромы, наблюдающиеся у больного, и лечебные действия, необходимые ему, выражают в баллах. Сумма баллов характеризует тяжесть состояния больного, что необходимо не только для оценки сиюминутной тактики, но и для последующего анализа. Однако уже через 3 года D. J. Cullen (1977) счел необходимым оценивать нетолько синдромы и лечебные действия, но и третий важный компонент - функциональные тесты, характеризующие системы дыхания, кровообращения, крови и различные показатели метаболизма.

Согласно шкале TISS больные с оценкой 5 баллов находятся под наблюдением, т. е. не являются контингентом отделений интенсивной терапии. При 11 баллах требуется тщательный контроль жизненно важных функций, при 23 - к нему добавляются лечебные действия, которые может осуществлять медицинская сестра. При 43 баллах необходимы высокоспециализированные врачебные действия, направленные на коррекцию жизненно важных функций, ибо больной находится в терминальном (критическом) состоянии.

В течение 20 лет в Карельской АССР используется пятибалльная шкала риска больного, которому требуется интенсивная терапия, анестезия и реанимация (ИТАР). В этой шкале учитываются состояние больного, основная и сопутствующая патология, характер предстоящего вмешательства (в том числе оперативного), умение и возможности бригады, которая будет работать с больным. Оценка риска наносится на рабочую перфокарту, в которой регистрируются выполняемые процедуры и показатели различных жизненно важных функций.

В настоящее время в нашем отделении испытывается новая шкала объективизации риска, в которой детализированы функциональное состояние семи систем (дыхания, кровообращения, крови, печени, почек, ЦНС, пищеварительной) и отдельные показатели метаболизма, которые трудно отнести к одной системе. Суммарная оценка функционального состояния больного в баллах с учетом остальных градаций риска по старой шкале позволяет объективно судить о состоянии тяжести больных и ожидающем их риске. Она предназначена для: 1) рационализации труда персонала отделений ИТАР путем разделения обслуживания, требующегося больным, на четыре рассмотренных ниже комплекса; 2) прогнозирования осложнений для своевременной их профилактики; 3) ретроспективного анализа эффективности ИТАР при различной патологии, различных бригадах и т. п. Следует отметить, что количественная оценка тяжести состояния больного и риска облегчает обработку материалов с помощью ЭВМ, включая мониторизацию функций (см. главу 18).

На этом этапе патологии специфика первичного фактора агрессии (травма, инфекция, гипоксия, поражение любого органа) не имеет значения для ведения больного и исхода болезни. С того момента, когда ауторегуляция функций исчезает и неадекватная негармоничная постагрессивная реакция начинает убивать организм, требуется методологически единообразное искусственное замещение жизненно важных функций организма. Это должен взять на себя анестезиолог, реаниматолог или врач любой специальности, столкнувшийся с критическим состоянием. Если вся медицина - это управление функциями организма при болезни вообще, то реаниматология управляет ими при критических состояниях. Задача состоит в том, чтобы ввести общую постагрессивную реакцию в такие рамки, когда опять станет главной специфическая терапия, соответствующая первоначальному фактору агрессии. Анестезиолог или реаниматолог должен вернуть больного его «законному» специалисту для дальнейшего лечения и реабилитации.

Мы полагаем, что труд анестезиолога и реаниматолога состоит из четырех комплексов. I комплекс - главный и самый трудоемкий. Это интенсивнаятерапия, т, е. искусственное замещение жизненно важных функций организма или управление ими. II комплекс, который может предшествовать первому или его завершать, - это интенсивное наблюдение и уход, когда требуется мониторный контроль жизненно важных функций, если характер патологии таков, что может потребоваться управление ими, т. е. интенсивная терапия. III комплекс - реанимация, которую можно определить как интенсивную терапию при остановке кровообращения и дыхания. IV комплекс - анестезиологическое пособие - это по сути дела применение I и II комплекса в связи с оперативным вмешательством. В анестезиологическом пособии обезболивание является лишь маленьким компонентом I комплекса (интенсивной терапии), и анестезиолог должен работать так, чтобы больному не потребовался III комплекс. Таким образом, IV комплекс (анестезиологическое пособие) - это лишь интенсивное наблюдение и интенсивная терапия (I и II комплексы) больного, подвергающегося оперативному вмешательству.

Анестезиолог или реаниматолог должен действовать не по вдохновению или интуиции, хотя без этих элементов немыслимо никакое творчество. Самой информативной базой творческого труда специалиста по терапии критических состояний является клиническая физиология.

Прежде чем обосновывать этот главный тезис, определим сущность клинияеской физиологии.

Физиология - наука о функциях организма. Пожалуй, это единственное относящееся к физиологии определение, не вызывающее споров. В отношении же деления физиологии на разделы, определения границ этих разделов мнения неодинаковы. Различают общую и частную физиологию, нормальную и патологическую, клиническую, экспериментальную, сравнительную, возрастную, спортивную, подводную, авиационную и т. д.

Так называемая нормальная и патологическая физиология - важнейшая часть теоретических дисциплин, формирующих современного врача. С их помощью он познает общие закономерности жизнедеятельности здорового и больного организма, и через эти традиционные важнейшие разделы биологической науки студент-медик приступает к изучению клиники.

Что же такое клиническая физиология?

Мы рассматриваем клиническую физиологию как раздел прикладной медицины, с помощью которого физиологические методы исследования и лечения применяются непосредственно у постели больного, считаем ее важнейшим разделом современной клинической практики, лишь начинающимся и заканчивающимся функциональным исследованием, но обязательно включающим физиологическую терапию, восстанавливающую ауторегуляцию функций организма. При таком восприятии роли клинической физиологии в медицине ее конкретные задачи можно сформулировать следующим образом (рис. 3).

1. Определение функциональной способности различных систем человеческого организма с точной локализацией дефекта функции и его количественной оценкой.

2. Выявление главного физиологического механизма патологии с учетом всех заинтересованных систем, а также путей и степени компенсации именно у конкретного больного при всем многообразии его индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний.

3. Рекомендация мер физиологической терапии, т. е. таких методов, при которых нарушенные функции будут корригироваться или искусственно замещаться, чтобы не истощать уже поврежденные механизмы, а управлять ими, пока не восстановится естественная ауторегуляция.

4. Функциональный контроль эффективности терапии.

Может возникнуть вопрос: разве восстановление естественной ауторегуляции организма не есть конечная цель любого раздела клинической медицины? Разумеется, конечные цели клинической медицины и клинической физиологии одинаковы, но пути, по которым они могут их достичь, различны, а в ряде случаев даже противоположны.

^ Рис. 3. Задачи клинической физиологии.

Эти взаимосвязанные задачи (этапы) клинико-физиологического анализа можно было бы обозначить еще и так: что это (I), отчего это (II), что делать (III) и что будет (IV).

Клиническая медицина использует любые средства этиологической, патогенетической и симптоматической терапии для достижения конечной цели - выздоровления. Она может одинаково адресовать свои усилия разным системам и органам по принципу срочного указания «всем, всем, всем», и исчезновение симптомов болезни, восстановление трудоспособности - главный критерий ее успеха.

Клиническая физиология использует этиологические факторы и симптоматическое лечение лишь в той мере, в какой они помогают определению главного физиологического механизма патологии и лечебному воздействию на этот точно локализованный механизм. Клиническая физиология и есть тот переходный этап в медицине, который предоставляет врачу возможность физиологического анализа в повседневной клинической практике уже сегодня.

Многие полагают, что физиологический анализ в клинике следует называть клинической патофизиологией, а не физиологией. Такое мнение достаточно логично, однако мы все же используем термин «клиническая физиология», а не «патофизиология» по двум соображениям. Во-первых, современная клиническая практика имеет три комплекса-профилактику, лечение и реабилитацию. В первом из: них основного патологического процесса еще нет, а в последнем уже нет. Таким образом, патофизиологией следовало бы называть физиологический анализ, относящийся лишь к одному из трех главных компонентов клинической практики. Во-вторых, традиционно под патофизиологией привыкли подразумевать изучение экспериментальных моделей животного. Хотя определение «клиническая» подчеркивает приложение физиологического анализа к больному человеку, все же мы предпочитаем термин «клиническая физиология», не считая вместе с тем термин «клиническая патофизиология» совершенно неприемлемым.

Таким образом, мы условно различаем три смежные сферы физиологии и медицины, не имеющие четких границ, а порой, наоборот, причудливо переплетенные: 1) теоретическую (нормальную и патологическую) физиологию моделей -одну из основ получения медицинских знаний и образования врача; 2) клиническую практику, имеющую много основ, в том числе теоретическую физиологию; 3) клиническую физиологию -приложение принципов и методов физиологического анализа непосредственно к больному.

Вернемся к тезису: «Клиническая физиология является главной основой анестезиологии и реаниматологии».

Мы исходим из того принципа, что анестезия при операции, кардиогенный шок, токсическая кома, амниотическая эмболия и т. п. - это критические состояния, которыми должен заниматься специалист по терапии критических состояний, пока не имеющий, к сожалению, названия, адекватного его назначению.

Нет толкового и общепризнанного названия специальности, которая в будущем неизбежно будет дробиться, но есть единый принцип, который сохраняется везде, где работает анестезиолог или реаниматолог: управление, искусственное замещение и восстановление жизненно важных функций в условиях агрессии такой степени, которая превышает возможности ауторегуляции функций организма.

Главный принцип усилий реаниматолога - интенсивная т е р а п и я, т. е. временное замещение остро утраченной жизненно важной функции организма. Для успешной работы надо знать рафинированный физиологический механизм повреждения, чтобы локализовать и конкретизировать меры интенсивной терапии, необходима прицельная стрельба, а не массированный удар (рис. 4). У реаниматолога нет иных путей и нет резервов времени.

Повседневный клинико-физиологический анализ, который в условиях критического состояния выполняет врач, как бы он ни назывался и какую бы должность штатного расписания ни занимал, должен состоять из четырех этапов: определения механизма и степени повреждения функции, прогнозирования путей развития патологии, выбора средств замещения функции или управления ею и немедленного контроля эффективности. Иначе говоря, физиологический анализ должен способствовать решению следующих вопросов: что это, отчего это, что делать и что будет.

^ Рис. 4. Отличие клинико-физиологического подхода (справа) от рутинной клинической практики (слева).
Резюмируя вводные рассуждения, мы хотели бы остановиться на принципе построения данного руководства. В 1977 г. издательством «Медицина» была выпущена книга «Клиническая физиология для анестезиолога», в которой клинико-физиологические материалы излагались в соответствии е функциональными системами организма, т. е. ее построение принципиально отличалось от структуры данного руководства. Стремление поместить возможно больше новых материалов по клинической физиологии критических состояний заставило нас отказаться от подобного рассмотрения ряда важных проблем, изложенных в предыдущей книге и не подвергшихся существенным изменениям за прошедшие годы.

Какова же структура руководства? Не надо искать в этой книге двух крайностей: теоретической физиологии, описывающей закономерности функционирования организма вне связи с лечебным процессом, или четкого расписания всех лечебных действий. Три части книги могут быть обозначены кратко так: физиология синдромов (I), физиология методов (II) и физиологическая коррекция в различных разделах здравоохранения (Ш). Все три части относятся к сфере действия анестезиолога и реаниматолога, которые везде, где бы они ни работали, применяют три главных комплекса - интенсивную терапию, анестезию и реанимацию (ИТАР).

Не претендуя на введение новых обязательных названий или организационных форм, мы лишь хотим подчеркнуть принципиальную общность условий анестезии, интенсивной терапии и реанимации - необходимость управления жизненными функциями организма при критическом состоянии больного, делающую ИТАР прикладной (клинической) физиологией.

Главную цель этой книги автор видит в том, чтобы, показав всю сложность физиологических процессов, в которые постоянно вмешиваются анестезиолог и реаниматолог, обосновать лечебные действия, позволяющие организму восстановить ауторегуляцию функций, нарушенную критическим состоянием. Иначе говоря, в этой книге заинтересованный специалист должен искать физиологическое обоснование того, что необходимо делать находящемуся в критическом состоянии больному и чего делать нельзя.

Часть I

^ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЛАВНЫХ СИНДРОМОВ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Материалы этой части должны помочь ответить на первых два вопроса клинико-физиологического анализа: что это и отчего это. Ответ на вопрос что делать в материалах этой части дан лишь схематически, поскольку ему посвящена II часть книги.

А.П.Зильбер

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФИЗИОЛОГИЯ

в анестезиологии

и реаниматологии

Москва «Медицина» 1984

УДК 617-089.5+616-036.882/-092

Книга является фундаментальным руководством по клинической физиологии применительно к запросам анестезиологии и реаниматологии. В нем изложена клиническая физиология синдромов критических состояний , независимо от нозологической формы болезней, при которых эти синдромы развились, а также физиологические эффекты интенсивной терапии. Рассмотрена возможность использования клинико-физиологического анализа в специальных разделах медицины - акушерстве, педиатрии, кардиологии, нефрологии, нейрохирургии, травматологии и др.
Руководство рассчитано на анестезиологов и реаниматологов.
В книге 56 рис., 15 табл.
Рецензент: Е. А. ДАМИР- проф., зав, кафедрой анестезиологии и реаниматологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

4113000000-118 039(01)-84

Издательство «Медицина» Москва 1984

Высказывая отношение к той или иной клинико-физиологической проблеме, мы по принципиальным соображениям стремились придать книге характер беседы с читателем. Мы полагаем, что стиль рассуждений стимулирует активность читателя в восприятии материала, его согласие и несогласие с позицией автора и, следовательно, заставляет размышлять над проблемой, а не бездумно доверяться чьему-то авторитету. В столь мало изученной отрасли знаний, как клиническая физиология критических состояний, активная, заинтересованная и, может быть, даже творческая позиция читателя представляется нам наиболее перспективной в разрешении трудных и далеко не однозначно толкуемых клинико-физиологических проблем анестезиологии и реаниматологии. Мы стремились к тому , чтобы и рисунки не просто иллюстрировали текст, но также вызвали у читателя желание поразмышлять.

Казалось бы , само название руководства определяет главный контингент его читателей - анестезиологов и реаниматологов. Однако анестезиологи и реаниматологи почти всегда работают на чужой территории как в прямом, так и в переносном смысле: (с хирургом в операционной, с акушером в родильном зале, с кардиологом, невропатологом, педиатром в палатах интенсивной терапии). Но если при разных специальностях, школах, традициях мы вместе ведем больного, то следует выработать единую клинико-физиологическую платформу действий.

ВВЕДЕНИЕ

В зависимости от степени агрессии в общую постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Эта фаза общей постагрессивной реакции одинакова при различных факторах агрессии и начинается стимуляцией гипоталамо-гипофизарной, а через нее симпатико-адреналовой систем. Наблюдаются усиление вентиляции, кровообращения, повышенная работа печени, почек, стимулируются иммунные реакции, меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях , чтобы увеличить производство энергии. Все это ведет к повышенному катаболизму углеводов и жиров, расходу ферментативных факторов, смещению электролитов и жидкостей в клеточном, внеклеточном и внутрисосудистом пространствах, гипертермии и т.п. Такое состояние можно обозначить как болезнь (рис. 1).

Первый круг - нарушение регуляции жизненно важных функций, когда повреждаются не только центральные регулирующие механизмы (нервные и гормональные), но и тканевые (кининовые системы, действие биологически активных веществ типа гистамина , серотонина, простагландинов, системы цАМФ, регулирующие кровоснабжение и метаболизм органов, проницаемость мембран и т. п.). Развиваются синдромы, обязательные для терминального состояния любой этиологии: нарушение реологических свойств крови, гиповолемия, коагулопатия, поражение метаболизма (второй порочный круг). Третий круг- органные расстройства: острая функциональная недостаточность надпочечников, легких, мозга, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кровообращения.

К сожалению, сегодня не существует универсального объективного критерия, позволяющего разграничить болезнь и критическое состояние, да и едва ли это возможно. Вместе с тем , имеются попытки количественного выражения тяжести критического состояния, как, например, шкала лечебных действий (TISS),

Рис. 2. Поражение жизненных функций при критическом состоянии.

Независимо от специфики первичного поражения, любая патология, дошедшая до стадии терминального (критического) состояния, характеризуется нарушением всех видов регуляции, многочисленными синдромами и органными расстройствами: поражением легких (1), сердца (2), печени (3), мозга (4), почек (5), пищеварительного тракта (6). БАВ - биологически активные вещества (серотонин, гистамин, ангиотензин и др.).
предложенная в 1974 г. D. J. Cullen и соавт. В соответствии с этой шкалой различные синдромы, наблюдающиеся у больного , и лечебные действия, необходимые ему, выражают в баллах. Сумма баллов характеризует тяжесть состояния больного, что необходимо не только для оценки сиюминутной тактики, но и для последующего анализа. Однако уже через 3 года D. J. Cullen (1977) счел необходимым оценивать нетолько синдромы и лечебные действия, но и третий важный компонент - функциональные тесты, характеризующие системы дыхания, кровообращения, крови и различные показатели метаболизма.

В настоящее время в нашем отделении испытывается новая шкала объективизации риска, в которой детализированы функциональное состояние семи систем (дыхания, кровообращения, крови, печени, почек, ЦНС, пищеварительной) и отдельные показатели метаболизма, которые трудно отнести к одной системе. Суммарная оценка функционального состояния больного в баллах с учетом остальных градаций риска по старой шкале позволяет объективно судить о состоянии тяжести больных и ожидающем их риске. Она предназначена для: 1) рационализации труда персонала отделений ИТАР путем разделения обслуживания, требующегося больным, на четыре рассмотренных ниже комплекса ; 2) прогнозирования осложнений для своевременной их профилактики; 3) ретроспективного анализа эффективности ИТАР при различной патологии, различных бригадах и т. п. Следует отметить, что количественная оценка тяжести состояния больного и риска облегчает обработку материалов с помощью ЭВМ, включая мониторизацию функций (см. главу 18).

Мы полагаем, что труд анестезиолога и реаниматолога состоит из четырех комплексов. I комплекс - главный и самый трудоемкий. Это интенсивнаятерапия, т, е. искусственное замещение жизненно важных функций организма или управление ими. II комплекс, который может предшествовать первому или его завершать, - это интенсивное наблюдение и уход, когда требуется мониторный контроль жизненно важных функций, если характер патологии таков, что может потребоваться управление ими, т. е. интенсивная терапия. III комплекс - реанимация, которую можно определить как интенсивную терапию при остановке кровообращения и дыхания. IV комплекс - анестезиологическое пособие - это по сути дела применение I и II комплекса в связи с оперативным вмешательством. В анестезиологическом пособии обезболивание является лишь маленьким компонентом I комплекса (интенсивной терапии), и анестезиолог должен работать так , чтобы больному не потребовался III комплекс. Таким образом , IV комплекс (анестезиологическое пособие) - это лишь интенсивное наблюдение и интенсивная терапия (I и II комплексы) больного, подвергающегося оперативному вмешательству.

Прежде чем обосновывать этот главный тезис, определим сущность клинияеской физиологии.

Что же такое клиническая физиология?

3. Рекомендация мер физиологической терапии, т. е. таких методов , при которых нарушенные функции будут корригироваться или искусственно замещаться, чтобы не истощать уже поврежденные механизмы, а управлять ими, пока не восстановится естественная ауторегуляция.

4. Функциональный контроль эффективности терапии.

Может возникнуть вопрос: разве восстановление естественной ауторегуляции организма не есть конечная цель любого раздела клинической медицины? Разумеется , конечные цели клинической медицины и клинической физиологии одинаковы, но пути, по которым они могут их достичь, различны, а в ряде случаев даже противоположны.

Рис. 3. Задачи клинической физиологии.

Многие полагают, что физиологический анализ в клинике следует называть клинической патофизиологией, а не физиологией. Такое мнение достаточно логично, однако мы все же используем термин «клиническая физиология», а не «патофизиология» по двум соображениям. Во-первых , современная клиническая практика имеет три комплекса-профилактику, лечение и реабилитацию. В первом из: них основного патологического процесса еще нет, а в последнем уже нет. Таким образом , патофизиологией следовало бы называть физиологический анализ, относящийся лишь к одному из трех главных компонентов клинической практики. Во-вторых , традиционно под патофизиологией привыкли подразумевать изучение экспериментальных моделей животного. Хотя определение «клиническая» подчеркивает приложение физиологического анализа к больному человеку, все же мы предпочитаем термин «клиническая физиология», не считая вместе с тем термин «клиническая патофизиология» совершенно неприемлемым.

Таким образом , мы условно различаем три смежные сферы физиологии и медицины, не имеющие четких границ, а порой, наоборот, причудливо переплетенные: 1) теоретическую (нормальную и патологическую) физиологию моделей -одну из основ получения медицинских знаний и образования врача; 2) клиническую практику, имеющую много основ, в том числе теоретическую физиологию ; 3) клиническую физиологию -приложение принципов и методов физиологического анализа непосредственно к больному.

Вернемся к тезису: «Клиническая физиология является главной основой анестезиологии и реаниматологии».

Мы исходим из того принципа, что анестезия при операции, кардиогенный шок, токсическая кома, амниотическая эмболия и т. п. - это критические состояния, которыми должен заниматься специалист по терапии критических состояний , пока не имеющий, к сожалению, названия, адекватного его назначению.

Повседневный клинико-физиологический анализ, который в условиях критического состояния выполняет врач, как бы он ни назывался и какую бы должность штатного расписания ни занимал, должен состоять из четырех этапов: определения механизма и степени повреждения функции, прогнозирования путей развития патологии , выбора средств замещения функции или управления ею и немедленного контроля эффективности. Иначе говоря, физиологический анализ должен способствовать решению следующих вопросов: что это, отчего это, что делать и что будет.

Рис. 4. Отличие клинико-физиологического подхода (справа) от рутинной клинической практики (слева).
Резюмируя вводные рассуждения, мы хотели бы остановиться на принципе построения данного руководства. В 1977 г. издательством «Медицина» была выпущена книга «Клиническая физиология для анестезиолога», в которой клинико-физиологические материалы излагались в соответствии е функциональными системами организма, т. е. ее построение принципиально отличалось от структуры данного руководства. Стремление поместить возможно больше новых материалов по клинической физиологии критических состояний заставило нас отказаться от подобного рассмотрения ряда важных проблем, изложенных в предыдущей книге и не подвергшихся существенным изменениям за прошедшие годы.

Часть I

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЛАВНЫХ СИНДРОМОВ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

См. также в других словарях:

Зильбер, Анатолий Петрович - Анатолий Петрович Зильбер Дата рождения: 13 февраля 1931(1931 02 13) (81 год) Место рождения: Запорожье, Украинская ССР Страна … Википедия

Дыхательная недостаточность - I Дыхательная недостаточность патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови, либо он обеспечивается только повышенной работой дыхания, проявляющейся одышкой. Это определение,… … Медицинская энциклопедия

Дистре́сс-синдро́м респирато́рный взро́слых - (синоним шоковое легкое) неспецифическое поражение легких, возникающее вследствие первичного нарушения микроциркуляции в сосудах легких с последующим повреждением стенок альвеол, увеличением альвеолярно капиллярной проницаемости и воспалением… … Медицинская энциклопедия

Кислородная терапия - I Кислородная терапия (греч. therapeia лечение; синоним оксигенотерапия) применение кислорода с лечебной целью. Используется главным образом для лечения гипоксии при различных формах острой и хронической дыхательной недостаточности, реже для… … Медицинская энциклопедия

Медицина - I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

Список научных журналов ВАК Минобрнауки России c 2011 года - Это служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы. Данное предупреждение не ус … Википедия

Реаниматология - (от Реанимация и... логия (См. ...Логия)) раздел медицины, изучающий основные закономерности угасания и восстановления функций организма человека. Теоретическая основа Р. Патологическая физиология агонии, т. н. клинической смерти и… … Большая советская энциклопедия