- Исход конфликтной ситуации зависит от умения специалиста занимать профессиональную позицию, выстраивать границы делового взаимодействия
- Используйте прием «соглашение в малом»: поддержите очевидный аргумент оппонента, но при этом продолжайте настаивать на своей позиции
- Объясняйте, почему вы назначаете определенный вариант лечения. Пациенты хорошо воспринимают доводы со ссылкой на авторитетные источники
1. «Какие ужасные сотрудники здесь работают»
Ситуация. На прием к хирургу вломилась известная на всю поликлинику дама, расталкивая всех локтями и демонстрируя оперированный палец. Приказала врачу перевязать его. Хирург вежливо попросила подождать своей очереди. Дама из кабинета не вышла и стала кричать, какие ужасные сотрудники здесь работают, «гнать их нужно паршивой метлой». Медбрата, который ее перевязывал, обозвала криворуким.
На другой день хирург работала без младшего медперсонала. Пациентка заявилась опять без очереди, растолкав пациентов с талонами. Предложение сменить уличную обувь или снять ее восприняла как дерзость и приказала врачу тоже снять обувь (хотя у всех сотрудников обувь сменная). Чувствуя продолжение, хирург пошла за ближайшим свидетелем, врачом-гинекологом. Пациентка переключилась на нового человека, отругала за мятый халат, отсутствие «сменной» обуви, и опять понеслось! Голос повышался и повышался…
Хирург попыталась начать перевязку. Пациентка приказала ей убрать «грязную тряпку» (т. е. пеленку), на которой должна происходить перевязка. Хирург позвонила заместителю главного врача, попросила подойти в кабинет.
Внезапно у хирурга появился тремор в руках, она стала заикаться. Ее срочно отвели на ЭКГ и измерили давление — оно оказалось 160/115, тахикардия. Зафиксировали гипертонический криз, дали лекарства, уложили в дневной стационар.
Скандальная дама знакома всем сотрудникам медучреждения, после одной из ее жалоб и последующих разборок уролог поликлиники умер от острого кровоизлияния в мозг.
ВАЖНО!!! В общении со скандальными пациентами сосредоточьтесь на сохранении внутреннего эмоционального баланса
В общении со скандальными пациентами сосредоточьтесь не на приемах и техниках по разрешению конфликта, а на сохранении и восстановлении внутреннего эмоционального баланса.
ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ
1. Если пациент заходит на прием без очереди, попросите его покинуть кабинет. Выйдите к очереди и проговорите порядок приема. Например, в кабинет заходят попеременно — сначала те, кто записан на прием, потом те, кто пришел на перевязку. Тем самым вы обозначите для всех больных равные условия, покажете, что соблюдаете их интересы. После этого пациенты сами будут следить за тем, чтобы очередность не нарушалась.
2. Если пациент проявляет неуважение, пытается руководить лечением, остановите его. Скажите, что сможете продолжить лечение, только если пациент будет вести себя уважительно. В противном случае вы сначала уделите время другим пациентам, которые в большей степени нуждаются в помощи.
3. Не вступайте в словесные перепалки. Не оправдывайтесь, не пытайтесь смягчить ситуацию. Задайте деловые границы для вашего взаимодействия. Четко обозначьте требования, соблюдать которые необходимо в вашем кабинете.
В описанной ситуации медицинский работник боится конфликтных ситуаций внутренне, демонстрирует чувства «маленького ребенка», который находится перед грубым, крикливым взрослым.
Подумайте в спокойной обстановке, в каких ситуациях в детском или подростковом возрасте вы испытывали чувство беззащитности? Кто был тем взрослым, который их вызывал? Это мог быть один из родителей, отчитывающий за проступок, или воспитатель детского сада, или учитель в школе.
Когда врач на приеме сталкивается с «отчитывающими» пациентами, он регрессирует, впадает в детское состояние и видит в оппоненте значимого когда-то взрослого, наделяет его соответствующими качествами. И тогда врач не может вести себя как взрослый, уверенный в себе профессионал, который умеет поставить крикливого пациента на место. Вместо этого, как ребенок, он испытывает беспомощность, призывает помощников в виде более статусных лиц — например, заместителя главного врача.
После того как вы вспомнили ситуацию из прошлого, возможно, вспомнили лицо, с которым связано подавленное состояние, советуем сделать следующее упражнение.
Определите на полу в кабинете место 1 : можете отметить его мысленно или положить туда лист бумаги. Это место будет связано с вашими нересурсными детскими состояниями и испугом. Встаньте ненадолго в центр этого круга. Почувствуйте себя маленьким и испуганным. Теперь выйдите из круга. Посмотрите внимательно на то место, где вы стояли, и скажите мысленно следующее: «Теперь я вижу, что, когда ко мне приходят крикливые пациенты, я веду себя так, как когда-то вела себя с мамой, папой, учителем. Тогда я не могла сделать по-другому. Но теперь я выросла, стала профессионалом и могу вести себя по-взрослому».
Наметьте на полу место 2 . Это точка, где вы чувствуете себя как профессионал, который долго учился и много лет плодотворно работал. Здесь вы ощущаете себя уверенно. Вы точно знаете, как себя вести и что сделать, чтобы помочь пациенту. Встаньте в центр этого круга. Это та позиция, из которой вы можете общаться с пациентом. Здесь вы четко определяете границы своего общения с ним. Вы уже не «пытаетесь» сделать ему перевязку, не оправдываетесь, не зовете на помощь руководителя. Только вы знаете, что надо делать в этом кабинете!
Запомните состояние уверенности и место, которое вы обозначили. Иногда достаточно мысленно встать туда, чтобы почувствовать себя профессионалом.
Теперь с чувством внутренней устойчивости вы можете встречать следующего крикливого пациента.
2. «Пишите в карте то, что мне нужно»
Ситуация. На повторный прием к терапевту пришла женщина, которая оформляет санаторную карту. На первичном приеме врач ее осмотрел, дал направления на анализы крови, мочи, кала и на ЭКГ. И вот она вернулась: зашла в кабинет, свысока оглядела его, села, развернув стул, как ей удобно, достала амбулаторную карту и ткнула в нее:
— Молодой человек, вот вы тут написали, что стул в норме, а ведь у меня уже год запоры.
— Что же вы не акцентировали внимание на этом в первый раз?
— Но вы же доктор, вы должны сами у меня все расспрашивать, а я отвечать.
Не желая вступать в конфликт, врач стал расспрашивать про ее проблему. Оказалось, что у нее запоры около полугода (1-2 раза в неделю), ранее по поводу ЖКТ пациентка не обследовалась.
— Молодой человек, напишите в санаторной карте то, что мне нужно, — чтобы мне в санатории лечили запоры.
Терапевт отказался это сделать, т. к. точный диагноз пациентке не поставлен. Ехать в санаторий недообследованной запрещено. Врач предложил сейчас про запоры забыть, полечить в санатории остеохондроз, а после нормально обследоваться.
— Запрещено?! Молодой человек, это ты мне, что ли, запрещаешь? Пиши запоры в карту.
Пациентка побежала жаловаться к заведующему отделением, потом главному врачу, назвала их хамами. Потом поехала жаловаться в министерство.
Терапевт, возможно, допустил оплошность, поскольку на первичном приеме не поинтересовался состоянием стула пациентки. Врач — живой человек и не всегда может быть безупречным.
Советуем врачу в подобной ситуации использовать прием «соглашение в малом». Суть его в том, что врач соглашается с очевидным и не самым существенным аргументом оппонента, продолжая при этом настаивать на принципиальных для себя позициях. Например: «Да, согласен, я не проявил внимания и не спросил вас о состоянии стула. Но и вы тоже не сказали мне о том, что у вас есть такие проблемы». Обычно, если человек слышит признание своей правоты по какому-то пункту обвинения, его намерение конфликтовать снижается.
В описанной ситуации верное, по сути, врачебное решение было подано пациенту не под лучшим «соусом». Поэтому больной воспринял его как отказ без объяснения причин и без учета его интересов. Врачу нужно было сообщить пациенту, что он отказывается вписывать «лечение запоров» в санаторно-курортную карту потому, что заботится о его здоровье, что это не прихоть врача. Например: «Такой симптом, как запоры, может быть связан с рядом заболеваний. Вам необходимо дообследоваться».
Иногда может помочь прямой вопрос: «Что, с вашей точки зрения, я должен сделать в этой ситуации?». По сути, вы приглашаете пациента к переговорам, предоставляете ему возможность посмотреть на ситуацию с точки зрения врача. Задавая такой вопрос, врач выходит из позиции непререкаемого эксперта, приглашает пациента занять партнерскую позицию и взять на себя ответственность за собственное здоровье. Даже у самых настырных людей при этом появляются сомнения в своей правоте.
3. «А мне знакомая врач сказала, что так не лечат»
Ситуация. В поликлинику поступил вызов к 5-месячному ребенку, температура 38 градусов. Ранее переболел отец малыша. Педиатр назначила противовирусное лечение, выписала бесплатные лекарства (анаферон, свечи нурофен). После выходных врач вновь посетила семью, узнала, что у малыша 2-й день кашель. Осмотрела, добавила в лечение ингаляции лазолваном через небулайзер. Собиралась уходить, как в этот момент начала возмущаться бабушка ребенка: «А мне знакомая врач сказала, что так не лечат». Выяснилось, что она консультировалась по телефону со знакомой, которая работает в реанимации. Та рекомендовала антибиотики. Бабушка угрожала написать жалобу, если врач не выпишет азитромицин. Педиатр ответила, что у ребенка вирусная этиология заболевания, и антибиотики бесполезны. Рекомендовала для начала сделать общие анализы крови и мочи. Но не убедила бабушку, потому что на следующий день на участковую поступила жалоба главврачу.
Конфликтная ситуация продолжилась по вине врача. По всей видимости, аргументы, которые привела врач, оказались неубедительными для бабушки заболевшего ребенка. Родственники пациента восприняли педиатра как недостаточно компетентного специалиста.
Если врач умеет доносить свою позицию, он сможет договориться даже с самым конфликтным пациентом
Когда тяжело болеет ребенок — это стресс для всех взрослых членов семьи. Они испытывают страх за жизнь ребенка, чувствуют вину за то, что не смогли сохранить его здоровье. И, конечно же, стараются приложить все усилия, чтобы вновь увидеть свое чадо здоровым и веселым.
В диалоге с родителями и родственниками в такой ситуации важно:
1. Вначале увидеть, озвучить их чувства: «Я понимаю, что вы сейчас очень волнуетесь за малыша».
2. Принять эти чувства и показать, что вам они тоже небезразличны: «Я тоже волнуюсь, когда мои дети болеют. Я переживаю за вашу малышку».
3. Объяснить, почему вы назначаете именно такой вариант лечения. Полезно подкрепить свою аргументацию — пациенты хорошо воспринимают доводы со ссылкой на авторитетные источники. Например, «ученый N., который изучает влияние антибиотиков на течение болезни в детском возрасте, говорит о том, что велика вероятность побочных эффектов. Более эффективно в этом случае лечение с помощью препаратов А и В».
4. Подчеркнуть, что назначенное лечение на сегодняшний день уже привело к определенным результатам, например снижению температуры и др. Нужно пояснить пациенту (его родственнику), как протекает заболевание и сколько дней может длиться кашель.
Иными словами, пункт 3 и 4 — это грамотное, аргументированное разъяснение тактики лечения.
5. Можно отметить, что врач, который дал рекомендации, работает в другой области. Так, в отделении реанимации специалисты решают другие задачи и поэтому используют иной подход к лечению.
6. Подтвердите еще раз, что вы тоже заинтересованы в том, чтобы малыш как можно скорее выздоровел.
7. Если возможно, оставьте родителям номер своего телефона на случай, если улучшение не наступит в течение ближайших дней. Или скажите, что перезвоните, чтобы узнать о состоянии малыша и скорректировать лечение.
Конфликтные ситуации между врачом и пациентом не обязательно перерастают в конфликт. Исход зависит в первую очередь от умения специалиста занимать профессиональную позицию, выстраивать границы делового взаимодействия, заботиться не только о благополучии клиента, но и о собственном эмоциональном комфорте. В психологии такое качество личности называется «ассертивность» — взаимодействие с окружающими, которое сочетает в себе внутреннюю силу, умение уверенно и с достоинством отстаивать свои права и соблюдать при этом права и интересы других людей.
В большинстве случаев конфликтная ситуация возникает там, где есть дефицит важной информации. Умение доступно донести до пациента свою тактику лечения, объяснить свою позицию поможет договориться с самыми конфликтными людьми.
«В каждой больнице есть два вида пациентов: одни из них серьезно больны, другие жалуются на питание».
Народная мудрость
Представления о конфликте
Для того, чтобы понять, что есть конфликт между пациентом и медицинской организацией, есть смысл познакомиться с двумя сложившимися в теории подходами оценки конфликта.
I подход (негативный). Сторонники данного подхода оценивают конфликт исключительно как столкновение (борьбу) противоположных мнений, интересов, позиций. Конфликт в этом случае расценивается как исключительно деструктивное явление, поэтому лучше худой мир, чем добрая ссора.
II подход (позитивный). Приверженцы данного подхода воспринимают конфликт и относятся к нему как к системе отношений, взаимодействию субъектов с различными позициями, установками. Конфликт, с их точки зрения, – это неотъемлемая составляющая развития общественных связей и отношений, естественная составляющая взаимодействия людей.
С практической точки зрения знание данных подходов позволяет выработать правильный настрой по отношению к любому конфликту, происходящему в коллективе либо за его пределами.
Правила поведения в любом конфликте с пациентом
Для того чтобы между врачом и пациентом не возникали конфликты или возникали как можно реже, медицинским работникам необходимо соблюдать несколько простых правил:
А. Не надо откладывать разбор жалобы, претензии, выражения недовольства. Это самый верный способ усугубить конфликт, укрепить обиду человека. Одна из самых неприятных и оскорбляющих достоинство человека ситуаций в общении – это демонстрация безразличия к личности человека, его проблемам. А поскольку врачи работают с самым ценным, что есть у человека, – с его жизнью и здоровьем, то здесь равнодушие воспринимается еще острее.
Б. Помните, что пациент – это цель и смысл вашей деятельности, поэтому он не может мешать, и его проблема не бывает «неважной». Не нужно забывать и прописанные в законе истины: «Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы» (Этический кодекс российского врача, 1994 г.).
В. Каждый врач должен уяснить себе, что клиника – это не место, где учат, воспитывают и оценивают, это место, где помогают восстановить здоровье и начать лучше жить. Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача – склонность к унизительным для пациентов замечаниям. Учить, воспитывать и давать оценки поведения – это не только бестактно и невежливо, но еще и гарантия того, что к такому врачу больше не придут. Никому не нравится чувствовать себя в роли ученика под грозным взглядом учительницы, никому не нравится оправдываться перед чужим человеком, и уж тем более никто не будет платить за эти ощущения собственные, кровно заработанные деньги.
Бывают ситуации, когда пациент по непонятным для врача причинам не соблюдает его рекомендации, не выполняет назначения – и с этим связано недостижение эффекта лечения.
В такой ситуации врачу можно использовать следующий алгоритм беседы:
1) сначала вы повторяете пациенту ваши назначения, рекомендации теми же формулировками, которыми давали их изначально (можете указать в медицинской карте, что пациент расписывался, что ознакомлен), – это факты, а с фактами не спорят («Мы с вами договаривались? – Договаривались»);
2) выразите чувство собственной неловкости (недоумения, искреннего непонимания мотивов поведения пациента): чувства нельзя оспорить, и это транслируется другому человеку – ему должно стать слегка неудобно («Простите, но я, возможно, чего-то не знаю и поэтому не могу понять – почему вы не выполняете рекомендации? Мне казалось, перед нами стоит общая задача – добиться результата в лечении. Но я не вижу от вас поддержки»);
3) укажите на последствия, которые могут наступить, если пациент не изменит своего отношения к здоровью и к вашим советам. Последствия должны быть очевидны, бесспорны и неотвратимы («При вашем пассивном поведении нам вряд ли удастся добиться запланированных результатов, что может привести к…»);
4) сформулируйте конструктивное предложение («Давайте, я вам еще раз расскажу про то, что необходимо делать и какое значение ваши действия будут иметь для выздоровления»).
Все это займет в 4 раза больше времени, чем фраза: «Мне что ли это надо?!» Но эффект от подобного продуманного и выстроенного разговора с пациентом будет в 4 раза больше: врач не унижает достоинство пациента, ведя с ним переговоры, как с партнером – честно, прямо и доверительно, мягко указывая на его долю ответственности в проводимом лечении.
Г. Если врач, представитель администрации или любой другой медицинский работник, начиная разбирать причины конфликта, недопонимания с пациентом, придет к выводу, что кто-то из сотрудников или даже он сам действительно был неправ по отношению к пациенту, поступил, выразился некорректно, пусть он не преминет извиниться перед пациентом (это всегда вызывает большое уважение и даже понимание), объяснит, что у него был очень тяжелый день, сложные пациенты и, возможно, он не уделил человеку должного внимания. Нужно постараться, чтобы больше такого не повторилось. Чаще всего пациент начинает чувствовать себя в этот момент виноватым из-за того, что не сдержался и наговорил гадостей, и принимается извиняться уже перед медицинским работником, успокаивая его («ничего страшного, он, пациент, конечно же все понимает»). Это работает.
Д. Уважение, вежливость, такт, спокойствие и доброжелательность – это «одежда» врача, без которой не может быть начата работа вообще. Уважение подразумевает признание ценности пациента как индивида и важности его забот, проблем, с которыми он пришел в клинику. Для того чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни пациента настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не как с носителем болезни. Когда врач проявляет понимание, пациент уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача. Реплики врача «Пожалуйста, продолжайте», «Расскажите подробнее» или просто повторение услышанного создают у пациента ощущение, что его слушают и хотят помочь.
Е. Врачу необходимо слушать и слышать, уважая право пациента иметь свою точку зрения на происходящее независимо от того, поддерживает он ее или нет.
Кажется, это просто, но, пока человек изливает обиду, недовольство, несогласие с чем-либо, мы чаще всего в это время придумываем контраргументы, какой-либо ответ (желательно быстрый и закрывающий тему «на корню»), но только не слушаем его и не пытаемся понять.
Чего категорически нельзя делать в конфликте с пациентом:
1) безразлично относиться к проблеме пациента;
2) обращаться на «ты» (исключение – дети до 15 лет, после 15 лет по закону человек имеет право на уважение его врачебной тайны, имеет право сам принимать решение о совершаемых в отношении его медицинских манипуляциях);
3) демонстрировать свое превосходство, вести себя высокомерно, надменно;
4) оценивать поведение и эмоции пациента словами, выражением лица;
5) заставлять пациента долго ждать.
Дополнительный совет руководству клиник: не поленитесь и разработайте Этический кодекс либо введите в Правила внутреннего трудового распорядка раздел «Организационная культура», содержащий правила взаимодействия с пациентом. Раз сделали замечание врачу, два, на третий раз у вас будет возможность сделать официально выговор или замечание (применить их как дисциплинарную ответственность).
Если конфликт все-таки возник, о тактике его разрешения читайте в наших следующих материалах.
Использованы материалы книг «Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации» (Салыгина Е.С. М: Статут, 2013) и «Он шизофреник?! Как общаться с трудными людьми» (Лелор Франсуа, Андре Кристоф. М.: Поколение, 2007).
Психологический аспект конфликта некритичный с правовой точки зрения, в сравнении с угрозой наступления уголовной или гражданской ответственности. Но он составляет основную массу нарушений законных прав врача (и как специалиста, и как гражданина). Медицинский работник часто совершенно необоснованно обвиняется пациентами во всех мыслимых и немыслимых грехах - как своих, так и государственной системы здравоохранения. За период работы подобных ситуаций возникает огромное количество, но единого четкого механизма защиты от них не существует.
В подобном случае многое зависит от личности самого врача. Если он сможет, не вступая в прямую конфронтацию, использовать навыки умелого психолога, мирно разрешить проблему - конфликт будет исчерпан.
Предположим, что разрешить психологическими методами проблемную ситуацию не получилось. Конфликт обострился.
Пациент намерен обжаловать действия врача, обратившись в судебные органы или органы милиции/прокуратуры. Поэтому пациент на вполне законных основаниях имеет право требовать ознакомления со своей историей болезни, амбулаторной карточкой, а также снимать копии с медицинских и прочих документов, имеющих отношение к его здоровью в процессе получения медицинских услуг.
Врачу необходимо осознавать, что данные действия пациента представляют собой сбор доказательств ненадлежащих действий врача, и в дальнейшем могут выступать против врача. Это подтверждается старой истиной: «история болезни пишется для прокуратуры».
Здесь врача может подвести его же консерватизм: действуя из соображений предосторожности, он либо откажет пациенту в ознакомлении с документами по истории болезни, либо (увы, такие случае имеют место) начнет корректировать медицинскую документацию, чем дополнительно приводит к возникновению риска осуждения за иное уголовное преступление, предусмотренное Уголовным кодексом Украины - подделка документов.
Поэтому врачу не стоит усугублять ситуацию отказом. Все необходимые документы необходимо предоставить пациенту в порядке, предусмотренном законом. Что касается содержания, точности внесения, достоверности и соответствия данных историй болезни - об этом каждый врач должен заботиться заранее, уже в процессе оказания медицинской услуги, а не в последний момент перед страхом наказания.
Дальнейшие действия пациента - обжалование. Условно, мы можем выделить четыре объекта, которым может быть нанесен вред недобросовестными действиями (бездействиями) медицинского работника. Они расположены в порядке убывания от более значимого, к менее значимому:
- жизнь пациента;
- здоровье пациента;
- трудовая дисциплина (порядок выполнения профессиональных обязанностей);
- честь, достоинство, деловая репутация и моральное состояние пациента.
В зависимости от указанного выше, обжалование может быть проведено по нескольким условным «направлениям».
1. Обжалование пациентом действий врача в органы, осуществляющие контроль над медицинским учреждением.
Подобными органами являются Министерство охраны здоровья Украины, органы управления охраной здоровья на местном уровне, администрации соответствующих медицинских учреждений. Таким образом, пациент может:
- обратиться к руководителю медицинского учреждения (главврачу) с жалобой (заявлением), в котором указаны действия или бездействия врача, нарушающие законные права пациента.
- обратиться в управление охраны здоровья района или города или в МОЗ Украины с жалобой, требованием рассмотреть обстоятельства дела и выявить (в случае наличия) нарушения на заседании специальной врачебной комиссии.
- составить и направить жалобу в Управление по защите прав потребителей.
В соответствии со ст. 20 Закона Украины «Об обращении граждан», организации, учреждения или предприятия, которые получили письменное обращение, обязаны ответить на него в течение одного месяца (если иной срок не оговорен иными, специальными, нормативно-правовыми актами).
Это общая норма, которая обязывает медицинское учреждение предоставить ответ на жалобу пациента .
Существуют некоторые детали этой нормы. Давайте рассмотрим их.
В соответствии с полным текстом нормы, обращения, которые не требуют дополнительного изучения, рассматриваются немедленно, но не более 15 дней со дня их получения. В случае, если в месячный срок решить вопросы, изложенные в обращении, невозможно, то руководитель (заместитель) соответствующего органа, предприятия, организации устанавливает необходимый срок для его рассмотрения (но не более 45 дней ), о чем дополнительно уведомляется лицо, которое подало обращение. В случае обоснованного письменного требования лица, подавшего обращение, срок рассмотрения может быть сокращен.
Ответ, полученный пациентом, в дальнейшем может быть приобщен к делу. Если документально подтвержден факт подачи пациентом жалобы , но медицинским учреждением не подтвержден факт направления ответа, это обстоятельство будет учтено судом при рассмотрении дела, но не в пользу медицинского учреждения.
Таким образом, настойчиво советуем: если поступила жалоба - на нее необходимо ответить! Вот как отвечать: формально, кратко, общими фразами или детально, с приложением документации объяснить жалобщику специфику ситуации, которая произошла при его диагностировании или лечении, - это уже решение самого врача или руководителя медицинского учреждения. Но ответить вы должны обязательно.
В дальнейшем, если точка зрения врача на конкретную ситуацию будет подтверждаться оценками иных специалистов, независимыми экспертными оценками или даже медицинской экспертизой, все это будет служить для суда прочной и объективной доказательной базой добросовестности врача. В ином случае, суд может принять формальные действия врача (отказ главврача в приеме пациента со ссылкой на «скандальность» последнего, отсутствие ответа на поданную пациентом жалобу , невыполнение других просьб и требований пациента, на которые он имеет право), за косвенное подтверждение вины врача, попыток сокрытия доказательств нарушения и прочее.
2. Обжалование пациентом действий врача в суд в порядке гражданского процесса с целью возмещения ущерба, (с врача/медицинского учреждения) понесенного в результате некачественного лечения, установления диагноза и прочее.
Обжаловать в подобных случаях возможно как действия врача в государственных медицинских учреждениях, так и действия врачей, работающих в коммерческих учреждениях по заключенному договору. Результатом может стать взыскание причиненного ущерба (в том числе морального).
Отношения между пациентом и юридическим лицом, предоставляющим на коммерческих условиях медицинские услуги, строится на основании договора. Именно в указанном гражданско-правовом договоре и прописаны надлежащим образом все права, обязанности, а также объем ответственности обеих сторон отношений. В случае нарушения одной из сторон условий договора, другая пользуется своим правом обращения в суд с целью доказать факт нарушения договора и взыскать необходимую компенсацию.
В случае обслуживания в государственном медицинском учреждении, права, обязанности, а также объем ответственности пациента и медицинского работника устанавливается из норм Гражданского кодекса Украины и иных нормативно-правовых актов Украины, регулирующих данные отношения.
Согласно анализу судебной практики, требования достаточно большой части исков, предъявляемых к медицинским учреждениям и частным врачам, основываются на разглашении врачебным персоналом сведений, относящихся к врачебной тайне. В большей части утверждения истцов находят подтверждение в ходе судебных дебатов и предоставления доказательств.
Дадим некоторые разъяснения по этому поводу.
Дело в том, что любая информация, вышедшая за пределы медицинского учреждения, достаточно легко фиксируется и в последующем может служить надлежащим доказательством. Способом разглашения данных о больном может быть публикация статьи в специализированном журнале, размещение фотографий пациента на сайте частной клиники, сообщение информации о диагнозе и прогнозе заболевания коллегам на открытых и закрытых медицинских форумах в сети Интернет, в частной переписке и пр.
Исковые заявления пациентов по взысканию компенсации могут носить разный характер.
Например, удаляя зуб мудрости, врач задел губной нерв пациента. Экспертиза пришла к выводу, что врач допустил профессиональную ошибку, так как перед операцией не был сделан рентгеновский снимок. К выплате подлежит компенсация причиненного вреда, указанная в исковом заявлении.
Другой пример (юридически, кстати, очень спорный). Пациент психоневрологического диспансера запросил справку для предъявления по месту работы (больничный лист). Справка, в соответствии с требованиями закона, содержала угловой штамп и круглую печать с указанием наименования лечебного учреждения - «психоневрологический диспансер». Ссылаясь на нарушение врачебной тайны, физическое лицо обратилось в суд с иском к диспансеру, поскольку факт нахождения на лечении является разглашением сведений о факте обращения за медицинской помощью в учреждение. Иск был удовлетворён.
А вот факт получения врачом от пациента расписки о том, что он не несет ответственности, и вся ответственность находится на пациенте, согласившимся с назначенным лечением, не является 100% гарантией защищенности врача от возможных исков. Хотя подобные расписки берутся, правовое их значение в суде часто оказывается под критическим рассмотрением. Дело в том, что в случае спора обвинитель может утверждать, что пациент не мог адекватно и объективно оценить ту манипуляцию, на которую он согласился. Что пациент не может оценить последствия, осложнения, альтернативные методы, которые ему могут быть предложены, а врач, предположим, не давал ему всех необходимых объяснений. Поэтому такие расписки, как и информированные добровольные согласия на операции, в судах, после критического анализа, идеальным способом защиты врача не являются. Это уже работа для специалиста, владеющего навыками медицинского права, четко, информативно и полно прописать содержание процедуры. Только грамотно составленный документ поможет избежать претензий к врачу.
Что однозначно стоит делать - четко отображать суть необходимых манипуляций и медицинские показания в истории болезни.
3. Обжалование пациентом действий врача в органы, полномочные возбудить против врача уголовное дело в случае наличия в его действиях состава преступления.
Как правило, это может обозначать, что дело дойдет до того же суда, но в порядке уголовного процесса. В таком случае пострадавший (его родственники), при наличии необходимых доказательств, обращается с соответствующими заявлениями в органы внутренних дел и/или прокуратуру. Это худший из вариантов развития событий (как для пациента, так и для врача), и, как правило, это происходит в результате наступления тяжелых последствий - смерти, инвалидности или тяжелых нарушений здоровья пациента.
«Зона риска» в данном случае - хирургия, гинекология и акушерство. Например, по данным статистики, гражданских дел о взыскании физического и морального вреда в России за 2001-2002 гг., претензии и жалобы распределяются по специальностям, приблизительно, в следующем порядке: хирургия (до 25%), стоматология (до 15%), акушерство и гинекология (до 15%), терапия (5-10%), педиатрия (5-6%), травматология (5%), офтальмология (4-5%), анестезиология (5%), служба «скорой помощи» (2%), претензии к среднему медицинскому персоналу (5%).
В общем, трудность квалификации уголовных правонарушений связана со спецификой медицины. Человеческий организм индивидуален, реакции на медикаменты, на хирургическое вмешательство, различны. Подобные реакции предсказуемы, но при этом врачу приходится учитывать целый ряд специальных факторов.
Юрий Чертков
Из книги«Чему не научат в медицинском вузе»
Анализ состояния практической медицины свидетельствует о росте числа конфликтных ситуаций между медицинским учреждением и пациентом, между врачом и пациентом. Медицинский персонал лечебного учреждения находится в постоянном состоянии риска возникновения конфликтов, которые можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных ошибок, и конфликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.
К объективным причинам врачебных ошибок относят:
- * непостоянство отдельных постулатов, в результате чего меняется диагностика заболевания и его лечение;
- * несовершенство медицинской техники и применяемых технологий;
- * недостаточно четкая организация работы лечебного учреждения.
Субъективные причины врачебных ошибок:
- * отсутствие достаточного опыта врача;
- * несовершенствование врачом своих знаний;
- * ошибки, связанные с общением.
Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если доктор всё сделал правильно с точки зрения медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьезным последствиям для врача и всего медицинского учреждения.
Чаще всего врачи в своей практике сталкиваются с межличностными конфликтами. Межличностный конфликт - конфликт между двумя, реже тремя или более личностями (где каждый -«сам за себя»). Межличностные конфликты бывают вертикальными, в которых субъекты конфликта стоят на различных ступеньках иерархической лестницы, следовательно, имеют различные права и полномочия, и горизонтальными - между равными по статусу оппонентами.
Внутриличностный конфликт возникает, когда перед человеком встает проблема выбора, который он не может сделать. Это борьба потребностей и социальных условий, желаний и ограничений, необходимости и возможностей, это спор между «хочу» и «нельзя», между «должен» и «не хочу». При потере трудоспособности вследствие травмы или тяжелого заболевания внутриличностный конфликт может выразиться в растущем несоответствии между потребностями и снизившимися возможностями. Если медсестре одновременно дают противоречивые поручения старшая медсестра, врач и заведующий отделением, это может вызвать эмоциональное напряжение. Каждый из нас сталкивается с дилеммами задержаться на работе, как того требует производственная необходимость, или спешить в институт, где требуется ваше присутствие? Устраиваться ли на работу, за которую много платят, но она не оставит времени на семью? Если «за» и «против» для вас равны и трудно сделать выбор, вы столкнулись с внутриличностным конфликтом. Неумение разрешать внутриличностные конфликты ведет к нарастанию эмоционального напряжения, агрессии. При развитии аутоагрессии человек «уходит» в болезнь, либо, направляя агрессивность вовне, разряжается на окружающих (тогда внутриличностный конфликт перерастает в межличностный).
Если межличностный конфликт не разрешается тем или иным путем, его участники обращаются за поддержкой, вербуют себе сторонников, и конфликт перерастает в межгрупповой или в конфликт между личностью и группой.
Конфликт между личностью и группой как следствие межличностного конфликта возникает, когда один из участников нашел поддержку своей позиции: это может быть конфликт между пациентом и медперсоналом или врачом и родственниками пациента и т.д. Этот вид конфликта может возникнуть и тогда, когда личность не принимает групповые ценности, не придерживается норм поведения, принятых в группе, учреждении, не удовлетворяет социальным ожиданиям группы, то есть приходит «со своим уставом в чужой монастырь». Примерами могут служить молодой врач, совершающий одну из типичных ошибок при устройстве на новую работу, когда новый сотрудник переносит свои прежние стереотипы в новые условия: «А нас так учили!», «Ваши методы устарели!», или пациент, который настаивает на изменении порядков, заведенных в больнице или поликлинике. При этом, к сожалению, конфликт возникает независимо от того, прав или нет «реформатор».
Причиной конфликта между личностью и группой может быть также конфликт между руководителем и подчиненными, когда первый занимает авторитарную позицию, не считаясь с мнениями, желаниями, потребностями работников. Обычно сначала такой конфликт протекает в скрытой форме, прорываясь отдельными, локальными вспышками. Если руководство не заметит и не предпримет мер по прояснению и решению данной ситуации, конфликт может привести к катастрофическим последствиям.
Встречаются в медицинских учреждениях и межгрупповые конфликты. Это религиозные и национальные конфликты, а также конфликты между научными школами или сотрудниками различных отделений в больнице. Межгрупповой конфликт возникает между группами и между микрогруппами внутри одного коллектива, например, между различными формальными группами, между формальной и неформальной, между неформальными группами. Так, дневная смена медицинского персонала может обвинить ночную смену в том, что та плохо ухаживает за больными, или похожие претензии предъявляют друг другу небольшие группы внутри одного коллектива.
К особым случаям межгруппового конфликта относятся конфликты между двумя участниками, в которых претензии предъявляют не конкретному пациенту или врачу, а в его лице целой социальной или профессиональной группе («Вы, врачи, только денег хотите, а лечить не умеете», «В вашей больнице никогда порядка нет», «Вы, пациенты, сами за здоровьем не следите, а потом от врачей чуда требуете».) Сложность разрешения такого конфликта состоит в том, что один человек не в состоянии ответить за весь коллектив, а чтобы из обобщенных претензий вычленить конкретную проблему, требуется время, хорошие коммуникативные навыки и стрессоустойчивость.
Причины конфликтных ситуаций в медицинской практике могут быть самыми разнообразными. При конфликте ценностей разногласия касаются ценностно-смысловых аспектов взаимодействия. Например, его участники могут по-разному понимать смысл и цели совместной деятельности. Например, для врача здоровье пациента является ценным и значимым, а пациента в данный момент больше волнует его работоспособность, то есть необходимость находиться на работе, выполнять профессиональные функции во вред собственному здоровью, и он ищет симптоматического лечения. Или для одного сотрудника больницы профессия врача - настоящее призвание, поэтому он увлеченно работает, постоянно совершенствует свое мастерство, стремится как можно более квалифицированно подойти к лечению пациентов, а другой врач не заинтересован в самореализации, поэтому неинициативен, хотя выполняет положенный объем работы. Противоречия здесь затрагивают не нормы поведения, а ценностно-смысловые аспекты бытия. Это совсем не означает, что разные ценностные установки неизбежно приводят к конфликтам. Люди могут успешно взаимодействовать и иметь хорошие взаимоотношения, несмотря на различие своих ценностных представлений. Конфликт возникает тогда, когда кто-либо начинает вторгаться в сферу ценностей другого лица, не признавая свободу личностного выбора. Обычно конфликты ценностей между врачом и пациентом решаются соблюдением биоэтических принципов.
При конфликте интересов возможны два варианта. Если интересы совпадают, а участники претендуют на какие-то ограниченные материальные факторы (место, время, помещение, денежное вознаграждение), то такой конфликт можно назвать ресурсным. Каждая сторона заинтересована в получении нужного ей ресурса (финансирования, нового оборудования) или более выгодной (по количеству или качеству) части ресурса. Они стремятся к одному и тому же, у них одинаковые цели, но в силу ограниченности ресурсов их интересы противоречат друг другу. К этому виду конфликтов относятся все ситуации, затрагивающие проблемы распределения или возникающие на почве соперничества за обладание чем-либо.
Другой вариант возникает, когда у коллег имеются интересы, противоречащие друг другу. В силу взаимодействия людей в данной ситуации они вольно или невольно становятся помехой друг другу в реализации своих интересов. (Например, часть коллектива клиники согласна повышать свою квалификацию в нерабочее время, а некоторые врачи не желают жертвовать семейными и личными интересами.) Несовпадение интересов врача и пациента представляется невозможным, так как и тот и другой должны быть заинтересованы в выздоровлении пациента или облегчении его страданий, но это, к сожалению, идеальный вариант.
Участники взаимодействия могут разделять общие ценности и общие цели (интересы), но иметь разные представления о способах их достижения. Конфликт средств достижения цели возникает, когда пациент, например, согласен с диагнозом, готов лечиться, но не согласен с планом лечения, разработанным врачом. Если сосредоточиться на том, в чем есть согласие, решить конфликт средств достижения цели намного легче. Иногда люди мирно сосуществуют, имея даже различные ценностные установки, но если способы реализации целей, избранные одним из них, наносят ущерб общему взаимодействию или кому-то из его участников, возникают проблемы. Можно спокойно относиться к тому, что кто-то рядом с вами выполняет свои обязанности не так, как это делаете вы, но когда он пытается часть своей работы переложить на вас, возникает конфликтная ситуация.
Конфликты несоответствия, связанные с потенциалами участников взаимодействия и их соответствием предъявляемым к ним требованиям, могут принимать различные формы. Это возможно, когда кто-либо в силу некомпетентности или, например, физической неспособности не может вносить необходимый вклад в общее дело. Ситуации такого типа хорошо известны: один или несколько сотрудников, не справляясь со своими обязанностями, допускают ошибки, чем затрудняют работу всего коллектива. Другая разновидность этих конфликтных ситуаций связана со значительным разрывом в интеллектуальном, физическом или других потенциалах разных участников взаимодействия. Ситуации подобного типа возникают в силу того, что общий результат деятельности складывается из суммы индивидуальных усилий, и «слабое звено» либо ухудшает общий результат, имидж клиники, либо даже становится помехой в каких-то действиях.
Возможны конфликты правил взаимодействия, связанные с любым нарушением принятых норм или установленных правил кем-либо из участников, если это нарушение наносит урон нормальному взаимодействию или отношениям людей. Сюда относятся ситуации разногласий из-за невыполнения людьми обязательств перед другими, нарушения общепринятого этикета или норм, принятых в данной группе, превышения кем-либо своих прав.
Подобные конфликты могут возникать и от стремления кого-то из участников взаимодействия к пересмотру правил и норм или перераспределению власти или обязанностей: увеличению прав одних и уменьшению прав других, изменению правил в действующей системе и т.п.
Если лечение не приносит результатов, не стоит обвинять врача в некомпетентности. Возможно, пациенту выгодно оставаться больным. Расскажем, какая подоплека может стоять за типичными конфликтами
Если лечение не приносит результатов, не стоит обвинять врача в некомпетентности. Возможно, пациенту выгодно оставаться больным.
Врач настаивает на удалении пораженного глаза у пациентки: «Глаз все равно не видит. Поставим отличный протез».
Расскажем, какая подоплека может стоять за типичными конфликтами и как наладить взаимоотношения врача и больного .
↯ Больше статей в журнале
Из статьи вы узнаете
Врач старается, но пациентке все хуже
Доктор жалуется, что несколько месяцев не может помочь больной бронхиальной астмой. На старте очередной схемы лечения врач наблюдает улучшение, а потом ей неожиданно становится хуже.
Доктор огорчен, разочарован в себе, у него опускаются руки. А пациентка считает, что доктор недостаточно внимателен к ней, смотрит в бумажки, а не на нее, на приеме часто поглядывает на часы.
Причина конфликта . Пациентке важно не выздороветь. Она хочет получить временное облегчение, чтобы улучшить качество жизни, но стойкая ремиссия ей не нужна.
Она боится, что, когда выздоровеет, дети утратят к ней интерес, они готовы говорить с ней только о болезни.
Не будет приступов - не будет выходов «в свет», в поликлинику, бесед с доктором.
Поэтому, когда женщине становится лучше, она нарушает рекомендации врача: наводит порядок на пыльных полках, активно пользуется бытовой химией. Очередной приступ - значит, можно снова пойти в поликлинику.
Топ-5 претензий врачей и пациентов
| Врачи | Пациенты |
| «Не могу больше работать с этими пациентами. Они думают, если деньги заплатили, то могут требовать от меня все что угодно» | «Я деньги заплатил, и врачи обязаны пылинки с меня сдувать!» |
| «Я очень устал: дежурства, операции, отчеты, истории болезни…» | «Резкий, недобрый какой-то» |
| «Невозможно объяснить очевидные вещи людям, далеким от медицины» | «Доктор ничего не объясняет» |
| «Вздорные, всезнающие, лезут в интернет, начитаются такого! Как с ними работать?» | «Неужели врач не понимает, что мне очень страшно?» |
| «Не знаю, как сказать пациенту, что я не смогу ему помочь» | «Врачу все равно - не у него же болит!» |
Причина конфликта. Врачи видят только свой участок работы. Для них важно, чтобы пациент был здоров. Но психоэмоциональное состояние людей остается вне зоны их внимания.
Пациентку можно понять. Речь идет о целостности своего образа, своего «я». Удаление органа - покушение на целостность.
Ситуация обостряется местом женщины в обществе. Веками единственное, что было востребовано - ее репродуктивная функция. Удаление матки - покушение на то, что легализует жизнь женщины.
И бессознательное пациентки помнит об этом и сейчас, хотя за последние сто лет социальная ситуация изменилось.
Решение. Когда пациенту требуется удалить орган, ему необходимо помочь адаптироваться к новым обстоятельствам. С этой задачей поможет справиться штатный психолог медорганизации или специально обученный сотрудник.
Часто возникают претензии друг к другу - у врачей и пациентов .
Непонимание вызвано разным восприятием ситуации, эмоциональной нестабильностью пациентов, перегрузками врачей, особенностями процесса оказания помощи, необходимостью быстро принимать решения.
Важно понимать, что эффективность терапии зависит от обеих сторон. Лечение будет успешнее, если снизить уровень недоверия, предупредить возможные конфликты.