К сожалению, при травмах легких, заболеваниях или осложнениях, иногда нужно оперативное вмешательство. После хирургического лечения нужен длительный восстановительный период, в котором помогает дыхательная гимнастика, упражнения ЛФК, и специальные гимнастические упражнения. После опасных повреждений, которые возникают вследствие повреждения костного корсета груди возможно ранение легкого ребром, а также повреждение кровеносной системы, попадание воздуха в полость за плеврой. Также операции нужны при нагноениях легких, опухолях, при этом возможно удаление части или всего легкого. При этом операции сами по себе очень травматичны — чтобы добраться до дыхательного органа, нужно пройти через мышцы, хрящи и сами ребра. Хирурги восстанавливают герметичность и дыхательную функцию, но восстанавливать функциональность и полноценность дыхания нужно самому.
Перед хирургическим вмешательством
Люди как правило очень тяжело переносят операцию на легких, поэтому к этому травматическому вмешательству их желательно подготовить с помощью гимнастических и физических упражнений. Особенно помогают специальные упражнения при нагноениях в легких, которые вызывают интоксикацию. Из-за накопления гноя в легких, которое сопровождается кровохарканьем, дышать становится тяжелее, хуже работает сердце и мозг человека. Специальная физическая нагрузка помогает улучшить дыхательные функции. Также изучаются упражнения, которые нужно делать после операции.
Конечно, если есть кровотечение в легких, температура тела поднимается выше 38 градусов, но без скопления мокроты, или же диагностируется сердечно-сосудистая недостаточность третьей степени, ни о какой лечебной гимнастике не может быть и речи, поскольку она может пойти во вред и, возможно, больного оперировать нужно в срочном порядке.
После хирургического вмешательства
При хирургическом вмешательстве внутренние органы получают серьезные травмы. Повреждаются не только мышцы и ребра, но и нервные окончания, что приводит к болям после операции, что, вместе с угнетением дыхательного центра, приводит к поверхностному газообмену, нарушению дренажа легких. После операции также возникают другие осложнения — контрактура сустава плеча
болевого характера, эмболия, тромбоз, пневмония, кишечная атония, проблемы с кишечником и другие.
В послеоперационном периоде нужно улучшить показатели одного части легкого, которая сохранилась, избежать осложнений, спаек между плеврами, разработать плечевой сустав. Лечебную гимнастику назначают уже несколько часов после операции, в том числе и дыхательную, поскольку больной должен откашляться.
Упражнения в постельном режиме
Возобновительные упражнения
После операции нужно обследовать легкое, достаточно ли оно расправилось, если нет — возможно воспаление отдельных участков, которому предшествует одышка. Поэтому регулярно обследуйтесь у врача. До трех месяцев нужно делать упражнения, которые вентилируют легкие. Можно делать домашнюю работу, нужно в меру питаться без переедания. И, поскольку это восстановительный процесс, питание должно быть полезным. Нужно бросить курить и пить, конечно.
Хирургическое вмешательство зачастую бывает единственно возможным способом спасти больного раком легких. Эта форма патологии является наиболее опасной, так как тяжело выявляется, плохо лечится, быстро метастазируется. Ежегодно от легочной онкологии умирает больше людей, чем от рака желудка и поджелудочной железы вместе взятых. Своевременно проведенная операция на легких при раке может спасти жизнь и подарить еще несколько лет.
Операции и диагностика
Хирургическое вмешательство – основное лечение рака легких. Лучшие прогнозы имеют больные с 1 и 2 стадией заболевания, у пациентов с 3-ей – шансов намного меньше. Но, судя по клиническим данным, врачи оперируют лишь 20 % людей с ранней формой заболевания, а с поздними стадиями – уже 36 %. То есть, если бы больные спохватились и обследовались сразу, а медики – вовремя распознали онкологию, то число спасенных жизней было бы больше.
А пока врачи считают невероятным везением, если у больного удалось определить 1 стадию рака легких. По их мнению, при усовершенствовании методов диагностики можно будет делать операции 70 % больных.
Основную трудность в постановке диагноза составляет не только бессимптомное течение, но, в первую очередь – стремительное развитие, быстрое возникновение метастаз и прорастание их в другие органы больного.
Виды опухолей при раке легких
Успешность лечения во многом зависит от типа выявленного новообразования. В зависимости от вида клеток, врачи различают два вида онкологии: мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легких. На долю последнего приходится около 80 % случаев заболевания, в то время как первый определяется лишь в 20 %.
В немелкоклеточном раке легких существует четыре подтипа, каждый из которых имеет свои особенности и, соответственно, способы лечения:
- (или эпидермоидная карцинома ) – наиболее распространенный тип легочного рака. Опухоли развиваются из слизистых тканей бронхов. В основном плоскоклеточному раку подвержены мужчины.
- Аденокарцинома – злокачественное новообразование, формирующееся из железистых клеток эпителия, которые есть в любом органе. Опухоли этого типа возникают в 60 % случаев развития различных видов онкологий, поражающих легкие. Чаще всего развивается у женщин. В отличие от других видов рака, врачи не связывают развитие аденокарциномы с последствиями курения. Размеры опухолей могут быть различными: как совсем маленькие, так и поражающие все легкое. Выживаемость больных – лишь 20 случаев из 100, после операции – 50, а некоторых случаях – 80.
- Бронхоальвеолярная карцинома – редкая разновидность аденокарциномы, заболеваемость составляет 1,5-10 %. В равной степени поражает мужчин и женщин старше 35-и лет. Отличается медленным ростом и образованием опухолей внушительных размеров.
- Крупноклеточный недифференцированный рак легких . Характеризуется очень агрессивным и стремительным развитием. Первоначально поражает периферические доли правого или левого легкого (в 80 % случаев), поэтому заболевание протекает бессимптомно, обнаруживается лишь на поздних стадиях, когда опухоль разрослась, и у больного появился кашель, боли, размытость зрения, опущение века и другие признаки. Крупноклеточный отличается медленным делением клеток на ранних этапах болезни и стремительным – на поздних стадиях. Недифференцированный рак легких более других видов патологии склонен к генерализации, что быстро приводит к смерти пациента. Онкологии более всего подвержены женщины, у них патология диагностируется в пять раз чаще, чем у мужчин.
Виды лечения при раке легких
В зависимости от состояния больного, стадии заболевания и метастазирования, различают несколько видов оперативного лечения:
- Радикальное : если еще не началось прорастание метастаз, удаляют целое легкое, чтобы полностью убрать опухолевый участок. В таком случае возвращение онкологии после операции почти не происходит. Радикальную терапию не делают на поздних стадиях, когда произошло обширное разрастание опухоли и метастазирование.
- Условно-радикальное : хирургическое вмешательство дополняется другими методами лечения (лучевой или химиотерапией). Сочетание нескольких способов терапии позволяет подавить раковые клетки, которые еще не начали делиться. Этот вид лечения возможен только на стадиях заболевания, поддающихся коррекции.
- Паллиативное лечение проводится, если у больного произошли необратимые процессы, вызванные онкологией, и нет шансов на выздоровление. В этом случае проводятся операции, направленные на удаление участков легочной ткани, которые провоцируют сильные боли. Таким образом врачи уменьшают страдания больных и в некоторых случаях продлевают им жизнь.
Виды операций при легочном раке
Оперативное вмешательство подразумевает удаление части легкого с прилегающими тканями, в которые могли проникнуть раковые клетки, либо всего органа – все зависит от степени и образования опухолей. Радикальная терапия осуществляется несколькими способами:
- Клиновидная резекция – применяется при небольших размерах новообразования. Опухоль удаляется вместе с прилегающим участком тканей.
- Сегментэктомия – удаление пораженного сегмента легкого.
- Лобэктомия – резекция определенной доли органа.
- Пневмэктомия – полное удаление правого или левого легкого.
Помимо удаления части или целого легкого, врачи могут прибегнуть к одновременному удалению регионарных лимфатических узлов, чтобы исключить возможность рецидивов патологии после лечения.
Сегодня врачи стараются не просто удалить пораженные участки органа или его целиком, сколько борются, чтобы сохранить работоспособность людей в дальнейшем. Для этого делаются многочасовые, по-настоящему ювелирные операции, стараясь максимально сохранить легкое. Так, если карциноид образовался внутри бронха, его удаляют лазерным или фотодинамическим способом. В случае его прорастания в стенки, удаляют поврежденные бронхи, но при этом сохраняют легкое.
Противопоказания
Увы, но делать операцию можно не каждому онкобольному. Существует множество факторов, по которым нельзя делать операции:
Наиболее отягчающими факторами противопоказаний к проведению операции при раке легких, являются заболевания – эмфизема легких и сердечно-сосудистые патологии.
Последствия и осложнения
Типичными осложнениями в послеоперационный период являются гнойные и септические явления, нарушения дыхательной функции, плохое формирование культи бронха, свищи.
Пациент, пришедший в себя после наркоза, испытывает нехватку воздуха и, соответственно, — головокружение и тахикардию. Подобное состояние может сохраняться на протяжении года после операции. Пока соединительная ткань не заполнит пустоту на месте удаленного органа, первое время будет заметна впадина в грудной клетке в прооперированном месте. Со временем она сгладится, но полностью не исчезнет.
Также возможно скопление экссудата в прооперированном месте. После определения причины его возникновения проводят соответствующее лечение.
Жизнь после операции
При удалении части или одного легкого, в организме происходит нарушение анатомических связей. Это и определяет все трудности восстановления после операции. Пока организм приспособится к новым условиям, заполнит пустоту фиброзной ткани, человеку будет нелегко привыкнуть к новому образу жизни. В среднем, на реабилитацию врачи отводят около двух лет, но у всех она проходит по-разному, в зависимости от особенностей организма и усилий самого пациента.
Снижение физической активности неизбежно ведет к увеличению веса, чего категорически нельзя допускать, так как ожирение усилит нагрузку на дыхательную систему, подвергшейся операции. Во время реабилитации показаны умеренные физические нагрузки, дыхательные упражнения для укрепления органов дыхания. Больному следует отказаться от активного курения и беречься от пассивного, соблюдать специальную диету.
Хирургические операции при легочной онкологии – основной способ лечения, от которого нельзя отказываться, если есть хоть малейший шанс продлить жизнь.
Лобэктомия лёгкого – это операция по иссечению анатомической доли дыхательного органа . Проводится такое хирургическое вмешательство исключительно в пределах анатомических границ. Лобэктомия считается довольно сложной и рискованной операцией, но в некоторых случаях это является единственным выходом, чтобы спасти жизнь человека. Перед проведением операции больного всесторонне обследует, так как к состоянию здоровья пациента предъявляются довольно высокие требования. Это связано с высокой травматичностью и довольно продолжительным периодом реабилитации.
Показания к проведению операции
Удаляют часть лёгкого только при наличии серьёзных показаний. Основными показаниями к такой операции являются:
Чаще всего лобэктомия лёгкого выполняется при запущенных формах туберкулёза и при опухолях. При онкологических заболеваниях при операции удаляют не только долю органа дыхания, но и иссекают грудные лимфоузлы.
В последнее время всё чаще проводят малотравматичные операции, которые позволяют через относительно небольшой разрез извлечь часть лёгкого. Особенно распространены операции с применением электроножа и лазера, хотя опытные хирурги нередко прибегают к замораживанию .
Если область поражения слишком обширная, то может понадобиться резекция рёбер и зоны перикарда.
Подготовка к лобэктомии
Подготовка к операции нужна только тем больным, у которых отходит много гнойной жидкости или у которых слишком выражена интоксикация
. Любыми путями нужно добиться того, чтобы объём отходящей мокроты был около 60 мл в сутки. Температура тела и формула крови тоже должны быть в пределах нормы.
Кроме этого, доктор должен провести санацию бронхиального дерева при помощи эндоскопии. При этом убирают гной и промывают полости антибактериальными препаратами и антисептиками. Очень важно чтобы больной хорошо питался и делал дыхательную гимнастику.
Вероятность осложнений в послеоперационном периоде значительно снижается, если доктору удаётся добиться сухого бронхиального дерева . Если операцию проводят больному туберкулёзом, то параллельно должна проводиться противотуберкулёзная терапия.
Больной перед лобэктомией полностью обследуется. Недопустимо проводить хирургическое вмешательство во время обострения хронических заболеваний или при инфекционных патологиях общего характера.
Особенности выполнения лобэктомии
Удаление доли лёгкого проводят через разрез, который сделан ближе всего к очагу воспаления . Различают такие виды доступов:
- Переднебоковой. В этом случае хирург делает разрез между третьим и четвёртым ребром, от грудины до задней стороны подмышечной впадины.
- Боковой. Больного укладывают на здоровый бок и выполняют аккуратный разрез от области ключицы, до области позвонка. Доступ делают на уровне 5-6 ребра.
- Заднебоковой. Такой разрез выполняют от середины третьего или четвёртого грудного позвонка до уголка лопатки, после чего делают надрез по линии шестого ребра до передней части подмышки.
В определённых случаях, чтобы достичь очага воспаления, приходится удалять небольшие участки рёбер. С развитием медицины стало возможным проводить торакоскопические операции. В данном случае доктор делает три маленьких разреза длинной около 2 см и один размером 10 см. Через эти разрезы в плевральную область осторожно вводят хирургические инструменты. Частота негативных последствий после такого рода операций ниже, чем при классическом хирургическом вмешательстве.
После открытия грудины доктор отыскивает крупный сосуд и бронх, которые потом осторожно перевязываются. Первоначально хирург обрабатывает сосуды, а после бронх. Для этого используется медицинская нить или же бронхосшиватель. После подготовительных манипуляций бронх покрывается плеврой, и доля лёгкого удаляется.
После проведения лобэктомии очень важно расправить оставшиеся части лёгкого ещё в период проведения операции . Для этой цели дыхательные органы наполняют кислородом под высоким давлением. В период восстановления после операции больной должен будет выполнять специальные дыхательные упражнения, чтобы расправить все части лёгкого.
После проведённой лобэктомии в плевральную полость обязательно вставляют дренажи, для отвода экссудата. При удалении верхней доли верхнего вставляют несколько дренажных трубочек, при удалении нижней части лёгкого достаточно всего одного дренажа.
Послеоперационный период
Пациентам после перенесённой лобэктомии рекомендуется регулярно проходить санаторное лечение в условиях сухого климата. Приступать к работе пациенты молодого возраста могут спустя 2-3 месяца, у пациентов пожилого возраста на реабилитацию может уйти до полугода.
Летальность во время и сразу после операции составляет около 3%. Прогнозы жизни после удаления доброкачественных опухолей, как непосредственные, так и отдалённые очень хорошие. Если операция была проведена по поводу туберкулёза, абсцесса или бронхоэктазов, то положительный результат наблюдается почти у 90% больных . Прогноз по выживаемости для больных раком лёгких составляет приблизительно 40%.
После проведения лобэктомии может возникнуть такое серьёзное осложнение, как ателектаз лёгкого.
Когда следует показаться врачу
После лобэктомии необходимо срочно обратиться к врачу, если есть такие симптомы:
- Поднялась температура, появился озноб и наблюдаются симптомы общей интоксикации .
- Послеоперационный шов сильно покраснел, отёк или начал болеть.
- Если наблюдается тошнота и рвота спустя пару дней после выписки из больничного стационара.
- Если боль с прооперированной стороны не проходит даже после приёма обезболивающих средств.
- Если в моче появилась кровь или наблюдается постоянная боль при мочеиспускании.
- Появились боли в грудной клетке, стало тяжело дышать или беспокоит одышка.
- Если при кашле выделяется кровавая или гнойная слизь.
- Если общее самочувствие сильно ухудшилось.
- При отёке конечностей.
Срочно вызывать скорую помощь необходимо при сильной боли в груди и если дыхание стало сильно затруднённым.
Чтобы избежать осложнений в послеоперационный период, больному необходимо дома много ходить, избегать поднимать тяжести и тщательно следить за чистотой шва . Доктор расскажет, как правильно ухаживать за швом, как купаться и какого режима дня придерживаться. В восстановительный период питание больного должно быть рациональным. В меню должно быть много свежих овощей и фруктов, а также молочной продукции. Не стоит забывать принимать лекарственные препараты, которые были прописаны лечащим врачом.
Плановая или экстренная операция на легких проводится при серьезных патологиях этого важнейшего органа дыхания, когда консервативное лечение невозможно или малоэффективно. Как и любое хирургическое вмешательство, манипуляцию осуществляют лишь в случаях необходимости, когда этого требует состояние пациента.
Легкие - это один из основных органов дыхательной системы. Они представляют собой резервуар из эластичных тканей, в котором имеются дыхательные пузырьки (альвеолы), способствующие усвоению кислорода и выводу углекислого газа из организма. Легочный ритм и работа этого органа в целом регулируется центрами дыхания в головном мозге и хеморецепторами кровеносных сосудов.
Часто оперативное вмешательство требуется при следующих заболеваниях:
- пневмония и другие воспалительные процессы в тяжелой форме;
- опухоли доброкачественного (кисты, гемангиомы и пр.) и злокачественного (рак легких) характера;
- заболевания, вызванные деятельностью патогенных микроорганизмов (туберкулез, эхинококкоз);
- пересадка легких (при муковисцидозе, ХОБЛ и т. д);
- гемоторакс;
- пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной области легких) в некоторых формах;
- наличие инородных тел вследствие травмы или ранения;
- спаечные процессы в органах дыхания;
- инфаркт легкого;
- прочие заболевания.
Однако наиболее часто проводится операция на легких при раке, доброкачественных кистах, туберкулезе. В зависимости от обширности пораженной области органа возможно несколько видов подобной манипуляции.
В зависимости от анатомических особенностей и сложности протекающих патологических процессов врачами может быть принято решение о виде хирургического вмешательства.
Так, различают пульмонэктомию, лобэктомию и сегментэктомию фрагмента органа.
Пульмонэктомия - удаление легкого. Представляет собой вид полостной операции по полному удалению одной части парного органа. Лобэктомия считается иссечением доли легкого, пораженного инфекцией или раком. Сегментоэктомия проводится для ликвидации сегмента доли одного легкого и наряду с лобэктомией является одной из самых распространенных видов операции на данном органе.
Пульмонэктомия, или пневмонэктомия, проводится в исключительных случаях при обширном раке, туберкулезе и гнойных поражениях или крупных опухолевидных образованиях. Операция по удалению легкого осуществляется под общим наркозом исключительно полостным путем. При этом для извлечения столь крупного органа хирурги вскрывают грудную клетку и в некоторых случаях даже удаляют одно или несколько ребер.
Обычно иссечение легкого проводится с помощью переднебокового либо бокового разреза. При удалении легкого при раке или в иных случаях крайне важно оставить корень органа, включающий в себя сосуды и бронхи. Необходимо соблюдать длину получившейся культи. В случае слишком длинной ветки существует вероятность развития воспалительных и гнойных процессов. Рана после удаления легкого сшивается шелком наглухо, при этом в полость вводят специальный дренаж.
Лобэктомия подразумевает иссечение одной или нескольких (как правило, 2) долей одного или обоих легких. Этот тип операций является одним из наиболее распространенных. Выполняется под общим наркозом полостным методом, а также новейшими малоинвазивными способами (например, торакоскопия). При полостном варианте проведения оперативного вмешательства наличие доступа зависит от местоположения удаляемой доли или фрагмента.
Так, опухоль легких доброкачественного или злокачественного характера, располагающаяся на нижней доле, иссекается с помощью заднебокового доступа. Ликвидация верхних и средних долей или сегментов производится переднебоковым разрезом и вскрытием грудной клетки. Удаление доли легкого или его части производится больным с кистами, туберкулезом и хроническим абсцессом органа.
Сегментэктомия (удаление части легкого) проводится при подозрении на опухоль ограниченного характера, при небольших локализованных туберкулезных очагах, некрупных кистах и поражениях сегмента органа. Иссекаемый участок отделяется от корня к периферической области после перекрытия и перевязки всех артерий, вен и бронха. После удаляемый сегмент извлекается из полости, ткани зашиваются, устанавливается 1 или 2 дренажа.
Период перед проведением хирургического вмешательства должен сопровождаться интенсивной подготовкой к нему. Так, если позволяет общее состояние организма, нелишними будут аэробные физические упражнения и дыхательная гимнастика. Часто такие процедуры позволяют облегчить период после операции и ускорить эвакуацию гнойного или другого содержимого из легочной полости.
Курильщикам следует отказаться от вредной привычки или свести к минимуму количество потребляемых сигарет в день. Кстати, именно эта злостная привычка является основной причиной заболеваний легких, в том числе 90% случаев рака этого органа.
Подготовительный период исключается лишь при экстренном вмешательстве, так как любая задержка операции может угрожать жизни больного и привести к осложнениям и даже к летальному исходу.
С медицинской точки зрения подготовка к операции заключается в обследовании организма и выявления локализации патологического процесса в оперируемой области.
Среди необходимых перед операцией исследований выделяют:
- общие анализы мочи и крови;
- анализ крови на биохимию и коагулограмму;
- рентген легких;
- ультразвуковое исследование.
Кроме того, при инфекционных и воспалительных процессах перед проведением оперативных процедур назначается терапия антибиотиками и противотуберкулезными препаратами.
Период реабилитации
Операции на легких любой сложности являются травмирующим процессом, который требует определенного срока для восстановления. Во многом успешное течение периода после хирургического вмешательства зависит как от физического состояния здоровья пациента и тяжести его заболевания, так и от квалификации и качества работы специалиста.
В постоперационном периоде всегда есть риск развития осложнений в виде инфекционно-воспалительных процессов, нарушения дыхательной функции, несостоятельности наложенных швов, образования незаживающих свищей и т. д.
Для минимизации негативных последствий после операции назначается лечение обезболивающими препаратами, антибиотиками. Используется кислородная терапия, специальная диета. Спустя некоторое время рекомендуется курс лечебной гимнастики и дыхательных упражнений (ЛФК) для восстановления функций дыхательной системы и ускорения процесса выздоровления.
При полостной операции на легком (пневмэктомия и т. д.) трудоспособность пациента полностью восстанавливается примерно через год. Причем больше, чем в половине случаев оформляется инвалидность. Часто при удалении одной или нескольких долей могут быть видны внешние дефекты грудной клетки в виде впалости со стороны удаленного органа.
Продолжительность жизни зависит от особенностей заболевания и образа жизни человека после операции. Пациенты с доброкачественными образованиями после относительно несложных вмешательств по резекции фрагментов органа имеют такую же продолжительность жизни, как и обычные люди. Осложнения после тяжелых форм сепсиса, гангрены и рака легких, рецидивы и нездоровый образ существования сказываются просто отрицательно на общей продолжительности жизни после операции.
Процесс компенсации после операций на легких развивается в основном потрем направлениям: а) компенсация нарушенных функций газообмена; б) компенсация нарушенных координированных взаимоотношений в системе дыхательного центра; в) компенсация нарушенных координационных соотношений в системе кровообращения.
В послеоперационном периоде выделяют фазы компенсации, отличающиеся степенью функциональной активности физиологических систем организма, характером и объемом использования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует определенный двигательный режим (В. В. Клапчук).
В фазе перестройки и формирования временных приспособительных компенсаторных реакций в различных функциональных системах организма (первые часы после операции) режим строгий постельный.
В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсаторных реакций временного характера (1 - 3 сут после операции) режим постельный.
В фазе неустойчивой стабилизации, межсистемной интеграции механизмов компенсаторных приспособлений (4 - 7 сут) режим палатный.
В фазе становления отдельных звеньев постоянной компенсации (8-14 сут) режим свободный.
В фазе локализации и закрепления компенсаторных реакций, перехода на постоянную компенсацию (с 14-х по 30-е сутки) режим щадяще-тренирующий.
В фазе приближения к окончательному приспособительному эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го по 3 -4-й мес) режим тренирующий.
В фазе завершения процесса компенсации, достижения максимального приспособительного эффекта, прекращения дальнейшего нарастания компенсаторных процессов (с 3 - 4-го по 5 -7-й месяц операции) режим интенсивно-тренирующий.
Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой тр авматизацией, так как при вскрытии грудной клетки хирургу приходится рассекать различные группы мышц, производить резекцию одного или нескольких ребер, манипулировать вблизи рецептивных полей (корень легкого, аорта, средостение, перикард). Во время операции на легком происходит значительная перестройка регионарного кровотока и микроциркуляции, обусловленная децентрализацией кровообращения под влиянием компонентов анестезии и рефлекторных воздействий. Постоянный поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС из зоны травмированных тканей во время операции, вызывает у больных безусловнорефлекторные реакции - часто, поверхностное дыхание, снижение экскурсии грудной клетки, резкое уменьшение двигательной активности и др. При длительном постельном режиме под тяжестью тела больного сдавливаются венозные сплетения, нарушается питание венозных стенок и целостность эндотелия, что приводит к застойным явлениям в сосудах нижних конечностей, малого таза, брюшной полости и легких. Все это в сочетании с повышенной вязкостью крови обусловливает частоту тромбозов, особенно у больных пожилого и старшего возраста. В позднем послеоперационном периоде вследствие снижения репаративно-регенеративных способностей организма могут возникать несостоятельность швов полых органов, расхождение краев раны. В этот период происходят процессы облитерации плевральной полости и развитие фиброторакса, формирование новых топографоанатомических взаимоотношений в положении органов грудной клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы).
При этом создается наибольшая угроза возникновения тяжелых осложнений (эмпиема плевры, бронхиальные свищи, резкое смещение органов средостения и др.)-
Ранний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика осложнений (тромбозы, парез
кишечника и др.), улучшение оттока жидкости через дренаж, а при частичной резекции легкого - расправление оставшейся доли, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугопод- вижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки, адаптации больного к возрастающей физической нагрузке.
Противопоказания к назначению
ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обуслов
ленное послеоперационным шоком, нарушением или остановкой сердечной деятельности, воздушной эмболией, внутренним кровотечением, значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; острая сердечная недостаточность; значительное смещение средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая температура (38 - 39° С).
Средства и формы ЛФК: Через 2 - 4 ч
после операции назначают ЛГ. Положение больного - лежа на спине на функциональной кровати. Для профилактики ателектазов и застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты. При этом область послеоперационного рубца следует фиксировать руками методиста, что делает откашливание менее болезненным (рис. 8.1).
В занятия Л Г включают статические дыхательные упражнения (в течение первых дней желательно использовать диафрагмальный тип дыхания), общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей, обеспечивающих улучшение периферического кровообращения.
С целью профилактики развития послеоперационных деформаций грудной клетки и плечевого пояса уже на следующий день после операции к ранее выполняемым дыхательным упражнениям добавляют активные движения рук в плечевых суставах (с по-
 |
Рис. 8.1. Приемы фиксации грудной клетки в области послеоперационной раны для лучшего откашливания мокроты, а - с помощью инструктора; б - самостоятельно.
мощью методиста, с самопомощью и самостоятельно), активные повороты туловища, попеременное сгибание и разгибание ног в облегченных условиях. В конце занятия больного постепенно присаживают на постели, для чего увеличивают угол головного конца на 15 - 25°.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4-5 раз в течение дня пребывать в положении лежа на здоровом боку. На 2-й день после операции методист помогает больному сесть на кровати. В этом исходном положении целесообразно растирание мышц спины (вначале мягко и поверхностно, затем более энергично, дополняя поколачиванием над областью оставшегося легкого). После растирания спины больному предлагают откашляться.
При проведении занятий ЛГ следует следить за удобным и правильным положением больного в постели, а завершить занятия необходимо коррекцией положением (больной должен лежать в постели ровно, не отклоняя туловища и головы в оперированную сторону).
На 3-й день после операции в занятия включают изометрические напряжения мышц шеи, спины, тазового пояса и конечностей (вначале с экспозицией 2 - 3 с, а затем доводя до 5 - 7 с), имитация ходьбы по плоскости постели, отведение и приведение ног с отрывом их от плоскости постели, которые выполняют в исходном положении лежа.
Назначают массаж мышц шеи, конечностей и грудной клетки с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и поколачивания, обходя при этом область хирургического вмешательства.
После извлечения дренажей из плевральной полости больным разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в пределах палаты, а затем и отделения.
Поздний послеоперационный период. Задачи Л Ф К: профилактика поздних послеоперационных
осложнений, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе (на оперированной стороне), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации к бытовым нагрузкам.
Средства и формы ЛФК. В течение нескольких дней после подъема е постели до 50% всех упражнений больному следует выполнять в исходных положениях лежа и сидя. В комплексы ЛГ, помимо диафрагмального, включают грудное и полное дыхание; вместе с тем по сравнению с предыдущим режимом их число уменьшают в связи с тонизирующим влиянием общеразвивающих упражнений. В этот период необходимо обращать внимание больного на необходимость поддержания правильного положения тела (осанки) не только в постели, но и при ходьбе.
При данном режиме проводят утреннюю гигиеническую гимнастику (до 10 мин), ЛГ индивидуально и малогрупповым методом 2 - 3 раза в день (до 15 мин), массаж мышц грудной клетки, конечностей.
С 8-го дня после операции больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице; разрешены самостоятельные прогулки по территории больницы и выполнение бытовых нагрузок. В занятиях используют общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами (гимнастические палки, булавы, медицинболы с различной массой), у гимнастической стенки, изометрические напряжения мышц туловища, бедра и голени (экспозиция 5 - 7 с).
В эти сроки больные занимаются физическими упражнениями в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (до 20 мин).
Отдаленный послеоперационный период. Задачи Л Ф К: увеличение функциональных резервов
основных физиологических систем больного и защитно-восстановительной регуляции, адаптация к физической нагрузке профессионального характера.
Средства и формы ЛФК. Больные занимаются утренней гимнастикой в течение 15 - 20 мин В занятиях ЛГ увеличивают количество и сложность упражнений: включают упражнения у гимнастиче
ской стенки, с гимнастическими предметами, с отягощением и сопротивлением, выполняемые в исходных положениях стоя и сидя. Дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуют в соотношении 1: 3. Продолжительность процедуры Л Г возрастает до 25 - 30 мин. Дозированная ходьба по ровной местности и терренкур проводятся по маршрутам протяженности 2 - 3 км. Возможно участие в ближних туристических походах (до 8 км). В теплый период года назначают морские купания при температуре воды не ниже 20° С, спустя 6 - 8 нед после операции. Рекомендованы подвижные и спортивные игры по
упрощенным правилам (настольный теннис, бадминтон, волейбол, ручной мяч и др.).
Восстановление нарушенных функций наступает через 4-6 мес после операции левосторонней и 6 - 8 мес после правосторонней пульмонэктомии. Топографоанатомические изменения после лобэктомии стабилизируются чаще всего через 3 - 5 мес Примерно к этому времени происходит восстановление обменных процессов, которые были нарушены сначала.интоксикацией организма во время болезни, а затем и операционной травмой.
При проникающих ранениях грудной клетки (без повреждения легкого) после хирургического вмешательства (перевязка сосудов, ушивание плевры и т. п.) лечебные мероприятия направлены главным образом на освобождение плевральной полости от излившейся в нее крови, рассасывания накопившегося в полости воздуха, расправление спавшегося в результате пневмоторакса легкого.
Занятия ЛГ проводят по методикам, описанным выше. Вместе с тем существует ряд различий, которые объясняются следующими факторами:
1. При условии, когда паренхима легкого остается неповрежденной и нет опасности кровотечения, рекомендуют в более ранние сроки использовать упражнения, способствующие расправлению легочной ткани и повышению внутрилегочного давления. Например, после ушивания плевры со 2-го дня включают в занятия дыхательные упражнения с глубоким вдохом и продолжительным выдохом. С 3 - 4-го дня - дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением.
2. В сравнении с операциями на легких меньшая травматизация тканей при ушивании плевры и соответственно более быстрое протекание регенеративных процессов создают возможность применения физических упражнений в исходных положениях не только лежа на спине, но и на здоровом боку, а со 2 - 3-го и 6 - 7-го дня после операции - сидя на кровати.
Оценка эффективности занятий ЛГ в общем комплексе проводимых лечебных мероприятий предусматривает динамическое клиническое наблюдение. Контролем являются также показатели исследований функции внешнего дыхания, ЭКГ, оксигемография, ЭМГ и функциональных проб (одномоментных, степ-тест, определение физической работоспособности и др.).