Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практикy педиатра. Факторы, влияющие на развитие тяжелого течения дегидратации у детей Шкалы оценки дегидратации у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.

Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом - на 30,3%, ротавирусной - на 14%> и норовирусной - на 26,47о инфекциями.

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.

Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.

Как следствие - ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий - регидратации и адекватного питания (2006).

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.

Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases - Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

Используя критерии ВОЗ , оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.

  • Нет признаков обезвоживания – < 5 % массы тела, < 50 мл/кг
  • Некоторая степень обезвоживания – 5-10 % массы тела, 50-100 мл/кг
  • Обезвоживание в тяжелой форме – более 10 % массы тела, более 100 мл/кг

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов - дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов - легкая дегидратация, 5-8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени.

Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)

Внешний вид

  1. Нормальный
  2. Жажда, беспокойство, раздражительность
  3. Вялость, сонливость

Глазные яблоки

  1. Тургор нормальный
  2. Слегка запавшие
  3. Запавшие

Слизистые оболочки

  1. Влажные
  2. Липкие, суховатые
  3. Сухие
  1. Слезоотделение в норме
  2. Слезоотделение снижено
  3. Слезы отсутствуют

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении.

Клиническая оценка дегидратации

Дефицит объема

  • Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности

  • Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния

  • рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови

Уровень калия

  • Калий плазмы

Функция почек

  • Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы > 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия - 3-7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия - 8-10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи - в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% - гиперосмолярная, в 5%> - гипоосмолярная.

Основной принцип оральной регидратации - дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:

  • этап I - в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40-50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени - 80-90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
  • этап II - весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл

Эксикоз 1 степени Эксикоз 2 степени
Масса тела За 1 час За 6 часов За 1 час За 6 часов
5 42 250 66 400
10 83 500 133 800
15 125 750 200 1200
20 167 1000 266 1600
25 208 1250 333 2000

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев - 50-100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев - 100-200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой - план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.

Оральная регидратация - план В

Оральная регидратация - план С

При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8-12 минут.

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка.

Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2-3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290-315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220-260 мОсм/л).

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» - 60/90 ммоль/л, осмолярность - 200-240 мОсм/л, энергетическая ценность - до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере.

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хумана электролит). В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки.

На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG - 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.

Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности.

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность регидратирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.

Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вирусными гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное - высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью. При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию.

М.К. Бехтерева, И.В. Раздьяконова, С.Г. Семенова, В.В. Иванова

Валерий Викторович Васильев, д.м.н., профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

В комментариях к публикации уважаемого Андрея Борисовича Таевского «Проект безумного качества »* обещал привести пример использования предлагаемых Минздравом «критериев оценки качества медицинской помощи» на практике. Выполняю обещание.

* В работе представлены результаты анализа проекта приказа Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Проект), отменяющего и заменяющего приказ Минздрава от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 520н).

Полагаю, что и другие специалисты могут найти, мягко говоря, слабые места в министерском прожекте.

Преамбула

Мне довелось участвовать в создании нескольких клинических рекомендаций (далее – КР), размещенных ныне на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки. В своих проектах мы не приводили никаких «моделей пациентов» и «критериев качества медицинской помощи» (во всяком случае, по моей специальности), исходя из того, что каждый пациент уникален по-своему, а западные КР таких пунктов не содержат. Некоторые из КР, находящихся там же, представляют собой совокупность собственно КР и стандартов медицинской помощи, огромны по объему и малоприменимы в повседневной жизни.

Проблема приказов Минздрава, старающихся ввести лечебно-диагностический процесс в прокрустово ложе стандартов медицинской помощи в сочетании с КР, заключается, на мой (частный) взгляд в бесконечном многолетнем упорном стремлении впрячь в одну упряжку «коня и трепетную лань». Причем, в неадекватные сроки, без учета (и, даже, не побоюсь этого выражения, без знания) реальной действительности.

Ниже приведено мое личное мнение по поводу применения проектов некоторых «критериев…» на практике.

They are real nowhere men,

Sitting in their nowhere land,

Making all their nowhere plans for nobody.

Doesn"t have a point of view

Know not where they’re going to…

(парафраз известной композиции Дж.Леннона и П.МакКартни)

Больная доставлена в приемное отделение инфекционного стационара на 2-е сутки болезни с диагнозом «Острый гастроэнтероколит». Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39, ноющую приступообразную боль преимущественно в нижнем отделе живота, тошноту, кашицеобразный стул (около 10 раз с начала заболевания) в уменьшающемся объеме, без патологических примесей. При осмотре в приемном отделении – без признаков обезвоживания, клиника острого энтероколита средней степени тяжести, без признаков раздражения брюшины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома; гемодинамика стабильная. Предварительный диагноз: Острый гастроэнтероколит средней степени тяжести. Назначены и проведены лабораторные методы диагностики: общие анализы крови и мочи, копрограмма, посевы и ПЦР кала. Назначено терапевтическое лечение в профильном отделении: диета, в/в инфузии кристаллоидов (1 л.), фторхинолон в средней терапевтической дозе; внутрь глюкозо-солевая смесь (до 1,5 л./сут.), полиферментный препарат (при отсутствии рвоты).

На утро – нормализация температуры, рвоты, стула нет. В крови – небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ до 20 мм в час. Фторхинолон в/в отменен, назначен перорально, инфузионная терапия отменена. Дальнейшее наблюдение в стационаре – температура нормальная, рвоты нет, стул 1 раз в сутки, полуоформленный, без примесей. На четвертые сутки получены результаты лабораторных исследований: бакпосевы (три), ПЦР – отрицательно. Клинически – практически здорова. На шестые сутки – в крови нормоцитоз, СОЭ=15 мм в час. Выписана на 7-е сутки с диагнозом Острый гастроэнтероколит неустановленной этиологии (А09) средней степени тяжести.

Цель госпитализации достигнута? Да.

Вовремя? Да.

Какие претензии??? Да, море!

Разбор по пунктам 3.1.5 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях (коды по МКБ-10: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09)» с точки зрения формального соблюдения требований.

1. П. 1. – выполнен.

2. П. 2. – оценка синдрома дегидратации по шкале Clinical Dehydration Scale – не выполнен.

3. П. 3 – анализ крови и мочи – выполнен.

4. П. 4. – оценка гематокрита – не выполнен.

5. П.п. 5, 6 – бактериология кала, ПЦР – выполнены

6. П. 7. – микроскопия кала – выполнен

7. П. 8. – оральная регидратация – выполнен

8. П. 9. – расчет объема инфузии – не выполнен.

9. П. 10. – кишечные адсорбенты – не выполнен.

10. П. 11. – противомикробная терапия – выполнен.

11. П.12. – нормализация стула к выписке – выполнен.

Из 12 пунктов не выполнены 4. Какое качество? Правильно, «выявлены нарушения при оказании медицинской помощи». Виновен! Наказать! Взыскать!

Разбор по невыполненным пунктам с практической точки зрения инфекциониста

П. 2. У больного признаков дегидратации – ноль, зачем формально применять CDS?

П.4. Зачем гематокрит (см. чуть выше)?

П.9. Зачем нужен точный расчет объема инфузионной терапии? Принципиально в данном случае в/в инфузия в объёме 1 л. ничего не решала, можно было вообще обойтись без неё. Более того: при Остром гастроэнтероколите на более важное прогностическое значение имеет не дегидратация, а риск инфекционно-токсического шока, при котором расчёт жидкостей совсем другой.

П.10 – не принципиально в лечении данного пациента, особенно, при наличии рвоты.

На практике «невыполненные» пункты нуждаются в выполнении в определённых ситуациях, которые не оговаривает ни Приказ 520н, ни обсуждаемый Проект. Эти ситуации должны быть прописаны в КР, но они (КР) не имеют силы нормативного правового акта. Предложенные критерии – мало обоснованы, мягко говоря. А ведь описанных в примере пациентов – подавляющее большинство в структуре ОКИ!

Рассмотрим «критерии» на некоторых примерах.

П. 3.1.12 Проекта, «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при клещевом вирусном энцефалите (код по МКБ-10: А84)»:

Пункт 5 – яркое свидетельство глубокого непрофессионализма создателей Проекта: речь идет о клещевом вирусном энцефалите, а предлагается «…определение возбудителя в крови и спинномозговой жидкости бактериологическим методом с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам…»!

КР по клещевому вирусному энцефалиту у взрослых (2014 г) в критериях эффективности указывают: «санация ликвора», но не «эрадикация» (как в Проекте), потому, что отрицательная ПЦР, иммуноцитохимия и прочее (крови, ликвора) не является доказательством эрадикации . Еще «веселее» описторхоз («Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при описторхозе (код по МКБ-10: В66.0)», п. 3.1.13 Проекта):

Больной описторхозом – плановый больной! Какое значение для его здоровья имеет первый час осмотра после поступления в стационар? Правильно, никакое.

Какое значение в диагностике описторхоза имеет определение антител? Правильно – чаще нулевое (или гипердиагностика, особенно – в эндемичных районах). Острая фаза описторхоза подозревается (и диагностируется) редко, в хроническую ИФА положительна чуть более чем в 30% случаев. А если в медицинской организации нет необходимых для выполнения предусмотренных данным пунктом Проекта «критериев» (при полном отсутствии реальной клинической потребности) аппаратуры, реагентов, специалистов? Предлагается всем проводить ИФА? Хорошо, сделали и получили: ИФА крови «+», кала «–». Каков диагноз?

Если в кале обнаружены описторхисы – для чего УЗИ? Специалиста потренировать? А если не обнаружены – обнаружат при проведении УЗИ? Впрочем, такое однажды слышал, от клинического ординатора, будущего гастроэнтеролога…

Далее. «Проведена терапия… препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)». Нет противопоказаний, а показания есть? Для спазмолитиков, например? Если больному противопоказаны антигельминтные препараты, какова цель госпитализации? И по какому разделу тогда предполагается оценивать качество?

«Отсутствие яиц описторхиса при выписке»? Хоть бы книжку кто открыл из авторов Проекта! Если пришел пациент, у которого врач предполагает описторхоз, положительная ИФА не является основанием для его госпитализации и антигельминтной терапии. Нужно найти яйца. Если их нет – что собираемся лечить? Антитела? Идти на поводу у пациента? И где тогда критерии «снижение величины антител в крови»?

Возвращаясь к примеру, приведенному в начале публикации. Какому-то «умному» человеку пришло в голову в одну группу свести коды по МКБ-10 A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09. А ничего, что это сальмонеллезы (включая локализованные!), все эшерихиозы, шигеллез, бактериальные пищевые отравления? А ничего, что этиопатогенез этих заболеваний глубоко различен? А как насчет того, что диагностическое значение различных методов исследований различно при этих заболеваниях, исходя из особенностей патогенеза и этиологии? А как насчет того, что терапия бактериальных пищевых отравлений это не терапия гастроинтестинального сальмонеллеза, например?

Почему критерии именно таковы? Когда их собирались вводить, мы с коллегами обсуждали этот вопрос и пришли к выводу, что в отсутствии доказательной базы этих критериев, единственное, что может спасти практических врачей от волюнтаризма в оценке качества помощи, это включение в критерии тех мероприятий, которые имеют коэффициент применения 1,0 или близкий к нему в стандартах медицинской помощи. Оказалось, что не мы одни такие «умные», это и «повисло» в проектах. Однако, как все мы помним, по стандартам медицинской помощи нельзя лечить Иванова, Петрова и Сидорова! Соответственно, и качество помощи оценивать по стандартам медицинской помощи нецелесообразно…

Идея Минздрава понятна: дать в руки «экспертам» надзорной службы и страховых медицинских организаций мерило, понятное этим экспертам, как правило, весьма далеким от реальных знаний в «экспертируемой» области. Однако, крайними в этой ситуации окажутся врачи, работающие с больным, даже если больной сам не предъявит претензий к качеству помощи (как в приведенном примере). По-хорошему, эксперт, оценивающий качество, сам должен иметь сертификат в данной области и периодически проходить усовершенствование. Об этом уже ранее и намного лучше писал А.Б. Таевский.

В заключение хотел бы сказать следующее: торопливость нужна в определенных ситуациях, к которым явно не относится разработка критериев оценки качества медицинской помощи. На месте Минздрава я бы эти проекты разослал для начала главным специалистам и дал время (не «ответить завтра») на выработку обоснованных рекомендаций и принятие их медицинским сообществом (съездами, конгрессами по специальностям) отдельно от принимаемых КР (структура КР, рекомендуемая ГОСТом и Минздравом – отдельная тема для обсуждения).

Размещено на ресурсе ЭкспертЗдравСервис с разрешения автора.

Важным аспектом этиологической структуры ОКИ у детей в настоящее время является смена доминирующих возбудителей с бактериальных на вирусные, среди которых наиболее значимой является ротавирусная инфекция . В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 19.03.2010 № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» сказано: «Рост в последние годы показателей заболеваемости ОКИ, вызванных установленными бактериальными и вирусными возбудителями в Российской Федерации, обусловлен в основном ротавирусной инфекцией, уровни заболеваемости которой за период 1999-2009 гг. выросли практически в 7 раз. Удельный вес указанной нозологии в структуре ОКИ увеличился с 1,4% до 7,0%. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции являются дети до 14 лет, составляющие около 90% в структуре патологии» . Данный факт обуславливает пересмотр основных терапевтических подходов при ОКИ у детей, в частности коррекции синдрома обезвоживания.

Дегидратационный синдром является ведущим патогенетическим фактором при ОКИ у детей, обуславливая тяжесть заболевания. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретает оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ . Фундаментальные исследования Н. В. Воротынцевой, В. В. Малеева, В. И. Покровского по оценке выраженности обезвоживания на основе оценки острой потери массы тела пациента сохраняют свою актуальность до настоящего времени: эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110-150 мл/кг). Обезвоживание с потерей массы тела более 20% не совместимо с жизнью . Однако применительно к педиатрической практике определение дефицита массы тела ребенка на фоне болезни не всегда возможно ввиду интенсивного роста детей, поэтому оценка степени дегидратации проводится на основе клинических данных. В этой связи в настоящее время широкое распространение получили рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2014 г. . Однако в них предусмотрена клиническая оценка только внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличие у ребенка слез. Более полная клиническая шкала M. H. Gorelick дополнительно включает определение времени капиллярной реперфузии (в норме не более 2 секунд), снижение диуреза, основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса) и показатели нарушения дыхания . Существуют и другие шкалы клинической оценки выраженности обезвоживания. Однако значимость каждого из симптомов обез-воживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени, что делает их наиболее применимыми при эксикозе II степени (табл. 1).

При ОКИ у детей преобладает изотонический тип обезвоживания, характеризующийся пропорциональной потерей жидкости и электролитов, в первую очередь натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, что затрудняет его определение лабораторными методами .

Объективизация диагностики степени выраженности обезвоживания у детей возможна с применением алгоритма, включающего клинические (увеличение времени капиллярной реперфузии, определяемая клинически сухость слизистых оболочек), анамнестические (выраженность диареи и рвоты), инструментальные (оценка влажности кожных покровов) и лабораторные (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данные .

Также одним из важных аспектов патогенеза, являющегося закономерным для ОКИ любой этиологии, является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что при дизентерии Зонне у 67,8-85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2-62,8% нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер .

Дестабилизация микробиоценоза ЖКТ на фоне течения инфекционного процесса приводит к снижению колонизационной резистентности микрофлоры, повышению выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки и снижению темпов репаративных процессов в кишечнике, что приводит к усугублению интоксикационного синдрома за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и представителей условно-патогенной микрофлоры (УПФ), доля которых при ОКИ возрастает .

Основные патогенетические аспекты ОКИ обосновывают и терапевтические подходы — регидратационную и пробиотическую терапию, от своевременности и адекватности назначения которых зависят длительность заболевания и его исходы .

При развитии дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Общепризнано, что в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оральной регидратации, как менее травматичной и более физиологичной для ребенка . Международная практика применения оральной регидратации при ОКИ получила широкое применение с 70-х годов XX века, а ее включение в стандарты ведения больных позволило сократить число случаев госпитализации на 50-60% и значительно, на 40-50%, снизить летальность детей . Однако первые рекомендации, которые можно отнести к регидратационной терапии и включающие в себя назначение рисового отвара, кокосового сока и морковного супа, относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Sushruta . В 1874 г. во Франции доктором Luton было обосновано назначение дополнительной воды для лечения детей, больных ОКИ. Впервые раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, предложил использовать доктор Robert A. Phillips, после открытия механизма потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия . В нашей стране в 30-50-х годах XX века проводилась разработка методов регидратационной терапии ОКИ М. С. Масловым (1928, 1945, 1955), В. И. Моревым (1937), В. Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным ОКИ в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии под руководством В. И. Покровского .

Общий терапевтический подход к оральной регидратации предусматривает раннее назначение регидратационных растворов и проводится в два этапа:

  • 1-й этап — восполнение потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью. Назначается суммарное количество жидкости 50-80 мл/кг в течение 6 ч;
  • 2-й этап — поддерживающая регидратация, задачей которой является восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ. В сутки назначается 80-100 мл/кг жидкости. Длительность второго этапа оральной регидратации продолжается до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания .

Согласно действующим современным подходам, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л), при этом значению осмолярности растворов, рекомендуемых для педиатрического применения, уделяется огромное значение.

На заре внедрения метода в рутинную клиническую практику в 1970 г., Всемирная организация здравоохранения рекомендовала для проведения оральной регидратации составы с общей осмолярностью 311 ммоль/л. Несмотря на их эффективность в коррекции обезвоживания главным недостатком данных базовых растворов было отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Одним из достижений, предложенным в 2004 г. ВОЗ, было снижение осмолярности растворов для оральной регидратации до 245 ммоль/л, а концентрации натрия до 75 ммоль/л и глюкозы до 75 ммоль/л. Принципиальным отличием гипоосмолярных формул для оральной регидратации является то, что у предыдущих растворов осмолярность была выше по сравнению с плазмой крови, что не способствовало снижению объема каловых масс при диарее и могло приводить к развитию гипернатриемии . В 2001 г. Seokyung Hahn был сделан метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований, проведенных в различных странах мира, который показал, что применение растворов для оральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизирует всасывание воды и электролитов в кишечнике в большей степени, чем использование гиперосмолярных растворов, при этом не было зарегистрировано случаев клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры .

Также было показано, что данный тип растворов уменьшает потребность в инфузионной терапии, снижает выраженность диарейного синдрома и рвоты и позволяет уменьшить объемы растворов при проводимой оральной регидратации, что является важным преимуществом для педиатрии .

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях .

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний .

Патогенетическое обоснование необходимости применения пробиотических лекарственных средств при ОКИ не вызывает сомнения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пробиотическую терапию рекомендовано назначать в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания и в как можно более ранние сроки. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности — А — в соответствии с принципами доказательной медицины . Данный факт был подтвержден в 2010 г. результатами метаанализа, включившего в себя результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований. В нем было показано, что использование пробиотиков достоверно уменьшает продолжительность диареи в среднем на 24,76 часа и сокращает частоту стула, при этом данные препараты характеризуются высоким профилем безопасности .

Одним из патогенетических механизмов, позволяющих рекомендовать пробиотики при ОКИ, является их положительное влияние на муциновый слой слизистой оболочки ЖКТ. На фоне течения инфекционного процесса наблюдается изменение физических характеристик данного барьера — снижение вязкости за счет разрушения дисульфидных связей между цистеиновыми мостиками суперструктуры данного геля, что может приводить к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в ткани. Данные процессы развиваются под действием патогенных микроорганизмов, имеющих соответствующие факторы патогенности в виде ферментов, разрушающих слизь (нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа). Длительное, в том числе в постинфекционном периоде, изменение физических свойств муцинового слоя приводит к риску развития воспалительных заболеваний кишечника . Микроорганизмы, относящиеся к компонентам нормальной микрофлоры ЖКТ человека, а также продукты их обмена оказывают потенцирующее действие на состояние муцинового слоя посредством целого ряда механизмов, в том числе генетических .

Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который включает в себя установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях .

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа ESPGHAN в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором разделила все пробиотические штаммы на пробиотики с положительной рекомендацией, с отрицательной рекомендацией и пробиотики с недостаточными доказательствами их эффективности. К рекомендованным штаммам (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) для терапии ОКИ у детей были отнесены Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB , который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах .

Lactobacillus reuteri DSM 17938 является одним из наиболее изученных штаммов. Данный микроорганизм относится к аутентичным для организма человека — он обнаруживается в грудном молоке человека, обитает в толстой кишке человека, встречается в ротовой полости, желудке, тонкой кишке, влагалище. В кишечнике человека Lactobacillus reuteri продуцирует антимикробную субстанцию — «реутерин», угнетающий рост Escherichia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Clostridium spp. и Staphylococcus spp. , а также некоторых дрожжей и вирусов .

Штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 устойчив к следующим антимикробным средствам (возможен совместный прием пробиотиков Lactobacillus reuteri Protectis с этими средствами): амоксициллин, ампициллин, Аугментин, диклоксациллин, оксациллин, пенициллин G, феноксиметилпенициллин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидовая кислота, ципрофлоксацин, энрофлоксацин, налидиксовая кислота, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 чувствительны к цефотаксиму, неомицину, стрептомицину, кларитромицину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, хлорамфениколу, рифампицину, имипенему, линезолиду, виргиниамицину.

При этом Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждено Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Food and Agriculture Оrganization of the United Nations, FAO) и ВОЗ в 2002 г.

Клиническая эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 показана при функциональных коликах у детей первого года жизни, в составе комплексной эрадикационной терапии H. рylori -инфекции, профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, при метаболическом синдроме, в терапии аллергических заболеваний. Эффективность данного штамма подтверждена в 163 клинических исследованиях у 14 000 пациентов, из которых 114 — рандомизированные, двойные/слепые или слепые плацебо-контролируемые исследования, 47 — открытые исследования, 56 исследований проводились среди 7300 детей 0-3 лет жизни.

Однако наиболее хорошо изучены клинические эффекты данного штамма при ОКИ, что послужило причиной включения его в рекомендации ESPGHAN. Так, в многоцентровом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании, проведенном среди госпитализированных с острым гастроэнтеритом детей, получавших традиционную терапию с или без 1 × 10 8 КОЕ Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 5 дней, было показано, что назначение данного пробио-тического штамма сокращает продолжительность диареи через 24 и 48 ч (50% в основной группе против 5% в группе сравнения, p < 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в настоящее время в РФ единственным низкоосмолярным глюкозосолевым регидратационным раствором, содержащим Lactobacillus reuteri DSM 17938, является БиоГая ОРС (биологически активная добавка). Данный раствор оказывает терапевтическое действие по двум основным патогенетическим направлениям — корригировать и обезвоживание, и нарушения микробиоценоза при ОКИ у детей. Важно подчеркнуть, что, помимо глюкозы, солей и пробиотика, БиоГая ОРС содержит цинк, оказывающий положительное влияние на всасывание воды, который также потенцирует процессы иммунологической защиты и участвует в процессах регенерации.

По составу и осмолярности комбинация солей БиоГая ОРС соответствует рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов, а также ВОЗ и ЮНИСЕФ по оральной регидратации при легкой и средней степенях обезвоживания (табл. 2).

Эффективность данной комбинации — Lactobacillus reuteri DSM 17938 и растворов для оральной регидратации — была подтверждена в проспективном плацебо-контролируемом исследовании, где было показано снижение на 84% доли детей с обезвоживанием на вторые сутки приема данной комбинации .

Таким образом, комбинированная терапия пробиотиком и низкоосмолярным раствором для оральной регидратации (БиоГая ОРС) у детей без возрастных ограничений является не только патогенетически обоснованной, доказавшей свою несомненную эффективность и безопасность в контролируемых клинических исследованиях, но и наиболее перспективным направлением в лечении острых диарей любой этиологии, значительно уменьшающим полипрагмазию.

Литература

  1. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 — (дата обращения 10.02.2016).
  2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiological evaluation of acute gastroenteritis and therapeutic approaches in Middle East Countries // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, Sep; 20 (18): 3891-3901.
  3. Estimated rotavirus deaths for children under 5 years of age // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/ . Date of access: 24.08.2016.
  4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiological aspects of rotavirus and adenovirus in hospitalized children with diarrhea: a 5-year survey in Beijing // BMC Infect Dis. 2016, Sep 23; 16 (1): 508.
  5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. et al. Diarrhea caused by rotavirus in children less than 5 years of age in Hanoi, Vietnam // J Clin Micriobiol. 2004. Vol. 76 (12). P. 5745-5750.
  6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2015. 206 с.
  7. Подколзин А. Т. Эпидемиологическая и клиническая характеристика острых кишечных инфекций вирусной этиологии в Российской Федерации. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н. М., 2015. 46 с.
  8. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 марта 2010 г. № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» // Российская газета. 2010 (30 апреля). С. 21.
  9. Guarino А., Lo Vecchio А., Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Исраилбекова И. Б. Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практику педиатра // Русский медицинский журнал. 2014; 21: 1483-1488.
  10. Малеев В. В., Горелов А. В., Усенко Д. В., Кулешов К. И. Актуальные проблемы, итоги и перспективы изучения острых кишечных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. № 1. С. 4-8.
  11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014 // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2014 Jul; 59 (1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375.
  12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Vaildity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children // Pediatrics. 1997; 99 (5): E6.
  13. Kimberly Pringle at al. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea // Int J Emerg Med. 2011; 4: 58. Published online 2011 Sep 9.
  14. Adam C. Levine at al. Prediction of Severe Disease in Children with Diarrhea in a Resource-Limited Setting // PLoS One. 2013; 8 (12): e82386. Published online 2013 Dec 3.
  15. Айзенберг В. Л., Воротынцева Н. В., Богачев В. Ф., Кадыров А. С. Патогенез и интенсивная терапия токсико-дистрофического синдрома у детей раннего возраста // Анестезиология и реаниматология. 1996; 6: 17-20.
  16. Плоскирева А. А., Горелов А. В. Синдром обезвоживания при острых кишечных инфекциях у детей: новые подходы к диагностике // Инфекционные болезни. 2016. Т. 14. № 4. С. 44-50.
  17. Крамарь Л. В., Родионова Н. В., Арова А. А. Микроэкологические особенности кишечного биоценоза детей первого года жизни при острых кишечных инфекциях // Фундаментальные исследования. 2014. № 2. С. 90-93.
  18. Битиева Р. Л. Оценка новых подходов к диагностике и терапии ротавирусной инфекции у детей. Автореф. дис. … к.м.н. М., 2007.
  19. Железнова Л. И. Клинико-лабораторные особенности микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при острых кишечных инфекциях у детей. Автореф. на соиск. уч. ст. к.б.н. СПб, 2006. 24 с.
  20. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3. Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. 286 с.
  21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Oral regidratation in rotavirus diarrhea: a duble blind comparison of sucrose with glucose electrolyte solution // Lancet. 1978, II, 80-82.
  22. Mahalanabis D. Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drugs against Diarrhoea. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11 th Nobel Conference, Stockholm, 1985. Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986, p. 240-256.
  23. Ruxin J. N. Magic bullet: the history of oral rehydration therapy // Medical History. 1994. 38 (4): 363-397.
  24. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2005. 106 с.
  25. World Health Organization. International study group on reduced-osmolarity ORS solutions. Multicentre evaluation of reduced-osmolarity oral rehydration salts solution // Lancet. 1995; 345. P. 282-285.
  26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review // BMJ. 2001; 323: 81-85.
  27. Alam N. H. Symptomatic Hyponatremia During Treatment of Dehydrating Diarrheal Disease With Reduced Osmolarity Oral Rehydration Solution // JAMA. Aug. 2, 2006; 296: 567-573.
  28. Kimberly P. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea. UNICEF: New formulation of Oral Rehydration Salts (ORS) with reduced osmolarity. Retrieved 2009-02-16 // Int J Emerg Med. 2011; 4: 58.
  29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Date of access: 28.08.2016.
  30. Плоскирева А. А., Горелов А. В., Жучкова С. Н. и др. Современные подходы к интенсивной терапии острых кишечных инфекций у детей // Инфекционные болезни. 2012; 10 (1): 50-55.
  31. Кligler B., Cohrssen A. Probiotics // Am Fam Physician. 2008, Nov 1; 78 (9): 1073-1078.
  32. Allen S. J., Martinez E. G., Gregorio G. V. et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
  33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Mucosal pathobiology and molecular signature of epithelial barrier dysfunction in the small intestine in Irritable Bowel Syndrome // J Gastroenterol Hepatol. 2016, Apr 18.
  34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S. Early intestinal development and mucin transcription in the young poult with probiotic and mannan oligosaccharide prebiotic supplementation // Poult Sci. 2016, May; 95 (5): 1173-8. DOI: 10.3382/ps/pew019.
  35. Mattar A. F., Teitelbaum D. H., Drongowski R. A., Yongyi F., Harmon C. M., Coran A. G. Probiotics up-regulate MUC-2 mucin gene expression in a Caco-2 cell-culture model // Pediatr Surg Int. 2002, Oct; 18 (7): 586-590.
  36. Szajewska H. Advances and limitations of evidence-based medicine-impact for probiotics // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (suppl): 6-9.
  37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. et al. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: current status and recommendations for future research // J Nutr 2010; 140: S671-S676.
  38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Apr; 58 (4): 531-539.
  39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Production and isolation of reuterin, a growth inhibitor produced by Lactobacillus reuteri // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1988, 32 (12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Retrieved 2015-01-19.
  40. Dinleyici E. C., PROBAGE Study Group., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 effectively reduces the duration of acute diarrhoea in hospitalised children // Acta Paediatr. 2014 Jul; 103 (7): e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014 Mar 24. PMID: 24579935.
  41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Randomised clinical trial: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo in children with acute diarrhoea — a double-blind study // Aliment Pharmacol Ther. 2012 Aug; 36 (4): 363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012 Jun 11. PMID: 22680836.
  42. Urbanska M., Szajewska H. The efficacy of Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infants and children: a review of the current evidence // Eur J Pediatr. 2014 Oct; 173 (10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 May 13. Review. PMID: 24819885.
  43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P. S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C. The therapeutic effect of Lactobacillus reuteri in acute diarrhea in infants and toddlers // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

А. А. Плоскирева 1 , кандидат медицинских наук
А. В. Горелов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН


Для цитирования: Guarino A., Lo Vecchio A., Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Исраилбекова И.Б. Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практикy педиатра // РМЖ. 2014. №21. С. 1483

Острый гастроэнтерит (ОГЭ) занимает важное место в структуре патологии в детском возрасте, уступая по частоте и экономическому ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу .

В 2008 г. Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) совместно с Европейским обществом детских инфекционистов (ESPID) опубликовано руководство по ведению детей с ОГЭ , включающее данные по эпидемиологии, этиологии, диагностике и лечению данной патологии. Это руководство обновлено в 2014 г. на основании данных доказательной медицины, накопленных в последние годы (табл. 1).
Определение. ОГЭ - разжиженный (жидкий или неоформленный) стул и/или увеличение частоты стула (больше 3 дефекаций за 24 ч), в сочетании или без лихорадки либо рвоты. При этом изменение консистенции стула является более четким индикатором диареи, чем частота стула, особенно в первые месяцы жизни ребенка. Продолжительность острой диареи не должна быть больше 7 дней. О затяжном течении гастроэнтерита можно говорить при длительности диареи больше 7, но менее 14 дней .









Литература
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ОКИ у детей. М., 2005.106 с.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008. Vol. 46. Р. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. et al. Methodological issues in diarrhoeal diseases epidemiology: definition of diarrhoeal episodes // Int J Epidemiol. 1991. Vol. 20. Р. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. et al. Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the Netherlands // Clin Infect Dis. 2001. Vol. 33. Р. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. Impact and effectiveness of RotaTeq® vaccine based on 3 years of surveillance following introduction of a rotavirus immunization program in Finland // Pediatr Infect Dis J. 2013 Dec. Vol. 32 (12). Р. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotaviruses in younger children in Novosibirsk in 2005-2007:detection and genotyping // Zh microbial Epidemiolog Immunbiol. 2008. Vol. 4. Р. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. et al. Rotavirus and not age determines gastroenteritis severity in children: a hospital-based study // Eur J Pediatr. 2007. Vol. 166. Р. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study // Pediatrics. 2007. Vol. 119. Р. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. et al. Viral etiology and incidence of acute gastroenteritis in young children attending day-care centers // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. Р. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. et al. Day-care centers and diarrhea: a public health perspective // J Pediatr. 1997. Vol. 131. Р. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. et al. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country // Epidemiology. 2006. Vol. 17. Р. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Clinical features of acute gastroenteritis associated with rotavirus, enteric adenoviruses and bacteria // Arch Dis Child. 1986. Vol. 61. Р. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Clinical features of viral and bacterial gastroenteritis in hospitalized children // Isr J Med Sci. 1982. Vol. 18. Р. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. et al. Diagnostic value of bacterial stool cultures and viral antigen tests based on clinical manifestations of acute gastroenteritis in pediatric patients // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005. Vol. 24. Р. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. et al. C-reactive protein in viral and bacterial gastroenteritis in childhood // Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. Р. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. et al. Presenting clinical features and C-reactive protein in the prediction of a positive stool culture in patients with diarrhoea // J Infect. 2000. Vol. 41. Р. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Serum procalcitonin and C-reactive protein in children with diarrhoea of various aetiologies // Acta Paediatr. 2004. Vol. 93. Р. 169-173.
18. The treatment of diarrhoea—a manual for physicians and other senior health workers Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance and nutritional therapy // MMWR Recomm Rep. 2003. Vol. 52. Р. 1-16.
20. Fortin J., Parent M.A. Dehydration scoring system for infants // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978. Vol. 24. Р. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes // Scand J Infect Dis. 1990. Vol. 22. Р. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Is this child dehydrated? // JAMA. 2004. Vol. 291. Р. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. How valid are clinical signs of dehydration in infants? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996. Vol. 22. Р. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. et al. Capillary refilling (skin turgor) in the assessment of dehydration // Am J Dis Child. 1991. Vol. 145. Р. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: meta-analysis of randomized controlled trials // Arch pediatr Adolesc Med. 2004. Vol. 158. Р. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Guidelines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. Vol. 24. Р. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2007. Vol. 4. Р. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 23. Р. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. Effect of racecadotril in the management of acute diarrhea in infants and children // Arch Pediatr. 2002. Vol. 9. Р. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis // Dig Dis Sci. 2002. Vol. 47. Р. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis // Pediatrics. 2002. Vol. 109. Р. 678-684.
35. Allen S.J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048.
36. Дорошина Е.А. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии норовирусной инфекции у детей: Автореф. дисс….к.м.н. М., 2010. 113 с.
37. Козина Г.А. Клинико-эпидиомологические особенности и вопросы терапии острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии у детей: Автореф. дисс…. к.м.н. М., 2010. 153 с.
38. Basualdo W., Arbo A. Randomized comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. Р. 374-377.
39. Miron D., Torem M., Merom R. et al. Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in the therapy of childhood shigellosis // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. Р. 367-368.
40. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F. et al. Treatment of shigellosis with cefixime: two days vs. five days // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. Р. 522-526.


АННОТАЦИЯ

В исследовании был проведен ретроспективный анализ случаев диарейных заболеваний у детей до 5 лет с дегидратацией. Все случаи были оценены по трем принятым шкалам оценки тяжести дегидратации (Шкала ВОЗ, Шкала CDC, Клиническая шкала дегидратации), вычислены эпидемиологические показатели (чувствительность, специфичность) каждого фактора, участвующего в развитии дегидратации при диарейных заболеваниях у детей: возраст, наличие дистрофии и степень ее выраженности, наличие пареза кишечника, уровень калия, натрия, мочевины в сыворотке крови, уровень натрия в моче, паттерны электрокардиограммы, сопровождающие дисэлектролитемию. Анализ анамнестических и клинических показателей выявили умеренные чувствительность и специфичность данных факторов: возраст до 6 месяцев (чувствительность – 62 %, специфичность – 53 %), возраст 6–12 месяцев (чувствительность – 59 %, специфичность – 44 %), дистрофия 2 степени (чувствительность – 55 %, специфичность – 33 %), дистрофия 3 степени (чувствительность – 74 %, специфичность – 69 %), гипокалиемия с парезом кишечника (чувствительность – 68 %, специфичность – 57 %), гипонатриемия с концентрацией натрия в сыворотке крови более 140 ммоль/л гипонатриемия в моче менее 10 ммоль/л (чувствительность – 60 %, специфичность – 51 %), скорость нарастания гипонатриемии менее чем 12 часов (чувствительность – 84 %, специфичность – 64 %), содержание мочевины в сыворотке крови более 9 ммоль/л (чувствительность – 52 %, специфичность – 40 %), гиперкалиемия 6,0-6,5 ммоль/л (чувствительность - 54 %, специфичность – 42 %) , высокий зубец Т (чувствительность – 55 %, специфичность – 44 %), широкий QRS комплекс (чувствительность – 77 %, специфичность – 63 %), наслоение сегмента S-T на зубец Т (чувствительность – 59 %, специфичность – 43 %).

Оценка прогностической ценности шкал по данным верифицированных ретроспективных данных показала, что они не являются достаточно точным диагностическим инструментом прогнозирования исхода диарейных заболеваний у детей. Работа демонстрирует, что проблема требует дальнейших исследований по разработке точного диагностического инструмента.

ABSTRACT

In research a retrospective analysis of cases of diarrhoeal diseases in children under 5 years with dehydration is carried out. All cases are evaluated according to three accepted scales of the severity assess of dehydration (ECOG Scale, CDC Scale, Clinical scale of dehydration), epidemiological parameters (sensitivity, specificity) of each factor involved in the development of dehydration during diarrheal diseases in children are calculated: age, the presence of degeneration and the degree of its severity, presence of intestinal paresis, level of potassium, sodium, urea in blood serum, level of sodium in the urine, electrocardiogram patterns accompanying dyselectrolytemia.

The analysis of anamnestic and clinical parameters shows moderate sensitivity and specificity of these factors: the age of 6 months (sensitivity - 62%, specificity - 53%), age 6-12 months (sensitivity - 59%, specificity - 44%), 2-degree degeneration (sensitivity - 55%, specificity - 33%), 3-degree degeneration (sensitivity - 74%, specificity - 69%), hypokalemia with intestinal distention (sensitivity - 68%, specificity - 57%), hyponatremia with sodium concentration in the blood serum of 140 mmol / l in urine hyponatremia less than 10 mmol / l (sensitivity - 60%, specificity - 51%), hyponatremia slew rate of less than 12 hours (sensitivity - 84%, specificity - 64%), serum urea content of more than 9 mmol / l (sensitivity - 52%, specificity - 40%), 6.0-6.5 mmol/l of hyperkalemia / l (sensitivity - 54%, specificity - 42%), tall T wave (sensitivity - 55%, specificity - 44%), a wide QRS complex (sensitivity - 77%, specificity - 63%), the layering of the S-T segment on the T wave (sensitivity - 59%, specificity - 43%).

Evaluation of prognostic value scales according to the verified historical data has shown that they are not sufficiently accurate diagnostic tool for predicting the outcome of diarrheal diseases in children. The work demonstrates that the issue requires further research on the development of an accurate diagnostic tool.

Актуальность

Диарея является второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до пяти лет: ежегодно в мире от нее умирает 760 тысяч детей. Причиной смерти является гиповолемия, обусловленная тяжелой дегидратацией. Наибольшему риску заболевания диареей с угрозой для жизни подвергаются дети, страдающие от недостаточности питания или имеющие ослабленный иммунитет .

Каждый год во всем мире регистрируется 1,7 млрд диарейных эпизодов у детей, что приводит к 124 млн амбулаторных посещений и 9 млн госпитализаций .

В 2010 году в мире было зарегистрировано 1,731 млрд эпизодов диареи у детей, из которых в 36 млн случаях наблюдалось прогрессирование симптомов диареи вплоть до тяжелого течения. В свою очередь, исследования, проведенные в 2011 году, выявили 700 000 смертельных случаев, вызванных диареей.

Поскольку тяжесть диареи у детей колеблется в широких пределах, точная оценка состояния обезвоживания имеет решающее значение для предотвращения смертности и заболеваемости. Дети с тяжелой дегидратацией требуют немедленных внутривенных вливаний, чтобы предотвратить гемодинамические нарушения, ишемию органов и смерть .

Точная оценка состояния дегидратации может также повысить экономическую эффективность лечения диареи.

Большой мета-анализ показал, что ни один клинический признак, симптом или лабораторный тест не продемонстрировал адекватную чувствительность, специфичность и надежность для обнаружения обезвоживания у детей .

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в руководящих принципах Интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) рекомендует использовать сочетание клинических признаков для распознавания и классификации детей с дегидратацией .

Однако алгоритм, разработанный ВОЗ, в основном, базируется на мнении экспертов, а недавние исследования не нашли его достаточным, чтобы считать точным для прогнозирования течения дегидратации у детей .

В целом только 2 % случаев диареи у детей будет прогрессировать до тяжелой степени .

Развитие неблагоприятного течения и исхода при диарейных заболеваниях, вероятно, зависит от этиологического фактора, отличающегося патогенностью. Однако, вероятно, существуют эндогенные факторы, обусловленные особенностями фоновых состояний. Выявление дополнительных факторов и использование их в качестве диагностических критериев может улучшить качество прогнозирования и снизить вероятность развития тяжелой дегидратации, поможет в выборе мероприятий неотложной медицинской помощи.

Цель: определить диагностическую ценность факторов, участвующих в развитии дегидратации, на течение и его исход при диарейных заболеваний у детей.

Пациенты и методы

Для того чтобы преодолеть ограниченную точность отдельных клинических признаков, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует для выявления тяжелого обезвоживания у детей с диареей использовать комбинацию из четырех различных клинических признаков, которая считается стандартом лечения во многих странах .

В то же время Центр США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует использовать более сложную шкалу из 12 признаков и симптомов для оценки состояния обезвоживания у детей с диареей .

Также в Канаде разработана клиническая шкала дегидратации (Clinical Dehydration Scale) .

Несколько исследований, проведенных в городских больницах в странах с высоким и средним уровнем дохода, обнаружили, что клинические шкалы, состоящие из различных комбинаций признаков и симптомов, могут достаточно точно прогнозировать тяжесть обезвоживания у детей с диареей .

Однако точность этих клинических шкал не была подтверждена в странах с ограниченными ресурсами, где фиксируется высокая заболеваемость и смертность от диарейных заболеваний, и поэтому точность клинических шкал, полученных в более богатых странах, ставится под сомнение .

Нами было проведено исследование случай-контроль на ретроспективном материале, состоящим из 98 историй болезней детей, умерших при лечении диарейного заболевания, и 102 историй болезней с благоприятным исходом.

Исследуемые документы выбирались в трех городских детских инфекционных больницах города Ташкента за 2011–2015 гг. в отделениях кишечных инфекций и интенсивной терапии. В историях болезнях были выставлены клинические и заключительные диагнозы вирусных (норовирусы – 22 %, ротовирусы – 18 %, кишечные штаммы аденовируса 7 %, другие – 5 %), бактериальных (преимущественно токсигенные штаммы кишечной палочки – 18 %, шигелы – 12 %, сальмонеллы – 7 %, иерсинии – 4 %, другие 3 %), протозойных (лямблии – 2 %, амебы – 2 %) инфекций. Все имели описание дегидратации разной степени тяжести (1 степени – 14 %, 2 степени – 18 %), 68 % имели описание гиповолемического шока, из них 48 % – с критериями тяжелой дистрофии. Неблагоприятным исходом закончилось 0,5 % детей с дегидратацией 1 степени, 2 % с дегидратацией 2 степени, с гиповолемическим шоком – 82 % (из них 65 % – с тяжелой дистрофией).

Критериями включения были наличие признаков диарейного заболевания, дегидратации, выполнение рекомендаций ВОЗ (планы А, Б, В, противошоковые мероприятия при шоке с наличием и без тяжелой дистрофии, отраженные в медицинских стандартах и приказах Министерства здравоохранения Республики Узбекистан).

Критериями исключения были заболевания с высокой долей смертности, хирургические и эндокринологические случаи.

Все случаи были оценены по трем шкалам оценки тяжести дегидратации (таблица 1):

Таблица 1.

Шкалы оценки дегидратации у детей

Шкала ВОЗ (WHO Severe Scale)

Характеристика

0 балл

1 балл

Уровень сознания

В сознании или беспокойный

Сонливый или без сознания

Запавшие

Пьет нормально или с жадностью

Не может пить или пьет плохо

Кожная складка

Кожная складка расправляется быстро или медленно

Кожная складка расправляется очень медленно

Общий балл

Шкала CDC

0 балл

1 балл

2 балл

Уровень сознания

В сознании

Беспокойный или возбужденный

Сонливый или без сознания

Пьет нормально

Жажда или хочет пить

Не может пить

Увеличено

Тахикардия

Качество пульса

Слабый или не ощущается

Ускорено

Глубокое

Слегка запавшие

Выраженно запавшие

Слезы есть

Уменьшено выделение слез

Рот и язык

Увлажненный

Очень сухой

Кожная складка

Расправляется быстро

Расправляется < 2 секунды

Расправляется > 2 секунды

Капиллярный тест

Удлиненный

Минимальный

Конечности

Холодные

Холодная, мраморная или синюшная

Мочеотделение

Минимальное

Общий балл

Клиническая шкала дегидратации (Clinical Dehydration Scale)

0 балл

1 балл

2 балл

Общий вид

Жажда. Беспокойный и раздражительный

Сонливый или без сознания

Слегка запавшие

Очень запавшие

Слизистые оболочки

Увлажненные

Очень сухие

Слезы есть

Уменьшено слезотечение

Было анализированы все анамнестические и клинические показатели в обеих группах, приведенные в историях болезней. Были выбраны данные, доступные для их анализа: возраст, степень дистрофии, выявленная по дефициту веса и толщины кожно-жировой складки на животе (менее 1 см для умеренной дистрофии и менее 7 мм для тяжелой дистрофии), признаки пареза кишечника (рвота, отсутствие дефекации более суток, вздутый живот, ослабленные перильстальтические шумы или их отсутствие), уровень калия, натрия в сыворотке крови, скорость их нарастания, паттерны электрокардиограммы, отражающие дисэлектролитемию (ширина QRS комплекс, указывающая на низкий уровень магния или калия, высота зубца Т по отношению к зубцу R и его форма, наслоение сегмента S-T на зубец Т, связанная с содержанием в сыворотке калия).

Были вычислены чувствительность, специфичность, отношение шансов каждого фактора.

Результаты исследования

Были выявлены факторы с доверительным интервалом 95 %, достаточной репрезентативностью группы (20 и более случаев) и отношением шансов более единицы (повышенный риск) для следующих факторов:

  • возраст до 6 месяцев (чувствительность – 62 %, специфичность – 53 %),
  • возраст 6–12 месяцев (чувствительность – 59 %, специфичность – 44 %),
  • дистрофия 2 степени (чувствительность – 55 %, специфичность – 33 %),
  • дистрофия 3 степени (чувствительность – 74 %, специфичность – 69 %),
  • гипокалиемия с парезом кишечника (чувствительность – 68 %, специфичность – 57 %) гипонатриемия с концентрацией натрия в сыворотке крови более 140 ммоль/л гипонатриемия в моче менее 10 ммоль/л (чувствительность – 60 %, специфичность – 51 %),
  • скорость нарастания гипонатриемии менее чем 12 часов (чувствительность – 84 %, специфичность – 64 %),
  • содержание мочевины в сыворотке крови более 9 ммоль/л (чувствительность – 52 %, специфичность – 40 %),
  • гиперкалиемия 6,0-6,5 ммоль/л (чувствительность – 54 %, специфичность – 42 %),
  • высокий зубец Т (чувствительность – 55 %, специфичность – 44 %),
  • широкий QRS комплекс (чувствительность – 77 %, специфичность – 63 %),
  • наслоение сегмента S-T на зубец Т (чувствительность – 59 %, специфичность – 43 %)

Оценка прогностической ценности шкал по данным верифицированных ретроспективных данных показала, что они мало различаются с данными, полученными Adam C. et al. , и не являются достаточно точным диагностическим инструментом (Таблица 2).

Таблица 2.

Доля позитивных случаев, вошедших в 95% доверительный интервал


Выводы

Выявленные факторы достоверно прогнозируют неблагоприятный исход течения диарейного заболевания у детей раннего возраста, но подтверждают вывод Steiner M et al, что ни один клинический признак, симптом или лабораторный тест не демонстрирует адекватную чувствительность, специфичность и надежность для обнаружения дегидратации и прогнозирования его тяжелого течения у детей .

Вероятно, это связано с существованием различных причин и механизмов формирования тяжелой дегидратации.

Это требует дальнейших исследований по разработке точного диагностического инструмента для решения этой проблемы.


Список литературы:

1. Диарея. Информационный бюллетень ВОЗ № N°330 Апрель 2013 г. / [Электронный ресурс]. – Режим досту-па: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (дата обращения: 27.07.2016).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO . Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Diarrhea incidence in low- and middle-income countries in 1990 and 2010: a systematic review. BMC Public Health. 2012;12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. External validation and comparison of three pediatric clinical dehydration scales. PLoS One. 2014;9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Prediction of severe dis-ease in children with diarrhea in a resource-limited setting. PLoS One. 2013;8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI.. Global illness and deaths caused by rotavirus dis-ease in children. Emerg Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562}