Распечатать

информация для специалистов
Микозы верхних дыхательных путей: современное состояние и проблемы

В новый век медицина вступила с развитым направлением медицинской микологии. Последние десятилетия называли даже “золотым веком” медицинской микологии, подразумевая успехи, достигнутые в диагностике и лечении микозов - грибковых инфекций человека.

Актуализация проблемы микозов, ставшая особенно заметной с середины XX века, обусловлена рядом причин: в первую очередь, ростом числа заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, успехами антибактериальной терапии (место бактерий в экосистеме занимают микромицеты), внедрением новых медицинских технологий и др. На данный момент описано уже около 100 видов патогенных и 400 условно-патогенных грибов .

В последние два десятилетия в странах дальнего зарубежья, России, Казахстане и Украине зафиксирован рост числа поверхностных и глубоких микозов, в том числе и ЛОР-органов . В нашей республике таких данных нет. В настоящее время в РБ существует проблема организации и развития лабораторной микологической службы и клинической микологии (обучения и подготовки кадров). Развитие трансплантологии, онкогематологии и онкологии в целом, ухудшение экологической обстановки (воздействие ионизирующего излучения) приводит в итоге к формированию популяции людей с вторичными иммунодефицитами и повышенной восприимчивостью к грибковым заболеваниям. Проблема микозов затрагивает в первую очередь инфекционистов, гинекологов, дерматовенерологов, гематологов, онкологов, пульмонологов, оториноларингологов. Необходимо более широкое внедрение и освещение вопросов медицинской микологии в медицинских ВУЗах республики.

Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает всё большее значение по ряду причин: широкое распространение, более тяжелое течение данной патологии, изменение спектра микобиоты и рост резистентности микромицетов к антимикотическим препаратам . Грибковые заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Слизистая оболочка ВДП и кожа являются первым барьером и самым частым местом колонизации для микотической инфекции . Зачастую этиологическая роль грибов при воспалительных заболеваниях ВДП оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, приводит к нерациональному лечению. Диагностика этих заболеваний представляет известные трудности, так как не существует патогномоничных клинических признаков, а основным доказательством микоза служит обнаружение возбудителя в субстратах больного . За последнее десятилетие отмечается изменение спектра микобиоты и возрастающий уровень резистентности Candida albicans и штаммов Candida non-albicans к флуконазолу, который является препаратом выбора для терапии большинства клинических форм кандидоза . Для эффективной терапии микозов ВДП необходимым условием является проведение видовой идентификации и определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам . Отсутствие современных данных в отечественной литературе о микромицетах, вызывающих поражение ВДП, обуславливает часто неправильную диагностику микозов и выбор антимикотического препарата.

С момента выхода в свет монографии В.Я. Кунельской «Микозы в оториноларингологии» (1989) прошло 20 лет: многие вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения требуют пересмотра . Подбор подходящего антимикотика на основе определения чувствительности возбудителя in vitro является экономически более эффективным, чем эмпирическая замена одного препарата другим . Отсутствие доступной методики определения чувствительности грибов и недостаточная техническая оснащенность не позволяет проводить их в каждой лаборатории клинической микробиологии.

Цель исследования: изучение спектра микобиоты ВДП при заболеваниях ЛОР-органов и уровня резистентности к основным антимикотическим препаратам клинически значимых штаммов для проведения рациональной эмпирической терапии грибковых инфекций в оториноларингологии.

Материалы и методы

Нами произведено микологическое обследование 147 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет с клиническими признаками грибковой инфекции ВДП, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР-клинике ГоГМУ и консультативно-поликлиническом отделении РНПЦ радиационной медицины и экологии человека в 2006-2008гг. Забор материала производился до начала антибактериальной и антимикотической терапии. Транспортировка осуществлялась в течение 2-3 часов в пробирке с транспортной средой Амиеса. Идентификация, определение чувствительности грибов и анализ полученных данных проводился с помощью микробиологического анализатора miniAPI фирмы bioMerieux (Франция). Для идентификации применялись планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические субстраты (от 16 до 32тестов). Исключались культуры, не имеющие клинического значения. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (флюцитозину, амфотерицинуВ, флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу) проводилось на стрипах (ATB FUNGUS-3) фирмы bioMerieux (Франция) в полужидкой среде адаптированной к требованиям стандартного метода разведений Института клинических лабораторных стандартов (CLSI)- NCCLS М-44, США. Для контроля качества определения чувствительности использовались контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (ATCC).

Результаты и обсуждение

Больные распределены по нозологическим формам следующим образом: ларингомикоз - 41(27,9%), фарингомикоз - 45 (30,6%), фаринголарингомикоз - 35 (23,8%), грибковый риносинусит - 26 (30,6%) (рис.1).

Основные демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

			Средний возраст (лет)
Фарингомикоз
ларингомикоз
фаринголарингомикоз
грибковый риносинусит

Следует отметить, что в группе больных с ларинго- и фаринголарингомикозами превалируют мужчины (87,8% и 74,3% соответственно) в возрасте 51±4,5 лет. Это факт, вероятнее всего, обусловлен аналогичными причинами, как и хронический гиперпластический ларингит.

Доминирующими видами при ларинго- и фарингомикозах являются Candida albicans (72%), C. krusei (10%). Реже выделены C.parapsilosis (2,8%), C. valida (2,8%), C. tropicalis (1,4%) и C. glabrata (1,4%), Geotrichum capitatum (4%), Aspergillus spp. и Penicillium spp. (5,5%) (рис.2). При грибковых риносинуситах большее значение приобретает плесневая микобиота: Aspergillus fumigatus (niger, flavus) (60%), Penicillium spp.(20%), Alternaria (3,3%); реже встречаются C. albicans (10%) и C. non-albicans (6,7%) (рис.3).

В результате определения чувствительности к антимикотическим препаратам получены следующие результаты. Являясь ведущим возбудителем кандидозов, C. albicans сохраняет высокую чувствительность к флуконазолу (86%) и итраконазолу (82%). На фоне возрастающей этиологической значимости при фаринголарингомикозах грибов группы Candida non-albicans (18,4%) отмечен довольно высокий уровень их резистентности к флуконазолу: C. krusei (100%), C. valida (67%), C.tropicalis (60%) и C.glabrata (33%). Устойчивость Candida non-albicans к итраконазолу не превышает 17%. Все выделенные штаммы грибов рода Candida (100%) чувствительны к амфотерицину В и вориконазолу, . Geotrichum capitatum чувствительны только к амфотерицину В и вориконазолу. Плесневые грибы устойчивы (100%) к флуконазолу, чувствительны к амфотерицину В (100%), вориконазолу (100%), итраконазолу (98%). Исходя из полученных данных об этиологии и антимикотикорезистентности возбудителей микозов ВДП, а также, учитывая собственный клинический опыт , можно сделать вывод о целесообразности, эффективности и безопасности применения итраконазола (микотрокс ) в лечении данной патологии.

Выводы

1. Учитывая распространенность кандидозов ВДП необходимо внедрение в практику лабораторий клинической микробиологии доступных стандартных методов идентификации и определения чувствительности возбудителей кандидозов.

2. При фаринголарингомикозах ведущим этиологическим агентом в нашем регионе является C.albicans (72%) и C. krusei (10%). Плесневая микобиота (Aspergillus spp., Penicillium spp.) имеет доминирующее значение при грибковых риносинуситах (83,3%).

3. Полученные данные об активности флуконазола in vitro позволяют продолжить его использование в качестве препарата выбора для лечения большинства форм кандидозов ВДП.

4. Для проведения антимикотической терапии при выявлении плесневой микобиоты препаратом выбора является итраконазол. Препаратами резерва для лечения микозов ВДП в современных условиях являются вориконазол и амфотерицин В.

Литература:

Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей/ А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев - М.: ООО «Биномпресс», 2004. - 440с.

Крюков, А.И. Микозы в оториноларингологии/ А.И. Крюков [и др.]// Consillium Medicum. Оториноларингология. - 2004. - том 6. - №4. - С.46-58.

Заболотный, Д.И. Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха/ Д.И. Заболотный, И.С. Зарицкая, О.Г. Вольская// Журн. ушн. нос. и горл. бол.-2002.-№5.-С.2-15.

Тастанбекова, Л.К. Видовой спектр и биологические свойства плесневых грибов при микозах ЛОР-органов: автореф. дис...канд.мед.наук: 03.00.07/ Л.К. Тастанбекова, Казах. нац. мед. ун-т. - Алматы,2004.- 29с.

Буркутбаева, Т.Н. Диагностика и лечение микотических поражений верхних дыхательных путей, вызванных мицелиальными микромицетами/ Т.Н. Буркутбаева // Рос. оториноларингология. - 2005.-№3.- С.40-43.

Профлорцентр РМАПО [Электронный ресурс] / Микотическая инфекция и антифунгальный иммунитет при оториноларингологической патологии / Арефьева Н.А. [и др.] Режим доступа: http:// - www.lorcentr.ru - Дата доступа: 05.01.2009

Vennewald I., Hencer M., Klemm E., Seebacher C. Fungal colonization of paranasal sinuses // Mycoses. - 1999. -- № 42, Suppl.2. - P.33-36.

Аравийский, Р.А Диагностика микозов/ Р.А. Аравийский, Н.Н. Климко, Н.В.Васильева - СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 186с.

Веселов, А.В. Эпидемиология возбудителей кандидозов и их чувствительность к азолам: результаты исследования ARTEMIS Disk/ А.В.Веселов [и др.]// Клин.микробиол.антимикроб.химиотерапия, 2005.—том 7. - №1. - С.68-76.

Елинов, Н.П. Аспергиллёзная инфекция: подходы к диагностике и лечению/ Н.П. Елинов, В.С. Митрофанов, Р.М. Чернопятова // Проблемы медицинской микологии. - 2002. - Т.4.-№1.-С.1-14.

Кунельская, В.Я. Микозы в оториноларингологии/ В.Я. Кунельская. - М.:Медицина, 1989. - 320с.

Редько, Д.Д. Системная антимикотическая терапия хронического грибкового риносинусита/ Д.Д. Редько, И.Д. Шляга, Н.И.Шевченко// Медицинская панорама. - 2008. - №7.- С.12-16.

Шляга И.Д., Редько Д.Д., Осипов В.А., Шевченко Н.И., Жаворонок С.В.

Медицинская панорама №13, 2008

Дерматофитии (микозы кожи) -
актуальная проблема современной дерматологии

Белоусова Т. А.
ММА имени И. М. Сеченова

Неоспоримыми лидерами по частоте встречаемости и глобальности распространения среди прочих инфекционных заболеваний кожи являются грибковые заболевания (микозы). Не случайно их называют «всенародной заразой», «возмездием цивилизации».

По данным исследований, проведённых А. Ю. Сергеевым с соавторами , средняя распространённость дерматофитий за 10 лет (1990-99 гг.) среди пациентов в поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента РФ (ПМЦ) составила 63,9 на 1000 обследованных. При этом с 1997 по 1999 г. отмечался рост числа зарегистрированных случаев дерматофитий. Онихомикоз (грибковое поражение ногтей) являлся преобладающим среди всех диагнозов дерматофитий, составляя 24% всей патологии дерматологического профиля. На втором месте по встречаемости был микоз стоп, на третьем – микозы гладкой кожи. Дерматофития ногтей регистрировалась более чем в три раза чаще дерматофитий других локализаций. Авторы указывают на более высокую распространённость грибковых заболеваний ногтей среди мужчин, хотя по данным проекта «Горячая линия», проведённого Национальной академией микологии, две трети от всех обратившихся по поводу онихомикоза составляли женщины . Рост заболеваемости значительно возрастает у пациентов в более старших возрастных группах, независимо от пола. По данным зарубежных исследователей, онихомикозом страдает от 2% до 18,5% от общего числа жителей планеты, а в возрастной группе 70 лет и старше этим недугом поражено 50% населения земли . Таким образом, существенный прирост заболеваемости дерматофитиями можно в первую очередь связать со старением населения земли. При этом главным фактором, предрасполагающим к онихомикозу у пожилых, является сокращающаяся с возрастом скорость отрастания ногтя.

Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей отнюдь не одинакова. Дерматофиты, являясь довольно активными патогенами, способными разрушать кератиновые субстанции, гораздо чаще внедряются в изначально повреждённые участки кожи или ногтевые пластинки. Среди практикующих дерматологов существует, и не без основания, такая расхожая поговорка – «на здоровый ноготь грибок не садится».

Весьма оригинальной в этой связи является предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно-доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции . Еще раньше, в 1928 г., отечественные ученые также высказывались в пользу возможной семейной предрасположенности к заражению дерматофитией . Большое значение на заболеваемость грибковой инфекцией оказывают профессиональные и социальные факторы. Гораздо чаще, чем среди других профессиональных групп, онихомикозы встречаются у шахтеров, рабочих-металлургов, военнослужащих, спортсменов. Предрасполагающими к инфекции факторами в данных случаях являются замкнутость производственных территорий, общие душевые и раздевалки, а также ношение специальной одежды и обуви: военной формы, комбинезонов, сапог, тяжёлых закрытых ботинок . Клинико-эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» (2001-2002 г.) выявили, что 28% больных микозами заразились в местах общего пользования: банях, бассейнах, спортзалах. Около трети обследованных отметили в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи. Это указывает на наличие большой прослойки среди населения старшей и пожилой возрастной групп, избегающей активного лечения своего заболевания и являющейся резервуаром и постоянным источником распространения инфекции для окружающих .

Возбудители грибковых инфекций обладают необыкновенной живучестью, что отличает их от других патогенных микроорганизмов. Дерматофиты, вызывающие грибковые поражения кожи и её придатков, могут выживать в окружающей среде более 2-х лет. Эти микроорганизмы широко распространены в природе и встречаются повсюду: в земле, песке, камнях, в том числе и прибрежной гальке, а также на старых или больных деревьях и деревянных предметах (настилах, сиденьях, топчанах). Имея богатый набор ферментов, грибы приспособились к различным условиям существования. Разные их виды могут расти в темноте и при ярком солнечном свете, в диапазонах рН среды от 3 до 8 и температуре от 1 до 60°С, выдерживать замораживание в жидком азоте, высушивание и прогревание до температуры около 100°С, а лиофильно высушенные их споры сохраняют жизнеспособность более 10 лет.

Проникновение патогенных грибов в кожу зависит от массивности инфицирующей дозы гриба, сроков выживаемости его в окружающей среде, наличия у грибов рецепторов, способствующих прилипанию к рецепторам кератиноцитов кожи и слизистой оболочки, рН кожи, сывороточных факторов ингибиции грибов, содержания органических жирных кислот в кожном сале, фагоцитарной активности макрофагов, активности Т-лимфоцитов и др. Надо отметить, что организм человека имеет специфические и неспецифические факторы защиты от инвазии микроорганизмов, в том числе и от грибов. К ним относятся:

• барьерная функция кожи и слизистых;
• кислотная мантия кожи (ундециленовая кислота кожного сала);
• лизоцим, лактоферрин, миелопероксидазная система и другие факторы, влияющие на фагоцитарную активность макро- и микрофагов;
• функциональная активность Т и В клеточного иммунитета – системы специфической защиты организма.

Грибы обладают специфическими ферментами – «факторами агрессии», способствующими преодолению защитных барьеров организма. Так, протеолитические ферменты, особенно кератиназа, разлагая белки до пептонов и аминокислот, не только обеспечивают их ассимиляцию клетками грибов, но и содействуют отторжению эпидермиса от дермы и расплавлению тканей хозяина, способствуя проникновению гриба между слоями кератина волос, эпидермиса и ногтей. Липолитические ферменты расщепляют кожное сало, которое является одним из защитных механизмов кожи. Оптимальной температурой для развития дерматофитонов является температура от 25 до 30°С. В этих пределах находится колебание температуры кожи головы и стоп у здорового человека, что и объясняет излюбленную локализацию грибковых поражений кожи. Эти патогены остаются жизнеспособными при низкой температуре, но почти мгновенно погибают при высокой температуре, особенно повышенной влажности. Дерматофиты достаточно устойчивы к действию ультрафиолетовых лучей, но кислая pH действует на них губительно, так как оптимальной для них является слабощелочная или нейтральная среда. Необходимым условием для их развития и роста является влажная среда и постоянная высокая температура. Вот почему заражение этой инфекцией и её обострение наступает летом, когда усиливается потливость .

Внедрению грибковой инфекции в ногтевые пластинки и кожу способствуют разнообразные хронические заболевания, создающие условия для внедрения грибов извне за счет снижения активности метаболических процессов, иммунных реакций и интенсивности кровотока. К ним относятся: хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен), атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет с выраженной микроангиопатией (диабетическая стопа), костно-суставная патология (плоскостопие, артриты и артрозы), повышенная потливость (вегетативный гипергидроз), избыточный вес, иммунодефицитные состояния. Микозы стоп с поражением ногтевых пластинок отмечаются у трети больных сахарным диабетом из-за частой травматизации окружающей кожи и ногтей стоп. По данным общеевропейского исследования «Ахиллес», среди названных причин у пациентов средней и старшей возрастных групп на первом месте стоят заболевания сосудов (21%), на втором – ожирение (17%) и на третьем – патология стопы (15%) Большое значение в развитии грибковой инфекции играет постоянная травматизация кожи и ногтевых пластинок (ношение тесной и неудобной обуви, бытовые и спортивные травмы, особенно часто возникающие у футболистов и легкоатлетов), а также травматизация эпонихия и ногтевых валиков при выполнении процедур маникюра и педикюра. Эти факторы, а также атопический статус доминируют среди предрасполагающих причин в развитии дерматомикозов среди молодежи .

По данным исследований А. Ю. Сергеева и Ю. В. Сергеева , три четверти всех регистрируемых форм дерматофитий приходится на онихомикозы и микозы стоп. Эти формы грибковой инфекции характеризуются длительным, упорным течением с периодами обострений (в основном в теплое время года) и ремиссий – в холодное. Основную массу микозов стоп составляет руброфития . На её долю приходится от 70 до 90% регистрируемых в нашей стране случаев грибковых заболеваний стоп. Значительно реже – от 10 до 30% причиной микозов стоп является эпидермофития. У одной пятой больных, длительно страдающих микозами стоп, инфекционный процесс переходит на кожу и ногтевые пластинки кистей. При этом сначала поражается одна из ладоней, а затем и вторая.

Излюбленной начальной локализацией руброфитии являются наиболее тесные 3-я и 4-я межпальцевые складки стоп. Постепенно поражёнными оказываются все межпальцевые складки стоп, кожа подошвы, её боковые участки и тыл стопы. Для руброфитии типичны преимущественно «сухие» проявления микоза в виде сквамозной (шелушащейся) и сквамозно-кератотической (ороговевающей) форм. Редко, обычно при обострениях «сухих» форм, возникают экссудативные разновидности руброфитии – интертригинозные (опреловидные), дисгидротические (с образованием пузырей) и интертригинозно-дисгидротические .

Наиболее скудные клинические проявления отмечаются при так называемой стертой, сквамозной руброфитии. При этой форме в межпальцевых складках стоп обнаруживается едва заметное шелушение в виде мелких, похожих на муку, чешуек и мелкие поверхностные трещинки. Больные либо не испытывают никаких ощущений, либо их беспокоит лёгкий зуд. В таком виде руброфития может существовать неопределенно долго. Постепенно увеличивается сухость кожи стоп, она становиться грубой, желтовато-серого (грязного) цвета, шероховатой, усиливается шелушение. Роговой слой кожи значительно утолщается вплоть до грубых омозолелостей, особенно в местах давления и трения кожи стоп (подошвы, передне-боковые участки стоп), появляются глубокие болезненные трещины, наиболее выраженные в области пяток. Данные изменения характерны для более выраженных и запущенных форм микоза стоп – сквамозно-кератотической и гиперкератотической, наблюдаемых у 70-80% больных пожилого возраста. Характерно наличие трех видов шелушения в очагах руброфитии:

1. Муковидное , из-за чего естественные кожные борозды на подошвах выглядят как бы посыпанными мукой.
2. Кольцевидное или воротничковое, возникающие в результате вскрытия изолированных или сливных поверхностных пузырьков; «колечки» имеют вид слегка гиперемированных эритематозных пятен, окруженных бахромкой отслоившегося эпителия.
3. Крупнопластинчатое шелушение, обнаруживаемое на участках более выраженного гиперкератоза в виде плотно прикрепленных к поверхности чешуек .

Экссудативные проявления руброфитии редко возникают с самого начала. Чаще стертые (сквамозные) формы переходят в экссудативные при повышении физических и эмоциональных нагрузок, при длительных переходах, ношении закрытой, плохо вентилируемой обуви, а также при неадекватной терапии кортикостероидными кремами и мазями. Руброфития межпальцевых складок (интертригинозная) характеризуется набуханием и мацерацией рогового слоя в глубине межпальцевых складок стоп и на боковых поверхностях пальцев. За счет отслоения рогового слоя формируются поверхностные эрозии и довольно глубокие трещины.

Больных беспокоят зуд, жжение, болезненность. Процесс либо заканчивается при своевременно начатой противогрибковой терапии, либо переходит в интертригинозно-дисгидротическую форму. При ней на покрасневшей коже появляются множественные мелкие пузырьки, сливающиеся в более крупные пузыри, которые вскрываются с образованием эрозий, окаймленных бахромкой отслоившегося белесоватого эпидермиса. Зуд, жжение и болезненность становятся особенно значительными при передвижениях. Примерно у 20% больных, страдающих руброфитией стоп, в патологический процесс могут вовлекаться и кисти. Обычно поражается одна рука, редко – обе. Чаще наблюдается сквамозно-кератотическая, реже дисгидротическая форма поражения. Чётче, чем на стопах, определяются все виды шелушения. Границы очагов микоза резкие – за счет прерывистого периферического валика, особенно чётко видного при переходе очагов микоза на боковые и тыльные участки кистей .

После более или менее длительного периода заболевания руброфитией кожи стоп у 80-100% больных отмечается поражение ногтей стоп, а у 20% поражаются ногти кистей. Ногтевые пластинки становятся утолщенными, крошащимися, напоминают изъеденное жучками дерево, приобретают желтовато-серовато-коричневатые оттенки. Иногда поражённый ноготь отделяется от ногтевого ложа со свободного края (онихолизис), иногда о поражении ногтей грибами говорит появление в них опалово-белых пятен, вначале точечных, которые, расширяясь и сливаясь, могут захватить весь ноготь. Иногда в области луночки ногтя и прилежащей к ней части появляется пятно, постепенно продвигающееся к его дистальной (свободной) части. Такая форма чаще наблюдается при онихомикозе кистей.

Как правило, изменённые при руброфитии ногти не вызывают каких-либо субъективных ощущений. Однако при выраженной деформации ногтей по типу онихогрифоза («коготь птиц»), а также при развитии подногтевого гиперкератоза, подногтевой гранулёмы, осложнений в виде паронихий и вросших ногтей возникает болезненность, затрудняющая ношение обычной обуви и передвижение .

В отличие от руброфитии патологический процесс при эпидермофитии ограничивается обычно только кожей и только в единичных случаях поражает ногти стоп. Этот микоз протекает остро, в основном в виде экссудативных форм – интертригинозной и дисгидротической, и сопровождается в 4 раза чаще, чем руброфития, аллергическими высыпаниями, возникающими на отдаленных от основного очага участках кожного покрова (туловище, верхние конечности). Из редких и сравнительно легко протекающих форм эпидермофитии следует назвать сквамозную форму. При ней наблюдается мелкопластинчатое, то резко выраженное, то едва заметное шелушение в межпальцевых складках стоп и на их своде. Заболевание иногда беспокоит больных нерезко выраженным и непостоянным зудом. Именно эти формы эпидермофитии ускользают от внимания больных и врачей и являются причиной распространения инфекции в окружающей среде.

При интертригинозной эпидермофитии между тесно прилегающими друг к другу 3 и 4 пальцами, а также 4 и 5 пальцами стоп наблюдается мацерация кожи соприкасающихся пальцев и их подошвенной поверхности. В глубине складок виден отслаивающийся, подрытый, мацерированный эпидермис или трещины, окаймленные отслоившимся белесоватого цвета эпидермисом. Постепенно трещины превращаются в эрозии с мокнущей поверхностью. При присоединении пиококковой флоры воспалительные явления нарастают. Сильный зуд сменяется болезненностью, усиливающейся при передвижении. Обострения чаще наступают в теплое время года, а стихание процесса – в холодное. При дисгидротической форме эпидермофитии на своде стоп, наружном и внутреннем их крае, а также в межпальцевых складках и под пальцами появляются различной величины пузырьки, расположенные или поверхностно, или достаточно глубоко в коже, просвечивая в виде саговых зерен. Пузырьки, расположенные изолированно или слившиеся в многокамерные пузыри, вскрываются с образованием эрозий, окаймленных бахромкой отслоившегося эпидермиса. Присоединившаяся пиококковая инфекция способствует формированию на их поверхности более или менее толстых гнойно-кровянистых корок. Заболевание протекает тяжело и сопровождается болезненностью, усиливающейся при передвижениях .

Эпидермофитные онихомикозы возникают лишь у 15-20% больных. Поражаются только ногти стоп, обычно травмируемых обувью, 1-го и 5-го пальцев. Ногти, как правило, не утолщаются, но теряют свой обычный розовый цвет и блеск, становятся тусклыми, исчерченными, сероватыми или белесовато-жёлтыми, с муковидной запыленностью по поверхности, более выраженной в области луночки. Реже возникает утолщение поражённого ногтя в его свободной части за счет подногтевого гиперкератоза или же разрыхление и разрушение его со свободного края. Ногти кистей не поражаются .

Кроме излюбленной локализации на стопах и кистях, очаги дерматофитии могут располагаться на любом участке кожного покрова. Наиболее часто поражаются крупные складки (пахово-бедренные, межъягодичные), реже – кожа голеней, туловища и конечностей. Казуистической локализацией дерматофитии является кожа лица и шеи.

Микоз на гладкой коже проявляется розоватыми или красноватыми пятнами с синюшным оттенком округлых очертаний, чётко отграниченных от здоровой кожи; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками; по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из мелких папул, реже мелких пузырьков и корочек, которые могут чередоваться с папулами (симптом шнура). Первоначальные размеры пятен небольшие: от одного до 2-3 см в диаметре. Однако со временем высыпания увеличиваются в размерах за счет периферического роста и слияния друг с другом, образуя сплошные обширные зоны поражения кожи причудливых фестончатых очертаний. С течением времени активные воспалительные явления угасают, периферический валик уплощается, окраска очагов становится более блёклой с преобладанием буроватых, синюшных и желтоватых оттенков. Шелушение становится едва заметным, временами беспокоит небольшой зуд. В процесс могут быть вовлечены пушковые волосы. Они теряют свой блеск, становятся тусклыми, обламываются, остатки волос могут быть видны на поверхности кожи в виде пенька или чёрной точки, вокруг них могут развиваться узелки и узлы, иногда достигающие крупных размеров (гранулёма Майокки). При большой длительности существования очагов микоза на гладкой коже на фоне иммунодефицитных состояний у ряда больных наблюдается развитие эритродермии. Клиническими особенностями микотической эритродермии является отсутствие остро-воспалительных явлений в виде яркой эритемы и отека (протекает по сухому типу), желтоватый оттенок высыпаний, скудное отрубевидное шелушение, слабый зуд .

Клинические признаки грибковой инфекции имеют большое значение в диагностике дерматофитий. Однако обязательным этапом диагностического процесса являются лабораторные исследования, которые на современном этапе состоят из двух компонентов – микроскопии и культурального исследования. Микроскопия позволяет обнаружить нити дерматофитного мицелия или споры патогенных грибов, что служит подтверждением диагноза. Культуральное исследование заключается в посеве патогенного материала на питательную среду и выделение культуры возбудителя микоза для определения терапевтической тактики путём определения чувствительности к антимикотикам. В большинстве медицинских учреждений России прямая микроскопия является единственным средством лабораторной диагностики микозов. Материалом для проведения данного исследования служат чешуйки с очагов поражения, волосы, кусочки ногтевой пластинки или соскобы из-под нее, а также с кожи около ногтевых валиков. Для просветления кератинизированных структур используют простые или составные растворы едкой щелочи (КОН тест). При микроскопическом исследовании выявляется скопление нитей септированного мицелия, по бокам которого расположены овальные или грушевидные микроконидии. Количество их весьма вариабельно: от нескольких до многочисленных. Редко встречаются макроконидии. Они представляют собой узкие и длинные ответвления с тонкими стенками и наличием 2-8 камер. В старых культурах возможно встретить артроспоры и хламидиоспоры .

Современные принципы лечения дерматофитий должны быть направлены на скорейшее удаление причинного фактора – патогенного гриба из поражённых зон кожи и ногтей, а также, по возможности, устранение предрасполагающих факторов (повышенной потливости, травматизации, сопутствующих заболеваний и т. д.). В настоящее время существует большое количество средств и методов лечения грибковых заболеваний. Однако только этиотропная терапия – единственно эффективный подход к лечению микозов. Она может проводиться наружно, когда противогрибковый препарат наносится на поражённый участок кожного покрова или ногтевую пластинку, а также системно, когда препарат назначают внутрь.

Системная терапия назначается при поражении ногтей, волос, а также обширных участков кожи при состояниях, близких к парциальной или полной эритродермии. Системная терапия обеспечивает проникновение и накопление противогрибковых средств в роговых субстанциях через кровь. Системные препараты накапливаются в местах дислокации грибковой инфекции в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации рост гриба и способны сохраняться там после окончания приёма препарата. В современной лечебной практике широко применяются препараты: гризеофульвин – в основном в детской практике, как самый безопасный; тербинафин (Ламизил); кетоконазол (низорал); итраконазол (Орунгал). Выбор препарата определяется прежде всего видом грибковой инфекции (если вид патогена не установлен, назначают препарат широкого спектра действия). Важными критериями являются локализация, распространённость, и тяжесть заболевания. Применение системных противогрибковых средств сопряжено с риском развития токсических и побочных явлений, связанных с длительным многомесячным приёмом препарата. Весьма существенным критерием выбора является безопасность лечения, т. е. сведение к минимуму риска развития побочных и токсических эффектов. Поэтому беременным и кормящим матерям, а также лицам, имеющим сопутствующие заболевания печени и почек, проявления лекарственной аллергии, системная терапии не показана .

Местное лечение является неотъемлемой частью терапии любого грибкового заболевания. Наружные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ против возбудителей микозов, которые создаются на поверхности очагов поражения, где расположены наиболее жизнеспособные грибы. При местном лечении редко наблюдается развитие побочных реакций даже при длительном применении противогрибковых лекарств.

Назначение наружной терапии не ограничено сопутствующей соматической патологией, возрастом пациента, возможным развитием нежелательного взаимодействия при одновременном приёме других лекарственных препаратов. В большинстве случаев местные антимикотики обладают широким спектром не только противогрибкового, но и антимикробного и противовоспалительного действия, что имеет весьма существенное значение, поскольку бактериальная флора очень часто сопутствует грибковой и осложняет течение микоза.

В настоящее время в арсенале практических врачей имеется богатый выбор противогрибковых препаратов местного действия в виде растворов, кремов, мазей, пудр. Наибольшей востребованностью пользуются официнальные препараты, применяемые в основном в виде кремов и растворов: клотримазол, кетоконазол, тербинафин, бифоназол, оксиконазол, миконазол, эконазол. Практически каждый из перечисленных препаратов обладает высокой активностью к большинству видов возбудителей микозов, а концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности очага поражения достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. Однако учитывая то, что лечение должно проводиться достаточно длительно (в течение 3-4 недель) в режиме 2-х кратного применения в сутки, важным критерием выбора является стоимость и, следовательно, доступность лекарства для пациента. В частности, эконазол обладает широким спектром противогрибковой активности, высокой эффективностью при лечении дерматофитий кожи и доступен по цене.

По данным исследования, проведённого Э. А. Баткаевым и И. М. Корсунской на кафедре дерматовенерологии РМАПО, у 22 больных микозами стоп и гладкой кожи применение 1% крема с эконазолом в течение трех недель привело к клиническому и этиологическому излечению у всех больных. Только у одного пациента этой группы отмечалось в начале лечения небольшое усиление зуда и гиперемии, которые самостоятельно регрессировали в процессе лечения. Использование 1% крема Экодакс у 11 детей с микроспорией гладкой кожи (из них у 8 с очагами на волосистой части головы), которым параллельно с местным лечением применялся гризеофульвин в возрастных дозировках, после трехнедельного лечения удалось добиться клинико-микологического излечения у всех больных. Побочных реакций не отмечалось ни в одном случае .

Лечение микозов кожи включает нередко два этапа: подготовительный и основной.

Цель подготовительного этапа в лечении микоза стоп – регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической форме и удаление роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и наличии сплошных эрозивных поверхностей показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Затем на поражённые участки наносится крем, содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики: экссудативный микоз богат кокковой флорой. Показаны в первую очередь кремы, содержащие комбинации бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицин, бетаметазона валерат + гентамицин, натамицин + неомицин + гидрокортизон. При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) следует закончить приём ножных ванн, а кремы заменить мазями, содержащими те же компоненты. При тяжёлом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими выраженную отёчность стоп, наличие многочисленных и распространённых дерматофитидов, следует прибегнуть к назначению системной кортикостероидной терапии. При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) лечение можно начинать с применения кремов, а затем и мазей. Подобный подготовительный этап проводится, как правило, у лиц молодого и зрелого возраста, у которых, как уже отмечалось, чаще всего возникают интертригинозный и дисгидротический микоз стоп. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап проводится значительно реже и сводится к удалению роговых наслоений. С этой целью прибегают к различным кератолитическим средствам (5%–10% салициловая мазь, мазь Ариевича, молочно-салициловый коллодий). Размягчение рогового слоя и удаление гиперкератотических наслоений, особенно при микозе стоп, способствует более глубокому проникновению в поражённые ткани местных противогрибковых средств.

Как при любой другой инфекции, большое значение для предотвращения заражения имеет личная профилактика. Особенно актуальны профилактические мероприятия у лиц, регулярно посещающих бани, бассейны, сауны, спортивные секции, фитнес-клубы, а также у лиц определенных специальностей (спортсмены, военнослужащие, шахтеры и т. д.). Регулярное использование с целью профилактики хорошо впитывающихся и не пачкающих одежду кремов является надежной гарантией предотвращения заражения микозом.

Литература:

1. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. Москва, «Медицина для всех». Национальная академия микологии, 2001.
2. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. –Москва, Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001.
3. Лещенко В. М. Морфология, физиология, экология грибов (принципиальные положения). Materia medica, 1997, №2, с. 5-9.
4. Рукавишникова В. М. Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика микозов стоп. Materia medica, 1997, №2, с. 11-40.
5. Бурова С. А., Буслаева Г. Н., Шахмейстер И. Я. Грибковые заболевания. Приложение к журналу «Здоровье»,1999, №6.
6. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. Москва, Крон-пресс,1966.
7. Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Сергеев А. Ю., и др. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, №3, с.31-35.
8. Родионов А. Н. Грибковые заболевания кожи. СПб:Питер, 1998.
9. Сергеев А. Ю. Системная терапия онихомикозов. Москва. Национальная академия микологии. 2000.
10. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. Успехи медицинской микологии, 2003, том №2, с.153-154. Москва, Национальная академия микологии.
11. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской микологии, 2003, том №2, с.154-155. Москва, Национальная академия микологии.
12. Баткаев Э. А., Корсунская И. М. Лечение микозов у взрослых и детей. Вестник последипломного образования, 2000, №3, с12-13.
13. Zaias N. Onychomycosis. //Ach. Dermatol. – 1972.Vol. 105 (№2) – P.263-274.
14. Baran R., Onychomycosis:the current approach to diagnosis and therapy. London: Malden MA:1999.
15. Gill D., Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguinum in the community/ Austral. J Dermatol.1999; 40:1:6-13.

Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Т.А. Малярчук
Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП

В 2012-2013 гг. проведено многоцентровое исследование по изучению встречаемости поверхностных микозов кожи у амбулаторных больных на дерматологическом приеме. В исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Изучено 5025 анкет. Преобладали дерматофитии (55,4%). Доля микозов стоп составила 35,7%. Эпидермофития в 1,4 раза преобладала над рубромикозом. Преобладали интертригинозная форма эпидермофитии стоп (41,2%) и сквамозно-гиперкератотическая формы рубромикоза. Минимальный онихомикоз зарегистрирован у 25,2% больных. Гипертрофический тип онихомикоза наблюдался в 51,8% случаев, исключительно в области мизинца. Нормотрофический тип онихомикоза зарегистрирован в 48,2% случаев, чаще на III-IV пальцах. Доказана высокая терапевтическая эффективность крема сертаконазол (Залаин) при лечении микозов стоп. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (99,6%) и рубромикозом (95,7%) стоп без онихомикоза и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождающимся минимальным онихомикозом. Побочные эффекты лечения не зарегистрированы.
Ключевые слова: микоз стоп, эпидермофития и рубромикоз стоп, онихомикоз, дифференциальная диагностика, лечение сертаконазолом.

Results of a multicenter trial to investigate the incidence of superficial mycoses in the regions of the Russian Federation and to evaluate the efficiency of their treatment with sertaconazole

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHIK, T.A. MALYARCHUK
Medical Institute for Postgraduate Training of Physicians, Moscow State University of Food Production

In 2012-2013, a multicenter trial of the incidence of superficial mycoses was conducted in outpatients when seeing a dermatologist. A total of 174 patients from 50 cities and towns of the Russian Federation participated in the survey. 5,025 questionnaires were analyzed. There was a preponderance of dermatophytosis (55.4%). The proportion of foot mycoses was 35.7%. Epidermophytosis showed 1.4-fold dominance over rubromycosis. The intertrigo form of foot epidermophytosis (41.2%) and the squamous-hyperkeratotic form of rubromycosis were prevalent. Minor onychomycosis was recorded in 25.2% of the patients. The hypertrophic type of onychomycosis was observed in one half of cases (51.8%) uniquely in the area of the little toe. The normotrophic type of onychomycosis was recorded in 48.2% of cases, more often in 3-4 toes. Certaconazole (Zalain) cream was proved to have a high therapeutic efficacy in treating foot mycoses. One month later, recovery occurred in virtually all the patients with foot epidermophytosis (99.6%) and rubromycosis (95.7%) without onychomycosis and in most patients (82.5%) with foot mycosis accompanied by minor onychomycosis. No side effects due to treatment were recorded.
Key words: foot mycosis, foot epidermophytosis and rubromycosis, onychomycosis, differential diagnosis, sertaconazole.

Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются проблемой практического здравоохранения во всех странах мира . Они регистрируются у 20% на- селения земли . Результаты многоцентрового исследования , проведенного в 2003 г. в 16 странах Европы с обследованием более 70 тыс. человек, показали, что микозы зарегистрированы в 35% случаев. Этим данным противоречат результаты, полученные дерматологами Испании. При целевом обследовании населения микозы стоп выявлены только в 2,9% случае, а онихомикозы - в 2,8% . Оппортунистическими микозами в мире страдают более 2,5 млн человек .

Доля ПМК в структурe дерматозов достигает 37-40%. Число больных ПМК за 10 лет увеличилось в 2,5 раза, а ежегодный прирост заболеваемости составил 5% . Интенсивный показатель заболеваемости ПМК пациентов, обратившихся в поликлинику медицинского Центра Управления делами Президента РФ в 1990-1999 гг., составил 63,9‰ . В структуре ПМК преобладают дерматофитии, которые регистрируются у 10% населения земли . Дерматофитии занимают второе место после пиодермий . Их нередко называют болезнями цивилизации .

Среди дерматофитий уверенно лидирует микоз стоп (составляет более 1/3 случаев) . По данным российских дерматологов , микозами стоп болеют 10-20% взрослого населения, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины, пожилые люди чащe, чем молодежь. В возрасте старше 70 лет микоз стоп регистрируется у каждого второго пациента. В настоящее время микозы стоп нередко выявляют у детей. В Европе каждый третий пациент дерматолога имеет микоз стоп . Публикации из Азии свидетельствуют о том, что микоз стоп у мужчин регистрируется в 1,5-3 раза чаще и его распространенность увеличивается с возрастом . С 2002 г. по 2006 г. заболеваемость микозами стоп и кистей в Российской Федерации увеличилась на 3,9% . В 20-40% случаев при микозах стоп поражаются ногтевые пластинки, что затрудняет тактику ведения больных только топическими антимикотиками . За рубежом онихомикоз выявляется у амбулаторных больных только в 9% случаев .

Рост заболеваемости микозами стоп обусловлен рядом объективных причин. Среди них наиболее значимы сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сосудистая недостаточность и др.); прием антибиотиков, цитостатиков, ряда химиотерапевтических препаратов, нарушение иммунного статуса; эволюция патогенных и условно-патогенных грибов, развитие резистентности возбудителей микозов к антимикотикам в результате их бесконтрольного применения и несоблюдения схем лечения, миграция населения, изменение режима питания, низкий культурный уровень населения и др. .

Среди возбудителей микозов стоп в Российской Федерации и странах Европы лидирует Trichophyton rubrum. В России его доля в структуре выделенных культур дерматофитов составляет 80% . Доказана возможность распространения T. rubrum лимфогематогенным путем .

Отмечен интересный факт: лекарственная непереносимость, особенно к антибиотикам пенициллинового ряда, развивается в 4 раза чаще у пациентов с микозом стоп, а аллергический дерматит - в 3 раза чаще . Осложнение микоза стоп вторичной инфекцией наблюдается у 25-30% больных. В этих случаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются лечению . С другой стороны, длительная персистенция грибковой инфекции нередко приводит к возникновению или утяжелению течения ряда серьезных аллергических заболеваний, таких как крапивница, атопический дерматит, микробная и истинная экзема, бронхиальная астма, аллергический ринит и др. .

Имеются указания на изменение клинической картины микозов стоп (преобладание скрытых форм заболевания, быстрая хронизация процесса и его распространение) .

Новое тысячелетие ознаменовалось увеличением количества больных с бактериально-грибковыми поражениями кожного покрова. Это обусловлено частым использованием препаратов, обладающих иммуносупрессивным эффектом, добавлением в косметические и гигиенические средства для ежедневного ухода за кожей веществ с выраженным антимикробным эффектом (триклозан, диоксидин), что приводит к нарушению биоценоза кожного покрова . В связи с этим при лечении микозов актуально использовать топические монопрепараты, оказывающие выраженное антимикотическое и антибактериальное действие. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин). Эффективность залаина при микозах стоп доказана в многочисленных исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом .

Цель исследования - по данным амбулаторного приема изучить встречаемость, структуру, особенности течения микозов стоп, существующую практику их лечения и дать оценку эффективности сертаконазола (Залаин) при данной патологии через 7 лет с момента его применения в РФ.

Материал и методы

Работа выполнена в рамках двух многоцентровых исследований, проведенных фирмой «Эгис» (Венгрия) в 2010-2011 гг. и 2012-2013 гг. Использованы два авторских варианта анкет. Первая анкета (2010-2011 гг.) позволила изучить заболеваемость амбулаторных больных ПМК в целом и микозами стоп, в частности, с использованием интенсивного показателя (ИП), который рассчитывали в промилле (‰) на 1000 амбулаторных больных, посетивших дерматолога с разными дерматозами. Вторая анкета (2012-2013 гг.) позволила изучить структуру, особенности течения и эффективность лечения микозов с использование топического антимикотика сертаконазола (Залаина) .

В 2010-2011 гг. в исследования участвовали 62 дерматолога, работающих в 42 ЛПУ в 19 регионах РФ. В течение 2 мес врачи учитывали количество амбулаторных больных (50 398 человек), обратившихся на прием к дерматологу, в том числе с поверхностными микозами кожи (7005 человек) и микозами стоп (1650). В 2012-2013 гг. в многоцентровом исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Им был предложен авторский вариант унифицированной анкеты «Поверхностные микозы кожи: встречаемость, структура, особенности течения и эффективность лечения». Инструкция по заполнению анкеты была оформлена в виде презентации, в которой был объяснен порядок заполнения каждого ее пункта и приводились фотографии клинических случаев. Анкета позволяла оценить эффективность сертаконазола при разных вариантах течения микозов стоп (эпидермофития и рубромикоз, в том числе с минимальным поражением ногтевых пластинок).

Работа выполнялась в течение 1,5 мес (с 15.10.12 по 31.12.12). Заполнено 5025 анкет.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Stastica 6.0. Использовали t-критерий Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (р.

Перед началом исследования были отработаны критерии включения и исключения пациентов.

Критерии включения:
- больные ПМК (дерматофитии, в том числе микозы стоп, поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, кератомикозы), включая рецидивирующие и осложненные формы;
- ПМК, в том числе микозами стоп, при неэффективности предыдущего лечения;
- микоз стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок. В соответствии с клиническим индексом оценки тяжести онихомикоза Сергеева(КИОТОС) местную терапию можно проводить при поверхностной форме онихомикоза или его дистальной форме при поражении не более 1/3 длины ногтя при отсутствии или умеренно выраженном гиперкератозе .

Критерии исключения:
- другие формы онихомикоза.

Собственные исследования
Результаты первого многоцентрового исследования показали, что доля больных ПМК в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на микозы стоп. ИП заболеваемости ПМК - 94,5‰, дерматомикозами - 62,5‰, микозами стоп - 32,7‰. ИП заболеваемости микозами стоп в городах РФ варьировал от 4,1 (Самара) до 162‰ (Киров). В 11 регионах он превышал общероссийский показатель, а в 8 - был ниже . Это исследование определило цель и задачи второго этапа работы, так как продемонстрировало значимую роль микозов стоп в патологии кожи в целом и среди ПМК в частности.

В данной публикации представлены результаты второго многоцентрового исследования, в котором приняли участие 50 врачей из 174 городов РФ. По лученные результаты основаны на анализе 5025 анкет. Из одного города в исследовании участвовали 1-24 врача, которыми было заполнено от 10 до 644 анкет.

Установлено, что встречаемость ПМК в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) была неоднозначной. Более половины выборки (55,4%) составляли больные дерматофитиями (В.35). Поверхностный кандидоз кожи (В.37) и кератомикозы (В.36) встречались одинаково часто (у 22,4 и 22,2% пациентов соответственно).

Классификация дерматофитий в соответствии с МКБ-10 основана на топике процесса. Зарегистрированы 2784 больных с дерматофитиями. Их встречаемость и структура представлены на рис. 1.

Рис. 1. Структура и встречаемость дерматофитий (МКБ-10) на амбулаторном приеме врачей РФ (n=2784).

В структуре дерматофитий лидировал микоз стоп, составивший более 35,7% случаев. Второе место занимали дерматофитии крупных складок, зарегистрированные более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций регистрировались реже: конечностей (кроме стоп и кистей) - в 7,8% случаев, кистей - в 6,3%, лица - в2,9%.

Изучена встречаемость нозологических форм микозов стоп у 995 больных амбулаторного приема. Мужчины достоверно в 1,4 раза преобладали над женщинами (57,8 и 42,3% соответственно; p

Рис. 2. Встречаемость микозов стоп с учетом возраста больных.

На рис. 2 представлено распределение больных микозами стоп с учетом возраста. Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. В выборке достоверно преобладали лица старше 50 лет (37,8%). В 1,8 раза реже микоз регистрировался в возрасте 40-49 лет и в 1,6 раза реже у 30-39-летних. Дети болели крайне редко (1,3%), а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходилось 17,8%. Давность заболевания (рис. 3) до 1 мес и более встречалась одинаково часто (40,9 и 49,1% случаев). Существенно, что 17,2% больных болели более 1 года. Более 36,3% пациентов имели сопутствующую патологию (рис. 4).

Рис. 3. Распределение больных микозами стоп с учетом давности заболевания.

Рис. 4. Структура и встречаемость сопутствующей патологии у больных микозами стоп.

Наиболее часто регистрировался сахарный диабет (25,4% случаев), несколько реже - вегетососудистая дистония (22,2%) и разные дерматозы (атопический дерматит, псориаз и др. - 16,9%). Последнее указывает на наличие у врачей настороженности в отношении микозов стоп и необходимость учитывать возможность грибов выступать в роли триггерного фактора, отягощающего течение дерматозов разного генеза. Нередко (в 14,8% случаев) микоз стоп возникал на фоне сердечно-сосудистой патологии, реже (9,5%) - органов пищеварения.

Анализ анкет позволил оценить существующую практику лечения микозов стоп в амбулаторных условиях (рис. 5). Ранее лечение получали 49,8% больных, в том числе 100% топическими антимикотиками, а системными - всего 6,8%. Отсутствие эффекта от лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы у 36,3% больных, ранее лечившихся препаратами из группы азолов, 34,4% - аллиламинов, 10,8% – нафтифинов и 17,5% - препаратами других групп.

Рис. 5. Группы антимикотиков, применяемые больных микозами стоп до проведения настоящего исследования.

По данным российских дерматологов, эпидермофития стоп в 1,4 раза преобладала над рубромикозом (58,5 и 41,5% соответственно). Это не случайно, так как по условиям эксперимента в выборку не должны были включаться пациенты с микозом стоп, протекающим с поражением ногтевых пластинок (за исключением случаев, отмеченных в критериях включения). Такая форма онихомикоза преобладает при эпидермофитии. Важно отметить, что диагноз заболевания ставился клинически и бактериоскопически. Последний метод позволял определить только нити мицелия без видового определения возбудителя. Это также могло повлиять на статистику учета нозологических форм микоза стоп. Кроме того, можно предположить и недостаточное знание врачами амбулаторного приема дифференциально-диагностических критериев эпидермофитии и рубромикоза стоп.

В связи с этим мы приводим дифференциально-диагностические критерии эпидермофитии и рубромикоза стоп с акцентом на клиническую картину заболевания (таблица).

Таблица 1.
Дифференциально-диагностические критерии эпидермофитии и рубромикоза стоп

Признак	Эпидермофития стоп	Рубромикоз стоп
Возбудитель	T. mentagrophytes var. interdigitale	T. rubrum (purpureum)
Заболеваемость	10-40% от микозов стоп	60-90% от микозов стоп
Предрасполагающие факторы	Повышенная потливость стоп	Сухость кожных покровов. Прием антибиотиков, цитостатиков, гормонов, антидепрессантов
Жалобы	Зуд, опрелость в межпальцевых складках, высыпания в области свода стопы	В большинстве случаев протекает бессимптомно. Больные чаще обращаются при поражении ногтевых пластинок
Клинические варианты	Интертригинозная Сквамозная Дисгидротическая Острая	Дисгидротическая экссудативная Сквамозно-гиперкератотическая
Локализация процесса	Только стопы	Стопы и кисти
Преимущественная локализация на стопах	I и IV межпальцевые складки Свод стопы	Все межпальцевые промежутки Вся подошва Боковые поверхности и тыльная сторона стоп Тыл пальцев
Клинические проявления	Интертригинозная эпидермофития - опрелость, мацерация, трещины и эрозии в межпальцевых складках стоп Дисгидротическая эпидермофития - сгруппированные напряженные пузырьки в области свода стопы, нередко сливающиеся в многокамерные пузыри, эрозии, пустулы, серозные и гнойные корочки Сквамозная эпидермофития - небольшое шелушение в области свода стоп	Сквамозно-гиперкератотическая - гиперемия кожи, инфильтрация, гиперкератоз, муковидное шелушение, резкая выраженность кожных борозд на поверхности Дисгидротическая экссудативная - см. дисгидротическую эпидермофитию. Но процесс захватывает всю подошву и распространяется на боковые поверхности и тыльную сторону стопы
Поражение ногтевых пластинок на стопах	Чаще I и V пальцы, преимущественно по нормотрофическому типу	Поражаются все ногтевые пластинки, преимущественно по гипертрофическому типу
Поражение кистей	Возможно, но причина не грибок, а аллергическая реакция на него. Возникают везикулезные и везикуло-буллезные эпидермофитиды	Кисти поражаются грибком. Не может быть поражения кистей без поражения стоп. Заболевание чаще протекает как сквамозно-гиперкератотическая форма с минимальными клиническими проявлениями за счет частого мытья рук
Поражение ногтевых пластинок кистей	Не характерно	Нередко вовлекаются в процесс, особенно при большой давности заболевания

Указанные клинические критерии позволяют врачу уже на амбулаторном приеме с достаточной долей вероятности поставить этиологический диагноз микоза стоп. Ошибка в диагностике может отражаться на эффективности лечения. Лечение рубромикоза более длительное.

Рис. 6. Встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме (n=582).

Рис. 7. Клинические варианты эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме.
а - интертригинозная, б - дисгидротическая, в - сквамозная.

Изучена встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у 583 пациентов (рис. 6). Преобладала интертригинозная форма (41,2%). Около 31,3% имели сквамозную форму, около 23,4% - дисгидротическую. В 4,1% случаев форма не была уточнена. На рис. 7 представлены фотографии больных с разными клиническими вариантами эпидермофитии стоп. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп у 413 больных представлена на рис. 8. Сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически экссудативной (63,2 и 29,1% соответственно) (рис. 9). По условиям исследования в выборку не должны были включаться пациенты с онихомикозами, однако по анкетам они зарегистрированы у 251 (25,2%) из 995 больных с микозами стоп. При этом поражались 1-2 ногтевые пластинки II-V пальцев. Гипертрофический (51,8%) и нормотрофический (48,2%) типы онихомикоза встречались одинаково часто. Гипертрофический тип наблюдался исключительно в области мизинца. При этом гиперкератоз был выражен слабо (рис. 10). Нормотрофический тип онихомикоза наблюдался на III-IV пальцах.

Рис. 8. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп
у больных на амбулаторном приеме (n=413).

Рис. 9. Клинические варианты рубромикоза стоп у больных на амбулаторном приеме.
а - дисгидротически-экссудативная; б, в - скамозно-гиперкератотическая.

Рис. 10. Дисгидротически-экссудативная форма рубромикоза стоп.
Гипертрофическая форма онихомикоза на мизинце.

Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией и микотической экземой, зарегистрирован у 51 (5,1%) больного. Вторичная пиодермия в 2 раза преобладала над микотической экземой (66,7% по сравнению с 33,3%) (рис. 11). Лабораторно диагноз микоза стоп подтвержденн в 91% случаев. Основной метод диагностики – бактериоскопический.

Рис. 11. Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией (а)
и микотической экземой (б).

По условиям эксперимента для лечения ПМК был использован топический антимикотик сертаконазол (Залаин). Выбор препарата был обусловлен несколькими причинами:

• Залаин применяется более чем в 60 странах мира. В России используется с 2006 г.;
• в мировом масштабе эффективность и безопасность препарата подтверждены при лечении более 8 млн больных;
• благодаря накопленному опыту по безопасности Залаин в 2012 г. получил статус безрецептурного препарата;
• Залаин относится к новому поколению антимикотических препаратов, обладающих фунгицидным и фунгистатическим действием;
• спектр специфической активности препарата достаточно широк. Он вызывает гибель дерматофитов, дрожжеподобных грибов, липофильных дрожжей, условно-патогенных плесневых грибов, грам-положительных штаммов стафило- и стрептококков, трихомонад;
• Залаин в виде монотерапии с успехом используется при микозах, осложненных вторичной бактериальной инфекцией;
• высокая липофильность сертаконазола приводит к его накоплению в глубоких слоях кожи, что обеспечивает сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации в течение 48 ч после аппликации;
• резистентность возбудителей микозов к Залаину не зарегистрирована;
• рецидивы микозов после полноценного курса лечения практически отсутствуют;
• препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными;
• длительность назначения препарата определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая и в среднем составляет 2-4 нед;

Залаин можно применять у детей со 2-го месяца жизни месяца жизни. В соотвествии с инструкцией по применению Залаина, его втирали в очаги поражения 2 раза в сутки. Топическая терапия антимикотиками применена 94% больных, только 6% получали и системные антимикотики. Эффективность терапии оценивали через 1, 2 и 4 нед. Для этого использовали следующие критерии: выздоровление, значительное улучшение, улучшение. Кроме того, рассчитывали критерий общей терапевтической эффективности. Его определяли как сумму выздоровевших больных и больных со значительным улучшением. Если этот показатель превышает 80%, то препарат считатся эффективным.

Оценка эффективности лечения микозов стоп Залаином проведена с учетом клинической формы заболевания. Выделены три группы: больные эпидермофитией стоп (1-я группа), рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок (2-я группа) и микозом стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок (3-я группа). Результаты исследования представлены на рис. 12. Через 1 нед после применения Залаина выздоровевших в трех группах практически не было. Однако значительное улучшение процесса отметил каждый пятый пациент в 1-й группе (20,7%), каждый шестой - во 2-й (15,9%) и 8,8% - в 3-й. Через 2 нед выздоровление зарегистрировано у 27% больных эпидермофитией стоп и 14,6% больных рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок. В эту группу входили больные с локализованным процессом (поражение 1-2 межпальцевых складок, при высыпаниях только в области свода стопы или при минимальных проявлениях гиперкератоза). Выздоровление 18,7% больных с микозами стоп, протекающими с минимальным поражением ногтевых пластинок, наступило у пациентов, выполнявших рекомендации врача, которые включали теплые мыльно-содовые ванночки для стоп, тщательное механическое удаление ножницами или маникюрными кусачками пораженного края ногтевой пластинки, соскабливание верхнего блестящего слоя ногтя с последующим втиранием Залаина. Общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) был досточно высоким уже через 2 нед и составлял 91% в 1-й группе, 69,5% - во 2-й и 70,1% - в 3-й. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (в 99,6% случаев) и рубромикозом (в 95,7% случаев) стоп без онихомикоза и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. В 3-й группе значительное улучшение зарегистрировано у 14,7% больных. Разрешились кожные проявления микоза стоп, но пораженная ногтевая пластинка полностью не отросла, что было типично для лиц старшей возрастной группы. Медикаментозных осложнений и побочных эффектов врачи зарегистрировано.

Рис. 12. Эффективность лечения микозов стоп с учетом клинической формы заболевания.

Заключение

Результаты многоцентрового исследования по изучению встречаемости ПМК у амбулаторных больных на дерматологическом приеме свидетельствуют о резком преобладании дерматофитий (55,4%), в структуре которых лидировал микоз стоп.

Сравнительный анализ данных двух исследований, проведенных с интервалом в 1 год в разных регионах Российской Федерации (2010-2011 гг. и 2012-2013 гг.), позволяет утверждать, что микозы стоп в структуре ПМК составляют более 1/3 случаев (34,6 и 35,7% соответственно).

Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. Наиболее значимой группой риска являются лица старше 50 лет (37,8%). Дети болели крайне редко (1,3%). Микоз стоп более чем у 1/3 пациентов протекал на фоне сопутствующей патологии. В связи с проблемой формирования резистентности возбудителей микозов к антимикотикам особый интерес представляла существующая практика лечения микозов стоп в амбулаторных условиях. Половина больных ранее получали антимикотик. В большинстве случаев отсутствие эффекта лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы при применении препаратов из группы азолов и аллиламинов, реже - нафтифинов и других групп.

Преобладание эпидермофитии стоп над рубромикозом в 1,4 раза связано с условиями эксперимента, основным из которых была возможность включать в выборку только тех пациентов с онихомикозом, у которых его лечение в соответствии с индексом КИОТОС можно проводить только топическими антимикотиками. Такая ситуация более типична для эпидермофитии. На большом контингенте больных показано, что в структуре эпидермофитии стоп преобладала интертригинозная форма, а сквамозная и дисгидротическая встречались реже. При рубромикозе сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически-экссудативной. Минимальный онихомикоз зарегистрирован у 25,2% больных с микозами стоп. Гипертрофический тип онихомикоза наблюдался в 51,8% случаев, исключительно в области мизинца. Нормотрофический тип онихомикоза отмечен в 48,2% случаев, чаще на III-IV пальцах. Доказана высокая терапевтическая эффективность крема сертаконазол (Залаин) при лечении микозов стоп. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (99,6%) и рубромикозом (95,7%) стоп без онихомикоза, а также и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. Приступая к лечению топическим антимикотиком больных с минимальным онихомикозом, врач обязан разъяснить пациенту, что условием успешной терапии является тщательное механическое удаление поврежденного края ногтевой пластинки и соскабливание ее поверхностного блестящего слоя.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айзятулов Р.Ф. Грибковые заболевания кожи (лекции). Журн дерматовенерол и косметол 2001; 1: 35-49.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М: Бином-пресс 2003.
3. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками. Клин дерматол и венерол 2006; 3: 92-95.
4. Иванова М.А., Огрызко Е.В., Бендриковская И.А. Динамика заболеваемости дерматомикозами в РФ в 2003-2007 гг. Клин дерматол и вене-рол 2009; 2: 26-31.
5. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project. Mycoses 2003; 46: 496-505.
6. Perea S., Ramos M.J., Garau M., Gonzalez A. Prevalence and risk factors of tinea unguium and tinea pedis in the general population in Spain. J Clin Microbiol 2000; 38: 9: 3226-3230.
7. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку – в начале третьего тысячелетия. Пробл мед микол 2000; 2: 6-12.
8. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестн дерматол и венерол 2002; 3: 31- 35.
9. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М: Национальная академия микологии. Медицина для всех 2007.
10. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М 2003.
11. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. Медицина для всех 2003.
12. Зуев А.В. Анализ действия брендов и дженериков в микологии. Клин дерматол и венерол 2005; 1: 80-82.
13. Горячкина М.В., Белоусова Т.А., Потекаев Н.Н. Сертаконазол в местном лечении поверхностных микозов кожи. Клин дерматовенерол 2012; 5: 42-47.
14. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: руководство для врачей. СПб 2003.
15. Лещенко В.М. Грибковые заболевания: современное состояние проблемы. Междунар мед журн 1999; 5: 3: 51-55.
16. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии. Клин дерматол и венерол 2011; 4: 27-31.
17. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.А. Результаты клинического изучения 1% крема Тербизил при лечении микозов гладкой кожи. Cons Med (Дерматовенерология) 2004; 5-7.
18. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Этиология, клиника, лечение дерматомикозов у больных сахарным диабетом. Пробл мед микол 2005; 7: 4: 13-18.
19. Лукашева Н.Н. Особенности клинической диагностики дерматофи-тий. Cons Med (Дерматология) 2007; 2: 24-28.
20. Белоусова Т.А. Паховая дерматофития: этиология, клиника, современные возможности терапии. РМЖ 2008; 333: 23: 1555-1558.
21. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Topical terbinafine. Reduction of duration of therapy for tinea pedis. Hautarzt 2008; 59: 12: 986-991.
22. Stock I. Antimycotic therapy of Tinea pedis and other foot mycoses. Med Monatsschr Pharm 2008; 31: 7: 247-258.
23. Valichanov U.A., Hamidov S.A., Baltobaev M.K. Dynamics and structure of dermatomycoses. JEADV 2004; 18: 1: 102-103.
24. Кубанова А.А., Мартынов В.А., Лесная И.Н. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы. Вестн дерма-тол венерол 2008; 1: 4-22.
25. Баткаев Э.А., Верхогляд И.В., Аветесян С.С. Терапия микозов стоп с помощью комплексного аппарата АЛОМ. Эксп и клин дерматокос-метол 2007; 5: 10-12.
26. Evans E.G. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treatment 1990; 1: 47-48.
27. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М: ФИД Деловой экспресс 2001.
28. Белоусова Т.А., Горячкина М.В., Грязева Т.М. Принципы наружной терапии дерматозов сочетанной этиологии. Cons Med (Дерматология) 2011; 2: 16-20.
29. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses Worldwide. Mycosis 2008; 51: 4: 2-15.
30. Босак И.А., Котрехова Л.П. Действие изоконазола в отношении избранных бактерий. Пробл мед микол 2010; 12: 4: 49-51.
31. Соколова Т.В., Гладько В.В., Малярчук А.П. Сертаконазол в лекарственной форме «Залаин» при лечении дерматомикозов. Пробл мед микол 2006; 2: 2: 87-88.
32. Мишина Ю.В., Шебашова Н.В. Залаин (cертаконазол) в терапии грибковых заболеваний кожи. Пробл мед микол 2009; 11: 2: 98-99.
33. Евсеенко И.А. Залаин (сертаконазол) в комплексной терапии себо-рейного дерматита. Рецепт 2008; 3: 115-120.
34. Alomar C., Bassas S., Casas M., Crespo V. Multi-centre double-blind trial on the efficacy and safety of sertaconazole 2% cream in comparison with mi-conazole 2% cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Arz-neimittel-Forschung 1992; 42: 5A: 767-773.
35. Хамаганова И.В., Карамова А.Э., Кальменсон В.В. Опыт применения препарата залаин при некоторых микотических заболеваниях кожи. Вестн дерматол и венерол 2005; 5: 19-22.
36. Баткаев Э.А. Актуальные проблемы лечения разноцветного лишая в практике дерматокосметолога. Терапия кремом Залаин. Вестн после-дипломн мед обр 2005; 3-4: 45-46.
37. Сергеева И.Г., Криницына Ю.М. Исследование эффективности и безопасности крема залаин (2% сертаконазол) в терапии микозов кожи. Клин дерматол и венерол 2006; 2: 89-91.
38. Адаскевич В.П. Эффективность крема Залаин для местной терапии поверхностных грибковых инфекций кожи. Рецепт 2010; 4: 153-157.
39. Иванов О.Л., Самгин М.А., Монахов С.А., Изюмова И.М. Крем Залаин в терапии микотических поражений кожи. Рос журн кожн и вен бол 2005; 6: 54-57.
40. Новикова Л.А., Бялик Л.Р., Донцова Е.В. Опыт применения крема «За-лаин» в лечении микозов гладкой кожи у пациентов с болезнями соединительной ткани. Пробл мед микол 2009; 11: 2: 103.
41. Хамаганова И.В., Карамова А.Э., Шекрота А.Г., Макушина З.В. Применение сертаконазола в лечении микроспории гладкой кожи. Клин дерматол и венерол 2010; 3: 32-36.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология заболеваемости грибковыми поражениями кожи.

1.2. Этиопатогенез.

1.3 Клиническая картина и диагностика.

1.4 Лечение и профилактика грибковых заболеваний кожи.

Глава 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Обоснование необходимого объема исследования.

2.2. Обоснование применения клинических методов исследования.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГРИБКОВЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

4.1. Характеристика методов лечения больных в исследуемых группах

4.2. Оценка динамики основных клинических проявлений и лабораторных показателей в процессе лечения.

4.3. Динамика качества жизни у больных в исследованных группах.

Рекомендованный список диссертаций

• Микозы кожи и ее придатков у пациентов, получающих системные глюкокортикостероиды 2006 год, кандидат биологических наук Гудкова, Юлия Игоревна

• Особенности клиники и лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска 2008 год, кандидат медицинских наук Вашкевич, Арина Александровна

• Новые подходы к комплексной терапии микозов стоп 0 год, кандидат медицинских наук Петрасюк, оксана Александровна

• Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней. 2009 год, кандидат медицинских наук Махулаева, Айшат Магомедовна

• Совершенствование критериев рациональной терапии онихомикозов 2005 год, кандидат медицинских наук Терещенко, Анастасия Владимировна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микоз стоп: рационализация терапии»

Актуальность проблемы

Поверхностные микозы являются одними из наиболее распространенных заболеваний в практике врачей-дерматологов .- В структуре кожной патологии заболеваемость грибковыми поражениями кожи продолжает занимать лидирующее положение: по разным данным на долю микозов приходится от 37 до 42% всех заболеваний кожи и ногтей . Одним из путей снижения уровня заболеваемости микозами стоп является необходимость изучения специфических для каждого региона эпидемиологических условий, степени урбанизации, условий работы, клинических особенностей с целью повышения эффективности борьбы с микозами стоп [Короткий Н.Г., 2001]. По данным Министерства Здравоохранения Республики Татарстан заболеваемость микозами в РТ на 2006 год составила 152,2 на 100 тыс. населения . Хотя в 2007 году отмечено ее уменьшение на 9,6%, все же она, в целом, остается высокой .

В большинстве случаев микозы стоп являются основными источниками распространения грибковой инфекции среди населения , своего рода «перевалочным пунктом» для распространения патологического процесса на ногти стоп, кожу и ногти кистей [Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.В., 2005].

Микозы стоп оказывают негативное воздействие на качество жизни и общее состояние здоровья больных, поражая наиболее трудоспособное население, и делают эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. По данным различных авторов, клиника микозов стоп претерпевает в настоящее время определенные изменения - отмечается тенденция к быстрой хронизации и распространенности процесса [Перламутров Ю.Н., Ольховская Н.Б., 2006].

В настоящее время у соматически отягощенных больных нередко встречается одновременно несколько кожных заболеваний. У таких больных при длительно существующем микозе возникает еще один дерматоз . Наиболее часто к микст-заболеваниям следует отнести экзему, псориаз, ангииты кожи, рожистое воспаление .

После появления и внедрения в практику системных противогрибковых препаратов у многих дерматологов появились сомнения в целесообразности проведения местной антифунгальной терапии у некоторых категорий больных. Однако, через некоторое время стало ясно, что не у всех больных возможно применение системных противогрибковых препаратов из-за высокого риска развития нежелательных явлений и возможных лекарственных взаимодействий. Кроме того, при ограниченных поражениях кожного покрова не было необходимости назначать системные антимикотики [Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко О.С., Боровицкая О.Н., 2005].

На первый взгляд, лечение ограниченных микозов кожи не представляет сложности при имеющемся разнообразии современных аптифунгальных препаратов для наружного применения. Однако, в ряде случаев, антимикотики для наружного применения не только не оказывают необходимого эффекта, но и способствуют обострению воспалительного процесса, которое проявляется усилением зуда, гиперемией, экссудацией и появлением везикуляции и мокнутия. Как правило, это обусловлено двумя причинами. Во-первых, возбудители микозов кожи оказываются малочувствительными к назначенному антимикотику. Во-вторых, если микотический процесс протекает остро с выраженной экссудацией, то назначение даже эффективного антифунгального средства может привести к усилению проявлений воспалительного процесса. В таких случаях противовоспалительной активности антифунгального препарата для местного лечения оказывается недостаточно [Васенова В.Ю., 2008; Васильева Н.В. и соавт., 2007].

Отсюда возникает практическая необходимость настойчивых поисков и апорбации лекарственных препаратов, обладающих широким спектром биологической акттивности.

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучение эпидемиологии, современных этиологических и клинических аспектов течения грибковой инфекции стоп в регионе Республики Татарстан и оценка эффективности новой методики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить современное состояние заболеваемости и частоту встречаемости возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан.

2. Проанализировать клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан с определением удельного веса и структуры их осложненных форм.

3. Оценить клиническую эффективность природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 003339/02 от 24.11.2003 г.) в лечении осложненных форм микозов стоп.

4. Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненными формами микозов стоп в процессе комплексной терапии.

5. Оценить гепатотоксичность и нефротоксичность предложенной новой методики лечения.

Научная новизна

Изучено современное состояние заболеваемости грибковой инфекцией, установлен видовой состав возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан, определен удельный вес и структура их осложненных форм.

Изучены изменения иммунного статуса больных микозами стоп в зависимости от наличия грибковых ассоциаций.

Показана возможность увеличения адгезии гриба С. albicans в составе грибковых ассоциаций, выделенных от больных микозами стоп.

Впервые разработан способ терапии осложненных форм микозов стоп с применением препарата «Абисил», доказана его эффективность и безопасность.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования установлена распространенность, определены ведущие возбудители грибковых заболеваний кожи, удельный вес и структура осложненных форм микозов стоп на территории Республики Татарстан, что представляется важным для практического здравоохранения.

Проведение активного выявления и клипико-лабораторного скрининга микозов стоп и онихомикозов включало расширение информированности врачей первичного звена здравоохранения.

Разработан и апробирован метод комплексного лечения осложненных форм микозов стоп с использованием препарата «Абисил», повышающий эффективность лечения и обладающий минимальным побочпым эффектом.

На основании результатов проведенного исследования подготовлена и опубликована монография «Микозы стоп в Республике Татарстан».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В Республике Татарстан отмечается высокая заболеваемость микозами, определяющая треть всей дерматологической заболеваемости (27,8%). В этиологической структуре данной патологии ведущее место занимают дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в виде грибковых ассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами. Микозы стоп в общей структуре грибковой заболеваемости составляют 75,3%).

2. Среди микозов стоп осложненные формы определяют 14,8%, представляя серьезную медицинскую проблему в Республике Татарстан.

3. Применение препарата «Абисил» в комплексной терапии осложненных форм микозов стоп повышает эффективность и сокращает сроки лечения пациентов.

Внедрение в практику

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются в практической работе Набережночелнинского кожно-венерологического диспансера (КВД) и Чистопольского КВД, а также в учебном процессе кафедр дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседаниях Татарстанского отделения Российского научного общества дерматовенерологов (2006, 2007, 2008 гг.), региональной научно-практической конференции «Синтез и перспективы использования новых биологически активных соединений» (2007 г.), междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (2008 г.). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии, лаборатории микологии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора РФ, Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера.

Публикация материалов исследования

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 85 отечественных и 66 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами, 15 рисунками.

Похожие диссертационные работы по специальности «Кожные и венерические болезни», 14.00.11 шифр ВАК

• Особенности клиники и течения сочетанных поражений кожи стоп 2012 год, кандидат медицинских наук Савенко, Екатерина Леонидовна

• Заболеваемость военнослужащих микозами стоп. Современные иммунологические показатели, роль их коррекции 2009 год, кандидат медицинских наук Захарченко, Наталья Валериевна

• Совершенствование лабораторной диагностики онихомикозов на основе метода полимеразной цепной реакции 2008 год, кандидат медицинских наук Сергеев, Василий Юрьевич

• Эффективность системной антимикотической терапии осложненных форм онихомикозов, обусловленных Trichophyton rubrum, с учетом данных анализа клеточного и гуморального иммунитета 2009 год, кандидат медицинских наук Айрапетян, Наринэ Рубеновна

• Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа 2006 год, кандидат медицинских наук Белова, София Георгиевна

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Хисматулина, Ирина Мансуровна

1. В структуре дерматологической заболеваемости населения Республики Татарстан отмечается высокий удельный вес грибковых поражений кожи и ногтей (27,8%). Микозы стоп составляют 75,3%. Основными возбудителями являются дерматомицеты, которые представлены Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%). Прослеживается достоверное увеличение количества выделенных грибковых ассоциаций с увеличением возраста пациентов (р<0,05). Самыми весомыми грибковыми ассоциациями являются сочетания дерматомицетов с дрожжеподобными грибами (32,8%), преимущественно с Candida albicans.

2. Клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан характеризуются большим удельным весом их осложненных форм - 14,8%. Определена следующая структура осложненных форм: наличие вторичной инфекции - 62,0%, экзематизация - 30,5%, наличие микидов - 7,5%. У трети больных онихомикозом стоп (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30.

3. Применение природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 003339/02) в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп повышает его эффективность. Сроки этиологического и клинического излечения сокращаются соответственно на 2,0±0,7 и 3,3±0,6 дней.

4. У больных микозами стоп, осложненными вторичной инфекцией, отмечены нарушения клеточного звена иммунитета в виде достоверного (р<0,01) снижения абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD3/4+), увеличения лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса. Проведенная комплексная коррекция препаратом «Иммунал», совместно с наружным лечением микоза стоп, показала свою эффективность.

5. Гепатотоксичности и нефротоксичности при применении препарата «Абиеил» в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп не наблюдалось.

1. Чаще всего возбудителями микозов стоп в Республике Татарстан являются дерматомицеты, представленные Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum - (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale - (13,8%). Отмечено увеличение удельного веса ассоциаций грибов: Trichophyton spp., (Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) и Candida albicans, а также сочетания Trichophyton spp. с Aspergillus niger и Penicillum chrysogenum. Необходим дальнейший мониторинг определения возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан с целью оптимизации этиологического лечения.

2. В этиологической структуре микозов стоп прослеживается достоверная зависимость частоты выявления грибковых ассоциаций от возраста больных (р<0,05), при этом определено, что у пациентов старше 60 лет их наличие в 2 - 6 раз больше, чем в возрастной группе до 29 лет. Это диктует необходимость усиления внимания врачей к больным пожилого возраста.

3. У трети больных (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30, что свидетельствует о запущенных формах онихомикозов, требующих длительной системной терапии и удаления ногтевой пластинки, что вызывает необходимость усиления просветительской работы по проблеме микозов среди населения.

4. Применение препарата «Абисил» в терапии осложненных форм микозов стоп на 2,0±0,7 дней сокращает сроки этиологического и на 3,3±0,6 дней клинического излечения. Это позволяет рекомендовать его в местном комплексном лечении осложненных форм микозов стоп в практическом здравоохранении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хисматулина, Ирина Мансуровна, 2009 год

1. Аникеенок М.О. Новые препараты производные азулена, борнана и пинена - как возможные индукторы мутаций /Курсовая работа//. - М.О. Аникеенок. - Казань. 2004. - 26 с.

2. Аравийский P.A. Диагностика микозов / P.A. Аравийский, H.H. Климко, Н.В. Васильева СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 186 с, ил.

3. Бакулев А.Л. Об отдаленных результатах эффективности тербинафина (ламизила) при онихомикозах, ассоциированных с дерматофитами / А.Л. Бакулев // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. №4. - С.64-66.

4. Белоусова Т.А. Критерии выбора системного антимикотика /Т.А. Белоусова, М.В. Горячнина// Русский медицинский журнал. 2006. - Том 14, №15.-С.1145- 1149.

5. Белоусова Т.А. Терапевтические возможности фармакотерапии дерматомикозов / Т.А. Белоусова, М.В. Горячнина // Русский медицинский журнал 2004. www./RMJ.ru.

6. Брага П.К. Тимол: антибактериальная, противогрибковая и антиоксидантная активность /П.К. Брага// 12-й Всемирный конгресс по репродукции человека 10-13 марта 2005, Венеция, Италия, 2005, С. 115 - 117.

7. Васенова В.Ю. Показатели цитокинов у больных онихомикозами / В.Ю. Васенова, Г.Т. Сухих, Л.З. Файзуллин // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. - №6. - С. 61-64.

8. Верхогляд И.В. Фармакоэкономическая оценка антимикотиков группы тербинафина / И.В. Верхогляд // Вестник последипломного медицинского образования. 2008. - №2. - С. 39-40.

9. Вичканова С.А. Эфирные масла как источник новых противогрибковых препаратов /С.А. Вичканова, В.В. Адгина, С.Б. Изосимова. Киев, Наукова дума, 1972.-262 с.

10. Влияние комплексной терапии онихомикоза на клинико-иммунологические параметры. Сообщение 3 / В.Ю. Васенова и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - №2. С.48 -51.

11. Грибковые аллергены в КНИИЭМ: двадцатилетний опыт разработки и производственного выпуска / Глушко Н.И. и др. // «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний».:Тез. докл.- Казань, 2000. - С.67-72.

12. Динамика распространения дерматофитий в Российской Федерации / Кубанова А.А. и др.// Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - № 4, С.15-16.

13. Иванов O.JI. Вопросы фармакокинетики и эффективность системной терапии онихомикозов /О.Л. Иванов, Ю.В. Сергеев// Иммунология, аллергия, инфектология. 2000. №2. - С. 88-96.

14. Иммунный статус у больных рубромикозом ногтей /Е.В. Свирщевская и др.// Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - №2. - С. 43-48.

15. Кабишев К.Э. Фитопрепараты в отечественной дерматологической практике /К.Э. Кабишев// Вестник ВГУ. Серия: Химия, Биология, Фармация 2005. -№.1 - С. 189-204.

16. Капулер О.М. Trichophyton rubrum как возбудитель микозов и онихомикозов стоп: этиологические и клинико-иммунологические особенности: автореф. дис. . мед. наук/ О.М. Капулер Уфа., 2002. - 23с.

17. Кашкин ГТ.Н. Дерматомикозы. Этиология, лабораторная диагностика и эпидемиология / П.Н. Кашкин Л., Медгиз, 1950. - 71с.

18. Клинико-иммунологические корреляции у больных онихомикозом. Сообщение 2 / В.Ю. Васенова и др.// Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. - №6. - С. 51-54.

19. Клинический опыт применения Ирунина в терапии онихомикозов /Новикова JI.A. и др.//Российский журнал кожных и венерических болезней.1 -2005.-№3.-С. 46-47.

20. Короткий Н.Г. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Н.Г. Короткий, A.B. Таганов, A.A. Тихомиров/ Под ред. Н.Г. Короткого. - Тверь: «Губернская медицина», 2001. - 528 с.

21. Корсун В.Ф. Фитотерапия кожных болезней / В.Ф. Корсун, А.Е. Ситкевич, Ю.А. Захаров Мн.: Беларусь, 2001. - 446 с.

22. Котрехова Л.П. Сахарный диабет и онихомикоз стоп: этиология, клиника, лечение / Л.П. Котрехова // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. -№5.-С.81-85.

23. Крем «Залаин» в терапии микотических поражений кожи / Иванов О.Л. и др. //Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - №6. - С. 45-57.

24. Кубанов A.A. Результаты многоцентрового скринингового исследования этиологической структуры возбудителей онихомикоза в Российской Федерации /A.A. Кубанов, Н.В. Фриго// Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - № 4. - С. 6 - 11.

25. Кубанова A.A. Концепция определения качества жизни в дерматовенерологии /A.A. Кубанова, A.A. Мартынов// Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №4. - С. 16 - 19.

26. Кубанова A.A. Руководство по практической микологии / A.A. Кубанова, Н.С. Потекаев, H.H. Потекаев М., 2001.- 144 с.

27. Лацерус Л.А. Эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей препаратом Абисил (экспериментально-клиническое исследование): дис. . канд. мед. наук/ Л.А. Лацерус. М., 1999. 131с.

28. Лацерус Л.А. Терпеноидсодержащие препараты из хвойных пород деревьев в лечении воспалителных процессов. Фармвестник №8 (371) 2005.

29. Лещенко В.М. Опихомикоз / В.М. Лещенко // Consilium medicum 2005. -(приложение) - С. 15-18.

30. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии. /Лещенко В.М. // CONSILIUM MEDICUM. 2004. - т.6, №3. - С. 10-14.

31. Лисовская С.А. Лабораторная модель для определения адгезивных свойств дрожжеподобных грибов / С.А. Лисовская, Н.И. Глушко, Е.В. Халдеева // Проблемы медицинской микологии. 2006. - Т.8, №3 - С.36-39.

32. Ломоносов К.М. Роль неовира в терапии дерматомикозов / К.М. Ломоносов, А.А. Цыкин // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - №5. - С. 49-50.

33. Мартынов А.А. Современные требования, предъявляемые к клиническим рекомендациям, и актуальность их создания при микозах стоп / А.А. Мартынов, Ж.В. Степанова, О.А. Козюкова // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. - № 2. - С. 18-21.

34. Местная терапия микозов гладкой кожи / Степанова Ж.В. и др. // Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С. 24-26.

35. Методы экспериментальной микологии: Справочник. Киев: «Наукова думка», 1982.-340 с.

36. Минуллин И.К. Современные медицинские технологии лечения грибковых болезней ногтей как альтернатива хирургическому методу / И.К. Минуллин, P.M. Галимзянова, Л.Р. Сатарова // Практическая медицина. -2005.-№4(13).-С. 4-5.

37. Мониторирование чувствительности клинически значимых микромицетов к изоконазолу, оценка его эффективности и безопасности в лечении больных микозами кожи / Васильева Н.В. и др.// Проблемы медицинской микологии 2007. - Т.9, №2. - С.9 - 12.

38. Муравьева Д.А. Фармакогнозия / Д.А. Муравьева. М.: Мед.книга, 1981. -411 с.

39. Определение антигена Candida albicans с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора / М.П. Кутырева и др. // Вопросы биомедицинской химии. 1998. - т. 44, №2. - С. 172 - 178.

40. Особенности диагностики и клиники онихомикоза стоп / Новиков А.И. и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - №5. - С. 66-70.

41. Особенности иммунного статуса больных онихомикозом. Сообщение 1 / В.Ю. Васенова и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2007. №4.-С. 63-66.

42. Оценка терапевтической эффективности тербизила в лечении онихомикозов у больных хроническими дерматозами /Баткаев Э.Л. и др.// Вестник последипломного медицинского образования. 2004. -№2.- С. 36-39.

43. Пат. № 2000113057 (Россия). МКИ A61L2/16. Дезинфекционное средство «Лесептик»./ Слинина А.И., Седельников А.И., Лазовская А.Л., Воробьева А.Л., Трофимов А.Н. № 2000113057/134, заявлено 25.05.2000.; опубл. 02.10.2003. Юс.

44. Пат. № 2206315 (Россия). МКИ А61К7/48 Лечебно-косметический крем./ Борзенкова Н.В.; Попов В.Е.; Черных С.Л.; Черных А.Л.; Попов П.В. № 2206315/С2, заявлено 08.07.2000.; опубл. 06.02.2003. 8 с.

45. Пат. № 2002107924 (Россия). МКИ А61К9/02. Полиактивные суппозитории на основе терпенов, обогащенных монотерпеноидами, для лечения и /или профилактики урологических, проктологических, гинекологических заболеваний./ Пинигина Н.М., Лацерус Л.А., Дулькис

46. М.Д., Матула Г.Т. № 2002107924/14, заявлено 29.03.2002.; опубл. 10.06.2005. 2 с.

47. Перламутров Ю.Н. «Ламизил» при лечении микозов стоп у женщин / Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. - №5, С. 62-64.

48. Перламутров Ю.Н. Оптимизация терапии микозов стоп у женщин с применением 1% крема Ламизил / Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская // Клиническая дерматология и венерология. 2006. - №2. - С. 13 - 14.

49. Петрасюк O.A. Иммунологические аспекты комплексной терапии онихомикозов итразолом с применением вобэнзима /O.A. Петрасюк, М.М. Гафаров // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - №1. - С.56-57.

50. Пирогова Е.П. Некоторые данные эпидемиологии микозов стоп /Е.П. Пирогова, Т.В. Каминская, Н.В. Сутурина // Вестник последипломного медицинского образования. 2003. - № 3-4, С. 56-57.

51. Показатели деятельности дерматовенерологической службы Республики Татарстан за 2005-2006 годы. Казань, 2007. - 17 с.

52. Показатели деятельности дерматовенерологической службы Республики Татарстан за 2006-2007 годы. Казань, 2008. - 18 с.

53. Потекаев H.H. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными аитимикотиками /H.H. Потекаев, И.М. Корсупская, Д.Н. Серов// Клиническая дерматология и венерология. - 2006. №3. - С.92-94.

54. Потекаев Н.С. Профилактика грибковых заболеваний. Перспективы совершенствования / Н.С. Потекаев // Практическая медицина. 2005. -№4(13). - С. 15-16.

55. Потекаев Н.С. Программа лечения онихомикоза у взрослых / Н.С. Потекаев //Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С. 12-14.

56. Потекаев H.H. Роль мониторинга микотической инфекции в реализации эффективной терапии / Н.Н. Потекаев, P.O. Жуковский // Клиническая дерматология и венерология. 2008. - №2. - С. 65-66.

57. Проблема микотических поражений кожи и ногтей на Украине. Обоснование наиболее рациональной терапии / Коладенко В.Т. и др. 8-й Всерос. съезд дерматовенерологов.: Тез. докл. М., 2001 - Т. 1. - С. 151.

58. Разнатовский К.И. Дерматомикозы / К.И. Разнатовский, А.Н. Родионов, Л.П. Котрехова СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 184 с.

59. Разнатовский К.И. Современные данные об этиопатогенезе и комплексной терапии дерматомикозов / К.И. Разнатовский, Л.П. Котрехова, А.К. Ляшко // Consilium medicum 2005; - экстравыпуск - С. 10-13.

60. Рациональная антимикогическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом / Лыкова С.Г. и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - №6. - С. 58-60.

61. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии / Р.Н. Реброва М., Медицина, 1989. - 123 с.

62. Роль тербинафина (Ламизила) в терапии онихомикоза / Потекаев Н.С. и др.// Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - № 1, С. 19-31.

63. Романенко Г.Ф. Применение Бинафина при онихомикозе / Г.Ф. Романенко, Л.А. Петренко, Ф.В. Афонин // Вестник последипломного медицинского образования. 2004. № 3-4. - С. 56-58.

64. Рукавишникова В.М. Микозы стоп/В.М. Рукавишникова М.; 2003: 317 с.

65. Рюмин Д.В. Микогенная аллергия / Д.В. Рюмин // Вестник последипломного медицинского образования. 2007. - № 2. - С. 44-53.

66. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей / Сергеев А.Ю. 2-е изд. -М.: Национальная академия микологии, 2007. - 164 е.: илл.

67. Сергеев А.Ю. Грибковые инфекции. Руководство для врачей / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев // М.: 2003. - 604 с.

68. Сергеев Ю.В. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев // Успехи медицинской микологии. М.: -2003. Т. 2. -С. 153-154.

69. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов / А.Ю. Сергеев М.:

70. Национальная академия микологии, 2000. 140 с.

71. Сергеев Ю.В. Фармакотерапия микозов / Ю.В. Сергеев, Б.И. Шпигель, А.Ю Сергеев. М., 2003. - 135 с.

72. Синтез сульфидных производных карапового ряда реакциям 3,4-эпоксикаранов с функциональными тиолами / Н.П. Артемова и др. // Химия природных соединений.-1991 .-№2.-С. 193-196.

73. Системная терапия онихомикоза в России: новые препараты и старые проблемы / Ю.К. Скрипкин и др. // Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С.43-46.

74. Скрипкии Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин М.: «Триада-фарм», 2005. - 688 с.

75. Современные подходы к ведению больных онихомикозами /Глебова Л.И. и др.// Вестник последипломного медицинского образования. 2006. - №3-4, С. 350-52.

76. Степанова Ж.В. 1% крем Тербизил при лечении поверхностных микозов кожи / Ж.В. Степанова, А.Ю. Новоселов, И.В. Воробьева // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов. М., 2005. - Т. 1. - С. 73.

77. Суворов А.П. Новые подходы к терапии больных микозом стоп / А.П. Суворов, А.А. Шабогина // Практическая медицина. 2005. - №4(13). - С.38-40.

78. Степанова Ж.В. К этиологии онихомикоза./ Ж.В. Степанова // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - №2. - С. 57-58.

79. Тарасенко Г.Н. Современные аспекты практической микологии. / Тарасенко Г.Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2006. №6-С. 49-61.

80. Тарасенко Г.Н. Современные подходы к наружной терапии дерматомикозов / Г.Н. Тарасенко и др. // Клиническая дерматология и венерология. 2007. -№1. - С. 35-38.

81. Терпеноиды хвойных растений. / В.А. Пентегова и др.// Новосибирск: Наука, 1987.-97 с.

82. Хамаганова И.В. Опыт применения препарата залаин при некоторых микотических заболеваниях кожи / И.В. Хамаганова, А.Э. Карамова, В.В. Кальменсон // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. - №5. - С.19-22.

83. Эффективная терапия микозов стоп однократным применением новой формы тербинафина пленкообразующего раствора Ламизил УНО / H.H. Потекаев и др. // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. - №4. - С. 85-88.

84. Эффективность терапии грибковых заболеваний кожи и ногтей / Н.В. Кунгуров и др. // Клиническая дерматология и венерология. 2008. - №2. - С. 9-16.

85. Юцковский А.Д. Эпидемиологические особенности микозов в регионе Приморского края и их лечение / А.Д. Юцковский, Л.М. Кулагина, А.М Березников, Е.С. Ивлиева, О.М. Паулов // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. - №1. - С.52-55.

86. Aetiology of onychomycosis in AI, A in United Arab Emirates / H. Nsanze et al. // Mycoses. 1995. - Vol. 38(9/10). - P. 421-424.

87. Akinci Sibel, Metmet Maruji Hah, Serap Ozturckon, Reyham Egelmez // Microbiyoloji Bulteni. 1996. - Vol. 30, N 3. - P.289 - 300.

88. Analysis of the dermatophyte species isolated in the British isles between 1980 and 2005 and review of worldwide dermatophyte trends over the last three decades / A. M. Borman et al. // Medical Mycology. 2007. - Vol. 45(2). - P. 131-143.

89. A new classification of onychomycosis / R. Baran et al. // Br. J. Dermatol. -1998.- 139(4).-P. 567-571.

90. A prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong / S. Cheng, L. Chong // Chin. Med. J. 2002. - Vol. 115 (6). - P. 860865.

91. Baran R. Onychomycosis: The Current Approach to Diagnosis and Therapy / R. Baran. London, 1999. - 135 p.

92. Carson C. F. Antimicrobial activity of the major components of the essential oil of Metallica alalternifolia / C. F. Carson, T.V. Riley // Journal of Applied Bacteriology. 1995. - Vol. 78(6). - P. 264.

93. Chemical compositions and antifungal activity of essential oil from Cymbopogon nardus / K. Nakahar et al. // JARQ. 2003. - Vol. 3(6). - P. 249252.

94. Chemical compositions and antimicrobial activity of the essential oils from the gum of Turkish pistachio (Pistacia vera L.) / M. H. Alma et al. // J. Agric. Food Chem. 2004. - Vol. 52(12). - P. 3911-3914.

95. Cocker W. A. Convenient preparation of (-)-P-3,4-Epoxycarane / W. A. Cocker, D. H. Grayson // Tetr. Lett. 1969(51). - P. 4451-4452.

96. Collaborative evaluation of optimal antifungal susceptibility testing conditions for dermatophytes / B. Fernandez-Torres et al. // Blackwell Synergy Mycoses. - 2007. - Vol. 50(2). - P. 125-129.

97. Composition and antimicrobial activity of the essential oils of Micromeria cristata subsp. phrygia and the enantiomeric distribution of borneol / N. Tabanca et al. // J. Agric. Food Chem. 2001. - Vol. 49(9). - P. 4300-4303.

98. Emily F. Histopathology of the nail / F. Emily // Dermatology online journal Electronic resource. Electronic journal. - 2001. - Vol. 7(1). -P. 23G.

100. Epidemiology of onychomycosis in Paris (France) / C. Lacroix et al. // Ann. Dermatol. Venereol. 2002. - 129(1). - P. 607-842.

101. Epidemiology of superficial mycosis in an United Arab Emirates population / G. G. Lestringant et al. //Ann. Dermatol. Venerol. 2002. - Vol. 129(1).1. P. 843-845.

102. Eriksson K. Identification of cis- and trans- verbenol in human urine after occupational exposure to terpens / K. Eriksson, J. O. Levin // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1990. - Vol. 62(5). - P. 379-383.

103. Evans E. G. V. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problems / E. G. V. Evans, R. K. Scher // J. Derm. Treat. 1990. - Vol. 1(1). - P. 47-48.

104. Factors influencing coexistence of toenail onychomycosis with tinea pedis and other dermatomycosis / C. Jacek et al. // Arch. Dermatol. 2006. - Vol. 142(7).-P. 1279-1284.

105. Foster K.W. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002 / K. W. Foster, M. A. Ghannoum, В. E. Elewski // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. - Vol. 50(7). - P.748-752.

106. Gill D. A review of the epidemiology of tinea unguium in the community / D. Gill, R. Marks // Austral. J. Dermatol. 1999. - Vol. 40(1). - P. 6-13.

107. Griffin S. G. The role of structure and molecular propertie of terpenoids in determining their antimicrobial activity // S. G. Griffin, S. G. Wyllie, J. L. Markham // Flavour and Fragrance Journal. 1999. - Vol. 5(2). - P. 322-332.

108. Gupta A. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey / A. Gupta, N. Konnikov, P. MacDonald // Br. J. Dermatol. 1998. - Vol. 139(4). - P. 665-671.

109. Gupta A. The prevalence and management of onychomycosis in diabetic patients/A. Gupta, S. Humke//Eur. J. Dermatol. 2000. - Vol. 10(5). - P. 379-384.

110. Gupta A. K. An evaluation of intermittent therapies used to treat onychomycosis and other dermatomycoses with the oral antifungal agents / A. Gupta, J. Q. Del Rosso // Int. J. Dermatol. 2000. - Vol. 39(6). - P. 401-411.

111. Gupta A. K. Onychomycosis in the elderly / A. K. Gupta // Drugs Aging. -2000. Vol. 16(6). - P. 397-407.

112. Hammer K. A. Antimicrobial activity of essential oils and its plant extracts / K. A. Hammer, C. F. Carson, T. V. Riley // Journal of Applied Microbiology. -2003. Vol. 2(3). - P. 853-860.

113. Hamnerrius N. Pedal dermatophyte infection in psoriasis /N. Hamnerrius, J. Berglund, J. Faergemann // Br. J. Dermatol. 2004. - 150(6). - P. 1125-1128.

114. Hay R. Lamil the Evidence / R. Hay. New York; London, 2001.- 135 p.

115. Heikkila H. The prevalence of onychomycosis in Finland / H. Heikkila, S. Stubbs //Br. J. Dermatol. 1995. - 133(5). - P. 699-703.

116. Himejima M. Antimicrobial terpens from oleoresin of ponderosa pine tree // M. Himejima, K. R. Hobson, T. Otsuka // Journal of Chemical Ecology. 1992. -Vol. 1(8).-P. 1809-1818.

117. Hopkinson N. D. The prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in Nottingham, UK, 1989-1990 /N. D. Hopkinson, M. Doherty, R. J. Powell // Brit. J. Rheumatol. 1993. - Vol. 32(2). - P. 110-115.

118. Immunologie study of basal cells in normal skin and allergic dermatoses/

119. B. Safai et al.// Clin. Immunol. Immunopath. 1999. - Vol. 13(1). - P. 402-429.

120. Immunophenotypyng skin cells / V. Bakels et al. // J. Pathol. 1993. -Vol. 170(3).-P. 249-255.

121. In vitro activity of voriconazole against dermatophytes, Scopulariopsis brevicalis and other opportunistic fungi as agents of onychomycosis / A. J. Carrillo-Munoz et al. // International Journal of Antimicrobial Agents. 2007. -Vol. 30(2) - P.157-161.

122. Jeffrey M. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis / M. Jeffrey, K. Evelyn // Dermatology online journal Electronic resource. Electronic journal. - 2001. - Vol. 7(1). - P. 23G.

124. Kashihara-Sawami M. Comparative analysis of histological and immunohistological in mycosis / M. Kashihara-Sawami, J. Morris // J. Invest. Derm. 1992. - Vol. 98(1). - P. 741-747.

125. Kemna M. E. A US epidemiologic survey of superficial fungal diseases / M. E. Kemna, В. E. Elewsky // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. - Vol. 35(4). -P. 539-542.

126. Levy L. A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk groups / L. A. Levy // J. Am. Pediat. Med. Ass. 1997. - Vol. 87(12). - P. 546-550.

127. Methods for diagnosing onychomycosis: comparative study and review of the literature / M. A. Lawry et al. // Arch. Dermatol. 2000. - Vol. 136(9).1. P. 1162-1164.

128. Miyasaki S. H. A fourt secreted aspartic proteinase gene (SAP4) and a CARE2 repetitive element are located upstream of the SAP1 gene in Candida albicans / S. H. Miyasaki, Т. C. White, N. Agabian // J. Bacterion. 1994. - Vol. 176(6).-P. 1702-1710.

129. Molecular recognition in (+)-alpha-pinene oxidation by cytochrome P450cam / S.G. Bell et al. // J. Amer. Chem. Soc. 2003. - Vol. 125(3). - P. 705-714.

130. Murphy M. Terbinafine-induced lupus erythematosus / M. Murphy, L. Barnes // Brit. J. Derm. 1998. - Vol. 138(4). - P. 708-709.

131. Non-dermatophyte onychomycosis / A. K. Gupta et al. // Dermatol. Clin. -2003. Vol. 21(2). - P.257-268.

132. Onychomycosis in children: a survey of 46 cases / C. Romano et al. // Current. Medical. Chemistry. 2004. - Vol. 3(4) - P. 297-323.

133. Pierard G. Onychomycosis and other superficial fungal infections of the foot in the elderly: a pan-Europaen survey / G. Pierard // Dermatology. 2001.1. Vol. 202(3).-P. 220-224.

134. Picker L. J. Skin cytokines / L. J. Picker, E. C. Butcher // Ann. Rev. Immunol.-1992.-Vol. 10(3).-P. 561-591.

135. Piraccini B. M. White superficial onychomycosis: epidemiological, clinical, and pathological study of 79 patients / B. M. Piraccini, A. Tosti // Arch. Dermatol. 2004. - Vol. 140(6). - P. 696-701.

136. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians offices: a multicenter Canadian survey of 15,000 patients / A. K. Gupta et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - 43(2). - P. 244-248.

137. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists" offices in Ontario, Canada a multicenter survey of 2001 patients / A. K. Gupta et al. // Int. J. Dermatol. - 1997. - 36(10). - P. 783-787.

138. Prevalence and risk factors for superficial fungal infections among Italian Navy Cadets / Vito Ingordo et al. // Dermatology. 2004. - Vol. 209(3). - P. 190-196.

139. Purim K. S. Fungal infection of the feet in soccer players and non-athlete individuals / K. S. Purim, G. P. Bordignon, F. Queiroz-Telles // Rev. Iberoam. Micol. 2005. - Vol. 22(1). - P. 34-38.

140. Raman A. Antimicrobial effects of tea-tree oil and its major components on Staphylococcus aureus, Staph, epidermidis and Propionibacterium acnes / A. Raman, U. Weir, S. F. Bloomfield // Lett. Appl. Microbiol. 1995. - Vol. 21(4). -P. 242-245.

141. Risk of serious skin disorders among users of oral antifungals: a population-based study / J. Castellsague et al. // BMC Dermatology. 2002(2). - P. 14.

142. Kingdom: results of an omnibus survey / D. T. Roberts // Br. J. Dermatol. 1992. -Vol. 126(9).-P. 23-37.

143. Roseew D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists / D. Roseew // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 1999.-Vol. 12(1).-P. 6-9.

144. Smith P. H. Fungicidal activity of N-(2-cyano-2-methoximinoacetyl) methionine and its derivatives and analogyes / P. H. Smith // Pesticide Science. - 2006.-Vol. 45(1).-P. 357-361.

145. Szepietowski J. C. Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens / J. C. Szepietowski // Fungi in Human and Animal Health / R. S. Kushwaha, ed. Jodhpur: Scientific Publishers, 2004. - P. 39-54.

146. Tebbe B. Epidemiology and socioeconomic impact of skin disease in lupus erythematosus / B. Tebbe, C. E. Orfanos // Lupus. 1997(6). - P. 96-104.

147. Terpenoids of Aristolochia and their biological activities / T. S. Wu et al. // Nat. Prod. Rep. 2004. - Vol. 21(5). - P. 594-624.

148. Tosti A. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: clinical features and response to treatment of 59 cases. / A. Tosti, B.M. Piraccini, S. Lorenzi //J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - Vol. 42(2). - P. 217 - 224.

149. Vander Straten R. M. The role of nondermatophyte molds in onychomycosis: diagnosis and treatment / R. M. Vander Straten, M. M. Balkis, A. M. Ghannoum // Dermatologic. Therapy. 2002. - Vol. 15(9). - P. 89-98.

150. White T. C. Three distinct secreted aspartic proteinases in Candida albicans / T. C. White, S. H. Miyasaki, N. Agabian // J. Bacterion. 1993. - Vol. 175(19). -P. 6126-6133.

151. Zaias N. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum /N. Zaias, G. Rebell // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. - Vol. 35(3). - P. 17-20.

152. Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis / N. Zaias // Clin. Exp. Dermatol. 1992.-Vol. 17(1).-P. 6-7.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Определение. Грибковые болезни кожи (дерматомикозы) представляют собой инфекционные болезни кожи, вызываемые грибами.

В настоящее время описано около 50 видов грибов, патогенных для человека. С медицинской точки зрения (в дерматологи-

ческой практике) интерес представляют три вида - дерматофи-ты, дрожжеподобные грибы и плесени.

Дерматофиты разделяют на три основные группы в зависимости от строения конидий - Trichophyton (22 вида), Micro-sporum (16 видов) и Epidermophyton (1 вид).

Согласно экологической классификации, среди дермато-фитов выделяют геофильные, зоофильные и антропофильные грибы.

Геофильные грибы (E.flocossum, M. audouinii, T. mentagrophy-tes var. interdigitale, T. rubrum и др.) могут быть патогенны для человека и животных, зоофильные (M. canis, M. nanum, T. mentag-rophytes, T. verrucosum и др.) - в основном для животных, иногда - для человека, антропофильные (M. gypseum, M. fulvum и др.) - для человека. Антропофильные грибы произошли, по-видимому, от зоофильных, часть из которых адаптировалась к человеческому кератину и потеряла способность переваривать кератин животных.

Роль различных видов грибов в развитии той или иной клинической формы периодически меняется. Так, например, в 1940-1960-е гг. первое место по частоте развития микозов стоп и складок занимали соответственно T. mentagrophytes и E. flocossum, а в 1970-1990-е - T. rubrum. Следует также отметить, что роль тех или иных грибов в развитии определенных клинических форм заболевания в различных регионах неодинакова. В частности, поражения волосистой части головы в Европе обусловлены преимущественно M. canis, в Северной Америке - T. tonsurans, в Южной Америке, Африке, Индии и Пакистане - T. violaceum.

Среди дрожжеподобных грибов - типичных представителей условно-патогенной микрофлоры - ведущую роль в развитии микозов играет Candida albicans.

Плесневые грибы широко распространены в почве, воздухе, плодах растений, богатых сахарами. Ведущую роль в развитии микозов играет Scopulariopsis brevicaulis.

Этиология и патогенез. Грибы могут поражать роговой слой, придатки кожи, слизистые оболочки полости рта и половых органов, дерму, гиподерму, а также другие глубокие ткани (при глубоких микозах).

Развитие грибковых поражений кожи обусловлено следующими факторами: патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием макроорганизма, условиями внешней среды.

Диагностика. Диагноз грибкового поражения кожи в подавляющем большинстве случаев должен быть подтвержден

лабораторными методами иследования: микроскопическим, позволяющим установить наличие гриба, культуральным, идентифицирующим гриб, в редких случаях проводится гистологические исследование. При ряде микозов применяется люминесцентная диагностика.

Микроскопическим методом проводится исследование чешуек, покрышек везикул, ногтевых пластинок, волос. Возбудителя грибкового заболевания удается обнаружить после просветления рогового вещества в горячем растворе едкой щелочи. Для этого измельченные кусочки исследуемого материала помещают на предметное стекло и наносят на них каплю 20 % раствора едкого кали. Вслед за этим стекло подогревают над пламенем горелки до появления по периферии капли белого ободка из кристаллов щелочи. Затем на препарат накладывают покровное стекло и приступают к его изучению под микроскопом. Положительными результатами исследования служат находки гриба - нитей мицелия и спор, которые, тем не менее, не позволяют идентифицировать гриб.

Культуральное исследование определяет род и вид гриба, кроме того, оно является более информативным, чем микроскопия. Наиболее широко применяется среда Сабуро или сусло-агар, содержащие антибиотики.

Люминесцентная диагностика заключается в ультрафиолетовом освещении очагов поражения через фильтр Вуда и используется в основном при поражении волос при микроспории и фавусе.

Классификация. В последние годы в отечественной дерматологии применялась классификация Н. Д. Шеклакова, согласно которой выделяют четыре группы микозов и группу псевдомикозов. К микозам относятся:

1) кератомикозы (разноцветный лишай и др.);

2) дерматомикозы (эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихофитоном, трихофития, микроспория, фавус);

3) кандидоз;

4) глубокие микозы.

В группу псевдомикозов относят эритразму, актиномикоз и др.

В настоящее время в большинстве стран наиболее широко применяется классификация грибковых заболеваний кожи в зависимости от этиологии. Выделяют микозы, обусловленные дерматофитами (дальнейшая детализация основана на указании локализации микоза), дрожжеподобными грибами и плесневыми грибами. Микозы, обусловленные дерматофитами:

1) волосистой части головы;

2) области бороды и усов;

3) гладкой кожи;

4) лица;

5) крупных складок тела;

6) стоп;

7) кистей;

8) ногтей.

8.1. МИКОЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕРМАТОФИТАМИ

Микоз волосистой части головы

Определение. Микоз волосистой части головы представляет собой поражение длинных волос при трихофитии, микроспории и фавусе.

Трихофития (trichophytia)

Этиология и патогенез. Трихофития вызывается антропо-фильными грибами, зоофильными и геофильными.

Антропофильные трихофитоны характеризуются тем, что при поражении волос элементы гриба располагаются преимущественно внутри волоса (T. endotrix), не вызывая резкой воспалительной реакции со стороны кожи. При этом поражение носит поверхностный характер и отличается подострым или хроническим течением (поверхностная трихофития).

Зоофильные трихофитоны отличаются преимущественным расположением вокруг волоса и в эпителии внутреннего воло-сянного влагалища (T. ectotrix). Вызываемое ими поражение кожи - инфильтративно-нагноительная (глубокая) трихофития - характеризуется образованием перифолликулярного воспалительного инфильтрата, приводящего к гнойному расплавлению волосяных фолликулов и окружающей соединительной ткани.

В Европе и Северной Америке наиболее часто возбудителями заболевания являются T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. ton-surans и T. violaceum (последний распространен в России).

Клиническая картина. Поверхностная трихофития волосистой части головы характеризуется образованием нескольких мелких округлых плешинок за счет поредения волос. При внимательном осмотре обнаруживается, что оно связано не с выпадением волос, а с их обламыванием на различных уровнях.

Одни волосы обламываются на высоте 2-3 мм и имеют вид пеньков сероватого цвета, другие обламываются в устье волосяного фолликула и выглядят черными точками. Кожа в области плешинок едва заметно гиперемирована и слегка шелушится. Заболевание начинается, как правило, в детском возрасте и тянется годами. Плешинки при этом медленно увеличиваются в размерах. В период полового созревания очаги поражения могут самостоятельно разрешиться, и волосяной покров полностью восстанавливается.

Хроническая трихофития волосистой части головы наблюдается почти исключительно у женщин. Как правило, она является продолжением поверхностной трихофитии детского возраста, не разрешившейся в период полового созревания. Клинические проявления настолько скудны, что остаются незамеченными в течение десятков лет и обнаруживаются лишь при специальном осмотре матерей и бабушек, проводимом с целью выявления источников заражения детей, в виде черных точек на фоне незначительного шелушения (черноточечная трихофития). Черные точки представляют собой пеньки волос, обломанных в устьях фолликулов. Нередко удается заметить мелкие атрофические рубчики.

Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы - это болезненный, плотный, резко ограниченный, опухолевидно возвышающийся воспалительный инфильтрат полушаровидной или бугристой формы, на поверхности которого обнаруживаются пустулы и обломанные волосы. Со временем инфильтрат размягчается и покрывается гнойно-геморрагическими корками. По их удалении выявляются мелкие фолликулярные отверстия, что создает картину, напоминающую медовые соты (отсюда старинное название болезни - керион). При сдавливании инфильтрата из отверстий, как через сито, выделяются капли гноя. С корками и гноем отторгаются пораженные волосы.

В результате периферического роста очаг поражения может достичь довольно крупных размеров (6-8 см в диаметре). Нередко он сопровождается болезненным регионарным лимфаденитом, повышением температуры тела, недомоганием.

Возбудители глубокой трихофитии (зоофильные трихофи-тоны) вызывают развитие иммунитета, поэтому через 2-3 месяца после сформирования инфильтрата происходит его самопроизвольное разрешение.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании обнаружения грибков в чешуйках или волосах при микроскопии и данных культуральной диагностики.

Микроспория (microsporia)

Этиология. Микроспория вызывается как антропофильны-ми, так и зоофильными грибами (M. audouinii, M. ferrugenium, M. canis и др.). При поражении M. canis и M. gypseum обращает на себя внимание воспалительный компонент.

Клиническая картина. Болеют преимущественно дети; в период полового созревания заболевание обычно самопроизвольно разрешается. Микроспория бывает, как правило, поверхностной. Инфильтративно-нагноительная форма наблюдаются крайне редко.

Микроспория волосистой части головы проявляется двояким образом. В тех случаях, когда возбудителем является зоо-фильный гриб, образуются 1-2 крупных, округлых или овальных, четко очерченных очага поражения, все волосы в которых обломаны на одной высоте (5-8 мм) и выглядят поэтому как бы подстриженными. Обломанные волосы имеют белый цвет за счет муфты из спор, легко выдергиваются. Кожа при этом густо покрыта муковидными чешуйками. Микроспория, вызванная антропофильным грибом, весьма напоминает поверхностную трихофитию волосистой части головы, с той лишь разницей, что волосы обламываются (не все!) более высоко и имеют белый цвет.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании данных культуральной диагностики и микроскопии (микроспору-мы образуют вокруг волоса чехол из мелких спор, которые, в отличие от возбудителя инфильтративно-нагноительной трихофитии, располагаются не цепочками, а хаотично (мозаично). Важное дифференциально-диагностическое значение имеет зеленоватое свечение пораженных микроспорумом волос в лучах

Вуда.

Фавус (favus)

Этиология и патогенез. Возбудителем фавуса является T. schoenleini. T. violaceum может вызвать идентичную клиническую картину. Заражение происходит от больного человека или, что наблюдается крайне редко, от мышей, кошек и других животных. Наибольшее значение имеет передача инфекции через

предметы обихода. Заболевание начинается в детском возрасте и продолжается у взрослых.

Клиническая картина. Специфическим для фавуса является коркоподобный, сухой, ярко-желтый, блюдцеобразный элемент, который называют скутулой (щиток). Скутула представляет собой чистую культуру гриба в роговом слое устья волосяного фолликула. Первоначальные скутулы не превышают размеров булавочной головки; разрастаясь и сливаясь друг с другом, они могут образовывать сплошные конгломераты. Со временем ску-тулы приобретают серовато-белый цвет.

При поражении волосистой части головы в центре каждой скутулы виден пепельно-серый, тусклый волос. Волосы при фа-вусе не обламываются, но сравнительно легко выдергиваются. Характерно образование внутри волоса пузырьков воздуха.

Одновременно с периферическим ростом очагов поражения происходит их разрешение в центральной части, что сопровождается развитием рубцовой атрофии. В конце концов стойкое облысение захватывает всю волосистую часть головы. Лишь по периферии ее остается венчик волос.

В редких случаях наблюдаются атипические формы фаву-са - импетигинозная и сквамозная. При импетигинозной форме вместо скутул образуются пустулы, засыхающие в импетигопо-добные корки; при сквамозной форме - серовато-белые чешуйки. Надо помнить о том, что не поддающиеся лечению "импетиго" волосистой части головы и "перхоть" могут оказаться проявлениями фавуса. В таких случаях надо весьма тщательно осматривать волосистую часть головы с целью выявления поражения волос, едва заметных скутул, рубцовой атрофии. Следует обращать внимание на противный мышиный запах, который нередко издает больной фавусом.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования (внутри волоса обнаруживаются немногочисленные нити мицелия и споры, скутула состоит из различных по величине и форме спор и нитей мицелия) и данных культуральной диагностики.

Дифференциальная диагностика. Микозы волосистой части головы следует дифференцировать с поражениями этой области, проявляющимися выпадением и поредением волос, шелушением и гиперемией. Подобную клиническую картину имеют следующие заболевания: различные виды алопеции (в том числе сифилитическая), себорейный дерматит, перхоть, псориаз, импетиго.

Микоз области бороды и усов

Этиология. Заболевание вызывается наиболее часто T. mentagrophytes var gypseum.

Диагностика. В сомнительных случаях диагноз подтверждается путем лабораторного исследование волос или гноя. Гной микроскопируется в капле глицерина.

Микоз гладкой кожи

Определение. Микоз гладкой кожи (см. цв. вкл., рис. 4) - заболевание, характеризующееся поражением грибами кожи туловища и конечностей за исключением крупных складок, ладоней и подошв. Возможно вовлечение пушковых волос.

Этиология. T. rub-rum, T. mentagrophytes, M. audouinii, M. canis.

Микоз гладкой кожи представлен руброфитией (микозом, обусловленным красным трихофитоном), трихофитией, микроспорией, фавусом.

Рубромикоз

Клиническая картина. В патологический процесс может вовлекаться кожа ягодиц, живота, спины, иногда он принимает весьма распространенный характер. При этом наблюдаются высыпания шелушащихся эритем с синюшным оттенком и фолликулярных узелков. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются фестончатые очертания очагов, прерывистость их границ, группировка узелков, формирование из них дугообразных, кольцевидных, гирляндообразных фигур

по периферии эритемато-сквамозных поражений. В пушковых волосах нередко обнаруживаются элементы гриба, располагающиеся преимущественно внутри волоса, что обусловливает длительность течения заболевания и резистентность его по отношению к наружной фунгицидной терапии.

Таким образом, рубромикоз может симулировать самые разнообразные дерматозы и поэтому представляет большие трудности для установления диагноза.

Диагностика

Дифференциальная диагностика проводится в основном с эритемато- и папуло-сквамозными дерматозами: экзематидом, псориазом, нумулярной экземой, бляшечным парапсориазом.

Трихофития

Клиническая картина. Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще наблюдается у детей; характеризуется образованием гиперемического, слегка отечного, четко очерченного, отрубевидно-шелушащегося пятна, на фоне которого видны мелкие везикулы, подсыхающие в корочки. Пятно обладает периферическим ростом, со временем разрешается в центре и принимает кольцевидную форму. Внутри кольца может возникнуть новый очаг, что приводит к образованию кольца в кольце. В случае образования нескольких очагов трихофитии они, сливаясь, приобретают гирляндоподобные очертания.

Хроническая трихофития гладкой кожи характеризуется образованием шелушащихся, розовато-фиолетовых пятен с неправильными, размытыми границами. На их фоне могут появляться мелкие красные узелки, располагающиеся группами или в виде кольцевидных фигур. Наиболее частая локализация - голени, ягодицы, предплечья, разгибательная поверхность коленных и локтевых суставов. Заболевание тянется многие годы, что связано с незаметным поражением пушковых волос.

Инфильтративно-нагноительная трихофития гладкой кожи характеризуется образованием округлой, четко очерченной воспалительной бляшки ярко-красного цвета, возвышающейся над уровнем кожи. На ее поверхности видны множественные пустулы, подсыхающие в гнойные корки. Бляшка постепенно увеличивается в размерах, однако через несколько недель ее периферический рост прекращается и наступает самопроизвольное разрешение. На месте бывшего очага поражения остаются пигментация и (иногда) точечные рубчики.

Микроспория

Клиническая картина микроспории гладкой кожи практически не отличается от поверхностной трихофитии гладкой кожи.

Фавус

Клиническая картина. Поражение гладкой кожи, как правило, сопровождает фавус волосистой части головы, отличаясь от него отсутствием рубцовой атрофии. Наиболее частая локализация - лицо, шея, конечности, мошонка, половой член, однако иногда наблюдаются весьма распространенные поражения. Атипические формы встречаются крайне редко.

Микоз лица

Определение. Микоз лица представляет собой вариант микоза гладкой кожи с некоторыми клиническими особенностями.

Этиология. Наиболее часто заболевание вызывают T. rubrum, T. mentagrophytes, M. audouinii, M. canis.

Клиническая картина. Помимо проявлений, сходных с микозом гладкой кожи, эта форма может симулировать различные дерматозы, локализующиеся на лице: розацеа, себорейный дерматит, дискоидную и диссеминированную красную волчанку.

Диагностика проводится на основании клинической картины (в пользу микоза свидетельствует наличие отечного валика по периферии очагов поражений) и лабораторных исследований.

Микоз крупных складок тела

Этиология и патогенез. Наиболее часто заболевание вызывают T. rubrum, T. mentagrophytes, E.floccosum. Заражение происходит при пользовании общей ванной, через мочалки, белье, подкладные судна и клеенки, термометры. Способствует ему повышенное потоотделение.

Клиническая картина. Очаги поражения локализуются преимущественно в паховых складках. Реже они наблюдаются в подмышечных впадинах, аногенитальных складках и под молочными железами. Заболевание характеризуется образованием слабо шелушащихся, резко очерченных воспалительных пятен розового цвета, которые, разрастаясь по периферии, сливаясь друг с другом и разрешаясь в центре, формируют кольцевидные и гирляндообразные фигуры, распространяющиеся за пределы

складок. Очаги поражения могут быть слегка отечными, их края - валикообразными, покрытыми мелкими везикулами, корочками или папулами.

Микоз, сопровождаясь незначительным зудом, существует в течение многих месяцев.

Диагностика основана на данных микроскопического и куль-турального методов исследований.

Дифференциальная диагностика проводится со стрептококковым и дрожжевым интертриго, опрелостью, эритразмой, псориазом и нейродермитом складок.

Микоз стоп

Определение. Микоз стоп - разнообразные по клиническим проявлениям поражения стоп дерматофитами.

Этиология и патогенез. В подавляющем большинстве случаев заболевание обусловлено T. rubrum (до 80 %), реже - E.floccosum. В отечественной литературе микоз стоп, вызванный T. mentagrophytes var. interdigitale, называют эпидермофитией стоп. Вместе с тем следует отметить, что одинаковая клиническая картина может наблюдаться при поражениях разными грибами, поэтому решающую роль играет культуральная диагностика.

Заражение эпидермофитией стоп происходит через чешуйки, которые попадают на кожу здорового человека чаще всего в банях, душевых, плавательных бассейнах, спортивных залах, а также через обезличенные тапочки, спортивную обувь, больничные туфли, носки, портянки. Иногда наблюдается заражение путем прямого контакта в общей постели.

Предрасполагающими причинами заражения служат повышенная потливость стоп, их промачивание, загрязнение, потертости, трещины, сосудистые расстройства, связанные с длительным перегреванием или переохлаждением стоп.

Клиническая картина. Кожные изменения микоза стоп проявляются в следующих клинических формах - стертой, сквамозной, интертригинозной и дисгидротической.

Стертая форма характеризуется незначительным шелушением в 3-4 межпальцевых складках.

Сквамозная форма характеризуется мелкопластинчатым шелушением на подошве и в межпальцевых складках, чаще - в IV и III. Иногда в глубине складки образуется трещина. Субъективно - незначительный зуд.

Интертригинозная форма развивается в межпальцевых складках стоп, нередко из сквамозной эпидермофитии. Первые признаки в виде гиперемии кожи и мацерации рогового слоя проявляются в IV и III складках. В результате отторжения маце-рированного эпидермиса обнажается эрозия, окаймленная белым воротничком набухшего рогового слоя. Постепенно процесс распространяется на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Больные жалуются на зуд и боли, затрудняющие ходьбу.

Дисгидротическая эпидермофития локализуется на подошвах, главным образом на своде стоп, и характеризуется высыпанием зудящих везикул величиной с горошину, с толстой покрышкой. Они могут быть единичными и множественными, сгруппированными. Со временем везикулы или ссыхаются в корки, или вскрываются с образованием эрозий. При их слиянии формируется сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющий четкие фестончатые очертания и окаймленный воротничком рогового слоя. По заживлении очагов поражения остаются явления сквамозной эпидермофитии, при обострении которой вновь возникают дисгидротические пузырьки.

Следует обратить внимание на то, что дисгидротическая эпидермофития стоп может сопровождаться аналогичными высыпаниями на ладонях, отражающими экзематизацию микоти-ческого процесса (микиды). Поэтому в тех случаях, когда больные жалуются на поражение кистей, совершенно обязательным является осмотр кожи стоп. Грибы в микидах отсутствуют.

Для рубромикоза наиболее характерна следующая клиническая картина: кожа ладоней и подошв грубая, сухая, утолщенная за счет разлитого гиперкератоза, нередко доходящего до образования омозолелостей с глубокими болезненными трещинами. Весьма характерно муковидное шелушение в кожных бороздках.

Диагностика основывается на данных лабораторного исследования. В чешуйках, мацерированном роговом слое и в покрышках везикул обнаруживаются ветвящиеся нити мицелия.

Дифференциальная диагностика проводится с межпальцевыми опрелостями, дерматитами, токсидермиями, экземой. Кроме того, следует иметь в виду, что при несвоевременном лечении микоз стоп может осложниться пиококковой инфекцией, что приводит к усилению и распространению гиперемии, появлению отека, превращению везикул в пустулы, развитию лимфангиита, лимфаденита, рецидивирующей рожи, тромбофлебита.

Микоз кистей

Определение. Микоз кистей - разнообразные по клиническим проявлениям поражения кистей дерматофитами.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывает в подавляющем большинстве случаев T. rubrum. Пути и условия заражения такие же, как и при микозе стоп. Кроме того, возможна передача инфекции через полотенца, перчатки.

Клиническая картина. Заболевание проявляется разлитым гиперкератозом в области ладоней и ладонных поверхностей пальцев. Кожа сухая, характерно муковидное шелушение по всей ладонной поверхности с акцентом на кожные борозды.

Диагностика основана на данных микроскопического и куль-турального методов исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с псориазом, вторичными сифилидами, кератодермиями.

Микоз ногтей

Определение. Микоз ногтей (онихомикоз) представляет собой поражения ногтевых пластинок грибами. Они могут встречаться у больных рубромикозом (на стопах и кистях), эпидермофитией стоп, хронической трихофитией и фавусом (преимущественно на кистях), крайне редко - при микроспории.

По данным различных авторов, в среднем 90 % случаев они-хомикозов вызываются дерматофитами, среди которых наибольшее значение имеют Tr. rubrum (выявляются в 90-95 % случаев) и Tr. mentagrophytes. Современные особенности проявления они-хомикозов свидетельствуют о том, что участились случаи поражения ногтей, вызванные дрожжеподобными грибами Candida spp., которые могут встречаться у 10-15 % пациентов, преимущественно на кистях. "Недерматофитные" плесени, такие как Scopulariopis brevicaulis, Scytalidium spp., Aspergillus spp., Fusari-um spp., Acremonium spp. и некоторые другие, могут вызывать около 5 % онихомикозов.

Плесневые грибы могут также в 10-15 % случаев сопровождать дерматофитную инфекцию, обусловливая смешанную природу заболевания.

Онихомикозы часто считают незначительным заболеванием, не требующим своевременного лечения. Следует, однако, подчеркнуть, что оно может существенно ухудшать качество

жизни больного, поскольку приводит к деструкции ногтя, чувству озабоченности, тревоги, депрессии, нарушению работоспособности. Кроме того, онихомикозы могут вызывать следующие осложнения: нарушение периферической микроциркуляции, обострение рецидивирующего тромбофлебита, рожистого воспаления, бактериальной инфекции, сенсибилизацию организма.

Клиническая картина. По современной классификации выделяют дистальный подногтевой онихомикоз, проксимальный подногтевой онихомикоз, белый поверхностный онихоми-коз и тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистальный подногтевой онихомикоз встречается наиболее часто, вызывается, как правило, Tr. rubrum.

Грибы проникают в дистальные участки ногтевого ложа из рогового слоя окружающей кожи и поражают как ногти кистей, так и ногти стоп, причем последние в 4 раза чаще. Для клинической картины характерно утолщение ногтевой пластинкиивне-которых случаях отделение ее от гиперкератотического ногтевого ложа.

Проксимальный подногтевой онихомикоз встречается в основном у иммуноскомпрометированных пациентов, особенно часто - у ВИЧ-инфицированных. Возбудитель (обычно Tr. rub-rum) вначале поражает ногтевую пластинку и инфицирует проксимальную часть ногтевого ложа.

Белый поверхностный онихомикоз представляет собой редкую форму заболевания. Основными возбудителями являются Tr. mentagrophytes и различные плесневые грибы, проникающие в поверхностные слои ногтевых пластинок, которые приобретают белый цвет и крошатся.

Тотальный дистрофический онихомикоз может быть следствием дистального или проксимального онихомикоза и вызывается, как правило, дерматофитами, однако у больных с хроническим кожно-слизистым кандидозом возбудителем является C. albicans, в этих случаях возможно полное разрушение ногтевой пластинки.

Диагностика онихомикозов основывается на клинической картине с обязательным подтверждением диагноза микроскопическим и культуральным методами исследования. В исключительных случаях возможно проведение гистологического исследования срезов ногтевой пластинки с целью выявления грибов.

8.2. МИКОЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ

ДРОЖЖЕПОДОБНЫМИ ГРИБАМИ

Поверхностный кандидоз

Определение. Кандидоз (candidosis) - заболевание кожи, слизистых оболочек, ногтей и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. К поверхностному кандидозу относятся поражения кожи, видимых слизистых оболочек и ногтей.

Этиология и патогенез. Поверхностный кандидоз вызывается, как правило, Candida albicans. Возбудитель относится к условно патогенной микрофлоре и встречается в складках кожи, на слизистой оболочке полости рта и влагалища, в кишечнике; его патогенность определяется вирулентностью и состоянием макроорганизма. Выделяют следующие провоцирующие факторы в развитии кандидоза:

1) длительное применение антибиотиков, глюкокортикосте-роидов и цитостатиков;

2) злокачественные опухоли, лимфопролиферативные заболевания;

3) ВИЧ-инфекция;

4) сахарный диабет;

5) эндокринные дисфункции;

6) повышенные влажность и температура окружающей среды, микротравмы;

7) ранний детский и старческий возраст.

Кандидоз слизистых оболочек

Клиническая картина. Кандидоз слизистых оболочек ("молочница") наблюдается чаще всего в полости рта, реже - во влагалище (кандидозный вульвовагинит). Процесс начинается с появления на фоне гиперемии белого крошковатого налета, напоминающего манную крупу. Постепенно образуется пленка, которая поначалу легко снимается, а затем уплотняется, приобретает грязно-серый цвет и прочно удерживается на поверхности слизистой (по ее удалении остается кровоточащая эрозия). Молочница часто наблюдается у новорожденных. Вульвоваги-нит сопровождается мучительным зудом и крошковатыми выделениями из влагалища. Дрожжеподобные грибы могут передаваться половым путем. Кандидозный баланопостит характери-

зуется мацерацией ограниченных участков головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти с последующим образованием эрозий. В развитии баланопостита и вульвовагини-та большую роль играет сахарный диабет: выделяющийся с мочой сахар служит хорошей питательной средой для дрожжепо-добных грибов.

Диагностика основана на клинических и лабораторных данных.

Дифференциальная диагностика при поражении слизистой полости рта проводится с лейкоплакией (встречается только у взрослых), красным плоским лишаем, вторичными сифилидами, волосатой лейкоплакией; при вовлечении влагалища - с гонореей, трихомонозом. Кандидозный баланопостит следует дифференцировать с баланопоститом, псориазом.

Кандидоз углов рта

Клиническая картина. Кандидоз углов рта (кандидозная заеда) наблюдается чаще у лиц, имеющих привычку облизывать губы или спать с открытым ртом, из которого вытекает слюна, увлажняющая углы рта. Очаг поражения представляет собой эрозию, окруженную воротничком набухшего рогового слоя. В глубине складки возникает трещина. Медово-желтые корочки, образующиеся вокруг стрептококковой эрозии, при дрожжевом поражении отсутствуют.

Диагностика основана на лабораторных данных.

Дифференциальная диагностика проводится со стрептококковой заедой, вторичными сифилидами.

Интертригинозный кандидоз

Клиническая картина. Интертригинозный кандидоз (дрожжевая опрелость) по своей клинической картине практически не отличается от интертригинозной стрептодермии. Весьма характерной для дрожжевых поражений кожи является межпальцевая эрозия, развивающаяся обычно между III и IV пальцами рук у домашних хозяек, имеющих дело с овощами и фруктами, у работников кондитерского, плодоовощного и им подобных производств. В межпальцевой складке и на прилегающих боковых поверхностях пальцев происходят мацерация и отторжение рогового слоя, благодаря чему образуется эрозия вишнево-красного цвета, окаймленная белым воротничком набухшего рога.

Диагностика основана на данных микросокопии, при не-обоходимости - посева.

Дифференциальная диагностика проводится со стрептококковой опрелостью, с простым интертриго, с поражениями, обусловленными дерматофитами.

Кандидозные паронихия и онихия

Клиническая картина. Процесс начинается с заднего ногтевого валика, переходит на боковые, а затем распространяется на ногтевую пластинку. Валики становятся отечными, ярко-красными, резко болезненными. Нередко из-под заднего валика удается выдавить каплю гноя. Прилегающая часть ногтевой пластинки мутнеет и выкрашивается с образованием лунки.

Диагностика проводится по данным клинических проявлений и лабораторных методов исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с ониходи-строфиями, поражениями ногтевых пластинок другими видами грибов.

Отрубевидный (разноцветный) лишай

Определение. Отрубевидный лишай (pityriasis versicolor) (см. цв. вкл., рис. 5) характеризуется поражением только рогового вещества эпидермиса, отсутствием воспалительных явлений и весьма незначительной контагиозностью.

Этиология и патогенез. Возбудителем отрубевидного лишая является диморфный, липофильный дрожжеподобный гриб Malassezia. Предрасполагающей причиной развития микоза служит повышенное потоотделение.

Клиническая картина. Заболевание локализуется главным образом на туловище, преимущественно на груди и спине, реже - на шее, наружной поверхности плеч, волосистой части головы. Поражение кожи начинается с появления мелких пятен различных оттенков коричневого цвета (отсюда название - разноцветный лишай). Пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, образуя более или менее крупные очаги с мелкофестончатыми очертаниями. На их поверхности отмечается едва заметное отрубевидное шелушение, связанное с разрыхлением грибом рогового слоя. Заболевание тянется в течение многих месяцев и лет. У загорелых людей очаги поражения выглядят более светлыми, чем здоровая кожа (псевдолейкодерма). Это объясняется тем, что под влиянием солнца они разрешаются, однако через разрыхленный роговой слой кожа получает недостаточную для загара дозу инсоляции. Необходимо

помнить, что белые пятна на шее и верхних частях груди и спины могут оказаться проявлением сифилиса.

Диагностика. Отрубевидное шелушение в сомнительных случаях можно выявить путем поскабливания пятна ногтем: роговые массы снимаются при этом в виде стружки. Другой способ - смазывание пятна и окружающей кожи спиртовым раствором йода или анилиновой краски: в результате интенсивного впитывания раствора разрыхленным роговым слоем пораженная кожа окрашивается значительно ярче, чем здоровая (проба Бальцера). В диагностике отрубевидного лишая волосистой части головы имеет важное значение люминесцентный метод: под лучами Вуда (ультрафиолетовые лучи кварцевой лампы, пропущенные через стекло, импрегнированное солями никеля) в затемненном помещении пятна приобретают красновато-желтое или бурое свечение.

Дифференциальная диагностика проводится с витилиго, эритразмой, себорейным дерматитом, сифилитической лейкодермой.

8.3. МИКОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПЛЕСНЕВЫМИ ГРИБАМИ

Плесневые грибы вызывают черную пьедру, характеризующуюся появлением на поверхности волоса мелких очень плотных узелков, и черный лишай, проявляющийся на ладонях и подошвах шелушащимися пятнами темно-коричневого или черного цвета. Возможно развитие онихомикоза и отомикоза.

8.4. ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

История лечения грибковых заболеваний кожи длительное время была связана в основном с наружными средствами. Общая терапия проводилась препаратами неспецифического действия малой эффективности.

Согласно современной классификации противогрибковых средств, выделяют полиены, азолы, аллиламины, морфолины и отдельную группу средств, в которую входят вещества различного химического строения.

1. Полиены используются в общей и наружной терапии (ам-фотерицин В, нистатин, натамицин - "пимафуцин").

2. Азолы обшего действия - триазолы (итраконазол - "орунгал", флюконазол - "дифлюкан", "микосист"), для наружного лечения применяют имидазолы (бифоназол - "мико-

спор", клотримазол - "канестен", изоконазол - "травоген", сертаконазол - "залаин", кетоконазол - "низорал", микона-зол - "микозолон", оксиконазол - "мифунгар" и др.).

3. Аллиламины назначают для общего лечения (тербина-фин - "ламизил", "тербизил", "фунготербин") и местного (тербинафин - "ламизил" (дермгель, крем и спрей), "тербизил", "фунготербин" и нафтифин - "экзодерил").

4. Морфолины (аморолфин - "лоцерил") применяют местно.

5. Из группы препаратов с различной химической структурой для наружного лечения рекомендуют препараты специфического действия (циклопирокс - "батрафен") и неспецифического (краска Кастеллани, пропилен гликоль и др.).

Лечение микозов гладкой кожи проводится наружными средствами, при вовлечении в процесс пушковых волос, а также при поражении длинных волос назначают препараты общего действия.

Для лечения онихомикозов применяются в основном 3 метода: местная противогрибковая терапия, удаление пораженных ногтевых пластинок и пероральная терапия.

Местная терапия онихомикозов без назначения таблетиро-ванных препаратов эффективна при применении современных лаков лишь при незначительном по площади поражении ногтевой пластинки (до 1 / 3).

Удаление пораженных ногтевых пластинок, как хирургическое, так и химическое, приводит к выздоровлению только в сочетании с пероральной терапией; при этом нередко необходима госпитализация больного для проведения операции, что в настоящее время нецелесообразно по экономическим соображениям.

Пероральная терапия антимикотиками наиболее эффективна, хотя и имеет определенные показания и противопоказания. Показаниями являются:

1) поражение более одной трети ногтевой пластинки;

2) вовлечение в процесс более 2-3 ногтевых пластинок;

3) отсутствие эффекта от местной терапии;

4) сочетание онихомикоза с поражением волос. Противопоказания:

1) беременность;

2) заболевания печени, в том числе и в анамнезе (в случае появления в процессе терапии лабораторных признаков поражения печени необходимо прекратить лечение).

Местная терапия

Современные фунгицидные лаки имеют следующие показания: поражение краевой зоны или одной трети ногтя, а также наличие интеркуррентных заболеваний почек, печени и сердечно-сосудистой системы, не позволяющих использование пер-оральной общей терапии.

Одним из наиболее эффективных местных методов лечения является применение противогрибковых лаков.

"Батрафен" (активное вещество - циклопирокс). Препарат быстро проникает в ногтевую пластинку, уничтожая грибы. Защитная пленка, которая образуется на ногте, препятствует дальнейшему распространению инфекции и предохраняет ноготь от проникновения ее в уже имеющийся очаг. Перед обработкой ногтевой пластинки лаком обязательно нужно удалить пораженный участок ногтя механическим путем или при помощи кератолитического пластыря. Схема лечения следующая: 1-й месяц - лак наносится на ногти через день, 2-й месяц - 2 раза в неделю, 3-й месяц - 1 раз в неделю. Лечение "батрафеном" необходимо продолжать до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. Комбинированная терапия (пероральная + лак для ногтей) или последовательная (сначала пероральная, потом "батрафен") повышают эффективность лечения на 10-15 % и снижают риск возникновения рецидивов.

"Лоцерил" (активное вещество - аморолфина гидрохлорид). Препарат оказывает фунгистатическое действие, обладая широким спектром действия. Лак для ногтей "лоцерил" наносят на пораженные ногтевые пластинки 1-2 раза в неделю. Лечение следует продолжать до регенерации ногтя и полного излечения пораженного участка. Средняя длительность лечения составляет б месяцев для ногтей на руках и 9-12 месяцев для ногтей на ногах.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препаратов на поверхность ногтя они не всегда достигают возбудителя, локализующегося в ногтевом ложе, и тем более в матриксе.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление ногтевых пластинок проводят в сочетании с последующим назначением общей пероральной фун-гицидной терапии и местных фунгицидных средств.

Недостатками хирургического метода лечения являются дискомфорт пациента, вынужденного переносить операцию, и госпитализация в стационар.

Пероральная терапия

Пероральная терапия - самый эффективный и надежный способ лечения онихомикозов.

Главным критерием, определяющим выбор системного ан-тимикотика, является спектр его действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. Поэтому этиология онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть хорошо известна врачу. Если этиология неизвестна или выделено несколько возбудителей, назначают препарат широкого спектра, действующий как на дерматофиты, так и на грибы рода Candida, а также на плесневые недерматофитные грибы (табл. 1).

Таблица 1

Терапевтический спектр действия средств системной терапии онихомикозов

Вторым критерием считается клиническая форма онихоми-коза, степень и локализация поражения.

Применяют в основном следующие основные схемы назначения препаратов.

1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевых пластинок. Стандартная схема для лечения они-хомикоза стоп "ламизилом" 12 недель.

2. Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов. Продолжительность лечения может быть 2-4 месяца при использовании "орунгала".

"Ламизил". Препарат выпускают в таблетках, содержащих 125 или 250 мг тербинафина, высокоактивного в отношении дерматофитов, существенно менее активного в отношении плесневых грибов.

"Ламизил" в целом переносится хорошо. Побочные действия обычно слабо или умеренно выражены и носят преходящий

характер. Наиболее часто отмечаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (чувство переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, слабо выраженные боли в животе, диарея), иногда - кожные реакции. Пациентам с сопутствующими стабильными нарушениями функции печени следует назначать половину обычной рекомендуемой дозы препарата. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к тербинафину.

"Орунгал" выпускают в виде капсул, содержащих 100 мг ит-раконазола (производное триазолов), активного в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Назначают препарат перорально в виде пульс-терапии по 2 капсулы в день (утром и вечером) в течение 7 дней, через 3 недели курс лечения повторяется. При приеме "Орунгала" с пищей всасываемость его улучшается. При онихомикозе кистей достаточно двух курсов лечения, при онихомикозе стоп - 3. Эффективность терапии оценивается через 9-12 месяцев.

Основным противопоказанием к назначению препарата является беременность. Наиболее распространенные побочные эффекты: тошнота, дискомфорт в эпигастрии и боли в животе, запоры. В случае появления тошноты, рвоты необходимо провести исследования функции печени. У незначительной части больных может наблюдаться преходящее повышение печеночных трансаминаз.

В заключение следует отметить, что лечение онихомикозов представляет собой относительно сложную и длительную процедуру. В основе успеха лежит индивидуальный подход к больному, при котором необходимо учитывать такие факторы, как количество пораженных ногтей, степень вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок, возраст больного, его отношение к заболеванию и материальные возможности, а также сопутствующие заболевания.

8.5. ПРОФИЛАКТИКА МИКОЗОВ

Профилактика грибковых заболеваний включает воздействие на источник инфекции, восприимчивый макроорганизм и устранение путей передачи. С этой целью проводятся следующие мероприятия:

1) активное выявление больных (при необходимости их изоляция) и своевременное полноценное их лечение;

2) регистрация и учет некоторых микозов путем заполнения извещения по форме? 089/у (2 экз.), один экземпляр в 3-дневный срок высылается в районный (городской, областной) КВД, второй в санэпидстанцию по месту жительства больного;

3) тщательный эпидемиологический анализ каждого случая грибкового заболевания с учетом клинической формы микоза, анамнеза заболевания, рода возбудителя и соответственно путей и способов распространения с целью их ликвидации;

4) дезинфекция (при необходимости);

5) устранение факторов, предрасполагающих к развитию заболевания у человека: борьба с повышенной потливостью стоп, микротравматизмом, закаливание организма и т. п.;

6) санитарно-просветительная работа.