Печень . Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой.
Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.
Жёлчный пузырь . Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.
Методы обследования
Печень . Нижний край печени следует пальпировать правее прямой мышцы живота. Иначе можно ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.При глубоком вдохе край печени смещается на 1-3 см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, округлым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особенно выражена подвижность края печени у спортсменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» печенью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачественных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной недостаточности, выраженной жировой инфильтрации печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной недостаточности, разрешении холестатической желтухи, коррекции тяжёлого диабета или при исчезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда- Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.Пульсацию печени, обычно связанную с недостаточностью трёхстворчатого клапана, можно пропальпировать, располагая одну руку позади нижних рёбер справа, а другую - на передней брюшной стенке.
Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела.
Метод 1 - жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IX ребра.
Метод 2 - линия, проведённая от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проекции жёлчного пузыря.Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу определяют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить размеры печени и является единственным клиническим методом выявления малых размеров печени.
Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой печёночной тупости при перкуссии по среднеключичной линии. Обычно он равен 12-15 см. Результаты перкуторного определения размеров печени столь же точны, как и результаты УЗИ. При пальпации и аускультации можно обнаружить шум трения, обычно обусловленный недавней биопсией, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетельствует о первичном раке печени или остром алкогольном гепатите.
Жёлчный пузырь удается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде грушевидного образования, обычно длиной около 7 см.У худых людей иногда можно видеть его выбухание через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук непосредственно передаётся на париетальную брюшину, поскольку толстая кишка редко прикрывает жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлчного пузыря переходит в печёночную тупость.Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается положительным симптомом Мэрфи: невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами исследующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет больному вдохнуть. Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки. Последняя более подвижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы регенерации или злокачественных опухолей более плотные при пальпации.Методы визуализации. Определить размеры печени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа располагается сзади на уровне XI ребра и спереди на уровне VI ребра.Кроме того, размеры, поверхность и консистенцию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.
Перкуссия печени (рис. 429)
Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-
Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.
Ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.
При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.
Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.
Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-
чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное
притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.
Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.
Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.
Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.
Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая илитишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).
При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;
По правой парастернальной;
По передней подмышечной справа;
По средней подмышечной;
По передней срединной;
По левой парастернальной.
Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.
У здорового нормостеника нижний край печени располагается:
по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;
По правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
По передней подмышечной линии справа - на IX ребре;
по средней подмышечной линии справа - на X ребре;
по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,
по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-
VIII ребро).
У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.
Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:
первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;
второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,
Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.
А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от межреберья справа;
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;
-
- нижняя граница печени находится у края реберной дуги. Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).
Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
Начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
Нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.
Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А 1 -Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.
Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.
ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;
третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.
Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:
Первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости; 10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;
Второй - 9 см;
Третий - 8 см.
У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.
Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.
Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.
Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:
Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.
Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.
Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.
Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.
Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.
Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:
Пневмоперитонеум;
Пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;
Крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);
Выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.
Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.
Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)
Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.
Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.
Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) тихой перкуссией проводят определение верхней границы печени по правой среднеключичной линии. Для этого палец-плессиметр кладут на II межреберье перпендикулярно указанной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр перемещают по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку (1-я точка ).
По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее из первой точки (2-я точка ).
Нижнюю границу печени начинают определять по правой среднеключичной линии. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, и перемещают палец-плессиметр вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка ).
Нижнюю границу по средней линии определяют идентично, начиная от уровня пупка, до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка ).
Затем определяют нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка ).
Границы печени у здорового человека :
верхняя - уровень VI ребра по правой срединно-ключичной линии;
нижние: по правой срединно-ключичной линии, край реберной дуги, по серединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на уровне VII-VIII ребра.
Определение размеров печени по Курлову:
измеряют расстояние между 1 и 3 точками (1 размер ), 2 и 4 точками (2 размер ), 2 и 5 точками (3 размер ) - размеры печени по Курлову, которые у здоровых лиц составляющие соответственно 9 см, 8 см и 7 см.
При смещении верхней границы печени вверх можнодумать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).
При смещении верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.
Повышение нижней границы печени характерно длявысокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.
Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.
X. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Пальпация печени
Больной лежит на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой надо обхватить край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний - сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец - под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливают реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придают исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II - V пальцев оказались на одной линии). Руку кладут плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Больному предлагают сделать вдох. Во время вдоха кожу отводят вниз (к пупку), образуя складку, просят больного сделать выдох. Одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV-V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед. После погружения просят больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним.
Необходимо зафиксировать положение края печени по отношению к реберной дуге, определить форму края печени (острый, закругленный), его контур (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определяют свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).
Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.
– это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.
Что такое перкуссия и с какой целью она выполняется?
Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.
Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:
- непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
- опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.
Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.
Методика перкуссии печени
Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:
- срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
- окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
- передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.
Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.
Определение размеров печени по Курлову
Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.
На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера
Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:
- первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
- вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
- третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
- четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
- пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.
Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.
Норма у взрослых
После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:
- первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
- второй – между 2 и 3 точками;
- третий – между 3 и 4 точками.
Таблица размеров печени для взрослых в норме:
Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.
Норма у детей
Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.
Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).
Расположение печени зависит не только от ее состояния, но и от локализации соседних органов
Методика пальпации печени
Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.
Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:
- нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
- граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
- на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
- ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.
Во время обследования пациенту следует сделать вдох, при этом расслабив мышцы брюшного пресса. Если печеночные границы можно ощупать и на выдохе, а пальпация сопровождается болезненными ощущениями, это говорит о необходимости дополнительных анализов.
Причины отклонения показателей от нормы
Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.
По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.
Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.
Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.
Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.
Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.
Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра
При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.
В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).
Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.
Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.
Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.
В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.
При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.
Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.
Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.
Смещение верхней границы вверх чаще связано с:
Внепеченочной патологией - высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм), параличом диафрагмы, пневмосклерозом правого легкого.
Печеночной патологией - только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.
Смещение верхней границы вниз встречается при внепеченочной патологии - низкое стояние диафрагмы (опущение органов брюшной полости), эмфизема легких.
Смещение нижней границе вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров (терминальная стадия цирроза печени).
Смещение нижней границы вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).